急性心肌梗死 Quintessence11

一、定义 二、病因 三、病理生理特征 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、康复和二级预防 九、预后问题

急性心肌梗死 Acute myocarction infarction ，AMI 一、定义 急性心肌梗死是指持久而严重的心肌缺血所致部分心肌急性坏死。临床上常表现为严重而持久的胸骨后疼痛，急性循环功能障碍（休克、心力衰竭）、心律失常及相应的心肌酶学改变和心电图呈进行性衍变。

二、病因 冠状动脉粥样硬化（95%） 风湿性心脏病 主动脉夹层 主动脉炎 梅毒性心脏病

三、病理生理特征 冠脉粥样硬化 稳定性斑块 斑块破溃 斑块重度撕裂 血管内壁斑块 白色血栓形成 红色血栓形成 稳定性斑块 斑块破溃 斑块重度撕裂 血管内壁斑块 白色血栓形成 红色血栓形成 血管固定狭窄 冠脉血管不完全闭塞 冠脉血管完全闭塞 稳定型心绞痛 不稳型心绞痛和非Q波心梗 急性心梗

四、临床表现 临床表现有无与梗死的面积、大小、部位及治疗时间早晚有关系。 症状：疼痛，但有15—20%的老年人无疼痛症状。 体征：心律失常、心力衰竭、心脏杂音 。 实验室检查： 心肌酶学—时间性变化； 肌钙蛋白检查。

心电图检查： 特征： ①、缺血型T波改变 ②、损伤型S—T段移位 ③、坏死型Q波形成

定位： 梗死部位 心电图特征导联 梗死相应动脉 前间壁 V1、V2、V3 左前降支的室间隔支 梗死部位 心电图特征导联 梗死相应动脉 前间壁 V1、V2、V3 左前降支的室间隔支 广泛前壁 V1—V6 左主干或左前降支和左回旋支 高侧壁 V6、I、avl 左回旋支 后壁 V7、V8、V9 左回旋支或右冠脉 下壁 Ⅱ、Ⅲ、avF 左回旋支和右冠脉支 右室 V3R、V4R、V5R 右冠脉支及左回旋支

心脏彩色B超检查： 有无节段性运动障碍，有无肌断裂和穿孔，心脏原发病诊断，更重要的是心脏射血分数和心功能检查。

五、诊断及鉴别诊断 诊断依据： ⑴、临床表现 ⑵、心电图衍变 ⑶、心肌酶学 三项中任意两项即可确诊。 对于临床症状不典型，特别是老年人，我们要动态观察心电图和心肌酶学的改变，这一点很重要。

鉴别诊断： 主要是胸痛的鉴别，与： ①不稳定型心绞痛 ②主动脉夹层 ③急性心包炎 ④急性肺心病

六、并发症 ⑴、心力衰竭 ⑵、心律失常 ⑶、心源性休克 ⑷、机械性损伤并发症： 心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌裂断、室壁瘤形成。 ⑸其它并发症：梗死扩展、再扩展、梗死后综合征。

七、治疗 目标：缩小梗死心肌面积，防治并发症，降低近期和远期死亡率。 必要的院前急救，迅速有效的ICU监护，及时的溶栓治疗使梗死相关动脉血供得到恢复，受累心肌得到再灌注，这是治疗的关键。具体如下： （1）、氧疗； （2）、镇静止痛； （3）静脉输液通道建立； （4）、卧床休息和饮食调理；

（5）、限制心肌梗死发展的药物： ①、硝酸酯类； ②、β受体阻滞剂：负性肌力、负性频率、负性传导，血管平滑肌的负性作用。 ③、钙拮抗剂； ④、ACEI类。

（6）、心肌再灌注治疗 ①、溶栓治疗 ②、PTCA术 ③、冠脉搭桥手术 溶栓治疗适应症： ①、持续胸痛半个小时，含硝酸甘油不能缓解。 ②、心电图：ST段抬高≥0、1mv（两个肢导联）或≥0、2mv（两个胸导联）。 ③、发病时间在0—12小时内。 ④、年龄＜70岁。 ⑤、血压低于180／110mmHg。 ⑥、告知病人家属征得同意。

禁忌症： ①、近2周有活动性出血、手术史； ②、重度高血压；或可疑主动脉夹层； ③、有脑卒中或半年内有脑梗死病史； ④、妊娠； ⑤、糖尿病合并视网膜病变； ⑥、严重肝、肾功能不全； ⑦、血液系统疾病或恶性肿瘤。

具体药物： ①、尿激酶：150万U—200万U静滴； ②、组织纤溶酶原激化剂t—PA：10mg／支。溶栓后冠脉再造的指征： 1、  直接指征：冠脉造影TIMI分级0—3级 2、  间接指征： ①、血清酶峰提前，大部分在14小时内； ②、心电图抬高的ST段下降50%； ③、2小时胸痛缓解； ④、出现再灌注心律失常。

溶栓病人监测内容： ①、血常规 APTT 1、5—2、0倍 ②、出血、再灌注心律失常 溶栓后12小时要应用抗凝剂，主要是低分子肝素的应用。

七、并发症的治疗

八、急性心肌梗死的康复和二级预防 康复活动必须按病情危险分组实施。 低危组： （1）、住院时无其它并发症 （2）、射血分数＞50% （3）、无严重室性心律失常； 中危组： （1）、心电图ST段抬高或下降≥2mm； (2)、射血分数EF在35%—49%； （3）、心绞痛发作频繁或性质改变。 高危组： （1）、心梗面积大（两壁以上）； （2）休息时EF＜35%； （3）、有严重并发症。

康复医疗程序分四周进行： 时间 活动内容 1—5天 卧床休息 6—8天 床上被动活动，每天2次，刷牙、擦脸 时间 活动内容 1—5天 卧床休息 6—8天 床上被动活动，每天2次，刷牙、擦脸 9—12天 抬高床头，半坐，每天两次，每次3—5分钟 13—15天 床旁坐位，每次10分钟 15—30天 室内活动 以上仅对低、中危组而言，对高危组应延迟5—10天。

急性心肌梗死的二级预防 （1）、对患者进行卫生宣传； （2）、控制动脉硬化症高危因素，合理饮食，控制高血压、糖尿病、高脂血症； （3）、药物预防： ①、β受体阻滞剂：持续用药三个月以下，降低死亡率20%，猝死率30%心血管事件30%； ②、钙拮抗剂；（评价不定） ③、 阿司匹林预防再梗死和脑血管意外； ④、 心血管介入和冠脉搭桥手术。

九、急性心肌梗死预后 预后与梗死面积大小、心功能状态、治疗及时与否。一般急性期住院死亡率30%，住ICU室后降为15%，溶栓和PTCA术后降为10%，直接死亡原因：三大并发症。 射血分数低于35%提示预后不良。