临床医学五年制 实验诊断学 艾 清 副教授 硕士生导师

第三章 血栓与止血检测

第一节 血管壁检测 加 强 止 血 抑 制 凝 血 血 管 收 缩 内源凝血系统 外源凝血系统 血管扩张 血小板血栓 EC PLT 第一节 血管壁检测 EC 血小板血栓 vWF PLT 加 强 止 血 TXA2、5-HT 血 管 收 缩 ET-1、AGT EC 内源凝血系统 FⅫa TF PLT 外源凝血系统 止血血栓 T-TM、AT、TFPI EC 抑 制 凝 血 PLT PLT PLT AA、PGI2、EDRF 血管扩张

一、筛检试验 （一）出血时间（bleeding time,BT）： 定义：血液自然流出到自然停止所需要的时 间。 临床意义： 血小板功能异常； 凝血因子缺乏； 血管壁异常； 药物影响。

（二）束臂试验（touniguer test）, 毛细血管脆性试验 （capillary fragility test,CFT） 毛细血管抵抗力试验 （capilliary resistance test,CRT） 临床意义： 血管壁结构和功能缺陷； 血小板数量和功能异常； 血管性血友病； 其他… …

二、诊断试验： 血管性血友病因子（von Willebrand factor,VWF）抗原测定 临床意义： VWF:Ag是血管内皮细胞的促凝指标之一 减低：见于VWD，是诊断和分型的指标； 增高：见于血栓性疾病

第二节 血小板检测 2、聚集 1、粘附 3、促凝 4、释放 5、收缩 PLT EC GPⅡb/Ⅲa GPⅡb/Ⅲa vWF GPⅠb PLT 第二节 血小板检测 PLT EC 2、聚集 1、粘附 GPⅡb/Ⅲa PLT GPⅡb/Ⅲa vWF GPⅠb Fb DG α颗粒 收缩 蛋白 PF3 5－HT、AP 肌球 肌动 PF4、β –TG、 vWF、P-S… 3、促凝 4、释放 5、收缩

一、筛检试验 血小板计数 二、诊断试验 （一）血小板相关免疫球蛋白测定 （platelet associated immunoglobulin,PAIg） 有G、A、M三型 PAIg增高：ITP、同种免疫性血小板减少性 紫癜、药物性血小板减少性紫 癜、SLE、CLL、MM、慢活肝等。

（二）血小板黏附试验（platelet adhesion test,PAdT）：是检测血小板体外黏附的方法，但不能反映体内血小板的黏附功能。 临床意义：增高见于血栓性疾病 减低见于VWD、药物、MDS、 低纤维蛋白原血症…

（三）血小板聚集试验 （platelet aggregation test,PAgT）：是反映血小板聚集的有用指标 临床意义：增高见于血栓前状态和血栓性 疾病； 减低见于血小板无力症、贮存 池病、尿毒症等。

第三节 凝血因子检测 Ⅻa Ⅺ Ⅺa Ⅶa TF-Ca2+ Ⅸ Ⅸa Ⅷa TFPI- Ⅹa PF3 PCI Ⅹ Ⅹa Va Ⅱ Ⅱa 第三节 凝血因子检测 Ⅻa Ⅺ Ⅺa Ⅶa TF-Ca2+ Ⅸ Ⅸa Ⅷa TFPI- Ⅹa PF3 PCI Ⅹ Ⅹa Va Ⅱ Ⅱa APC PS FM Ⅰa Ⅰ TMⅡa FPA、FPB ⅫⅠ a PC FIB

参考范围：31~43s，延长>正常对照10s为异常 临床意义：用于二期止血的筛查 是内源性凝血系统较灵敏和常用的筛选实验。 一、筛检试验 （一）活化部分凝血活酶时间测定 （activated partial thromboplastin time,APTT） 参考范围：31~43s，延长>正常对照10s为异常 临床意义：用于二期止血的筛查 是内源性凝血系统较灵敏和常用的筛选实验。 APTT延长： ①原发、继发的凝血因子缺乏； ②抗凝物质增多； ③药物因素。 APTT缩短：血栓前状态、血栓性疾病。

（二）凝血时间测定（cloting time,CT） 临床意义： CT延长见于： 凝血因子严重缺乏 应用抗凝药物 纤溶亢进 DIC

（三）血浆凝血酶原时间 （prothrombin time,PT） 参考范围： ①PT： 11~13s，延长>正常对照3s为异常 ②PTR（凝血酶原时间比值）： 1.0±0.05 ③INR（国际标准化比值）：1.0±0.1

临床意义： 是外源性凝血系统较灵敏和常用的筛选试验。 ①PT延长：先天性、获得性凝血因子缺乏；纤溶亢进；DIC；抗凝物增多；服用抗凝药物。 ③PTR、INR是口服抗凝剂的首选监测指标，以2.0~2.5为宜。

二、诊断试验 （一）血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ促凝活性测定 方法：在受检血浆中分别加入缺乏FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ的基质血 浆、白陶土磷脂悬液和Ca2+溶液，分别记录开始出现纤维 蛋白丝所需的时间。 临床意义： 1、增高：见于血栓前状态和血栓性疾病。

2、减低： ① FⅧ减低：见于血友病A、血管性血友病、 血中有FⅧ抗体 、DIC等。 ② FⅨ减低：见于血友病B、肝病、VK缺乏、DIC、口服抗凝药等。 ③ FⅪ减低：见于FⅨ缺乏症、肝病、DIC等。 ④ FⅫ减低：见于FⅫ缺乏症、肝病、DIC和某些血栓性疾病等。 （二）血浆因子FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ促凝活性测定 方法和临床意义基本同上

（三）血浆纤维蛋白原（fibrinogen,Fg） 参考范围：Clauss法：2~4g/L 临床意义： 升高：见于糖尿病、急性心梗、急性传染病、急性肾小球肾炎、肾病综合征、休克、妊高征、恶性肿瘤、血栓前状态、大手术后等。 减低：DIC、原发纤溶、重症肝病、药 物等。

第四节 抗凝系统检测 一、血浆凝血酶时间（thrombin time,TT） 方法：受检血浆中加入标准凝血酶后到出现纤维蛋 白丝的时间。 第四节 抗凝系统检测 一、血浆凝血酶时间（thrombin time,TT） 方法：受检血浆中加入标准凝血酶后到出现纤维蛋 白丝的时间。 参考范围： 16~18s，延长>正常对照3s为异常。 临床意义： 延长见于：凝血因子（Ⅰ）缺乏； 纤溶亢进（FDPs增多）； 抗凝物增多（药物、SLE、肝病 等）。

二、血浆蛋白C抗原（protein C antigen,PC：Ag）和血浆蛋白S抗原（protein S antigen,PS：Ag）测定 方法：火箭电泳、ELISA 临床意义： 减低见于① 先天性PC（S）缺乏症； ② 获得性PC（S）缺乏症：DIC、肝 病、术后、口服抗凝剂、急性 呼吸窘迫综合征。

第五节 纤溶活性测定 t-PA u-PA Ⅻa K Ⅱa Fg X、Y、D、E、β1-42…… PLG FDP 第五节 纤溶活性测定 t-PA u-PA Ⅻa K Ⅱa Fg X、Y、D、E、β1-42…… PLG FDP X’、Y’、D、E’、β15-42…… PL sFMC UK SK SaK rt-PA X’、Y’、D、E’、D-D…… FIB

血浆D-D二聚体测定 方法：乳胶凝集法：阴性 ELISA法：<200μg/L 临床意义： 继发性纤溶：+ 原发性纤溶：- D-D二聚体检测是溶栓治疗的监测指标之一；对DVT和肺栓塞的排除有重要价值。

第六节 血液流变学检测 一、全血黏度测定（blood viscosty） 原理：旋锥法 临床意义： 增高：血栓性疾病、真红、糖尿病、高 第六节 血液流变学检测 一、全血黏度测定（blood viscosty） 原理：旋锥法 临床意义： 增高：血栓性疾病、真红、糖尿病、高 脂血症、肺心症、烧伤… 减低：贫血、重度纤维蛋白原减低和其他 凝血因子缺乏 二、血浆黏度测定（plasma viscosty） 原理：毛细管法 临床意义：增高见于血浆球蛋白或血脂增高的疾病。

第七节 检测项目的选者和应用 一、筛检试验的选择与应用 （一）一期止血缺陷筛选试验的应用 一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血病。 筛选试验为：出血时间（BT） 血小板计数（PLT）

BT BT 、PLT ：由血小板数量增多所致的 BT、PLT均N ： 正常人 血管性紫癜 BT 、PLT ：由血小板数量减少引起的 血小板减少性紫癜。 BT BT 、PLT ：由血小板数量增多所致的 PLT 血小板增多症。 BT 、PLTN ：血小板功能异常或凝血因 子严重缺乏所致出血病。 如：血小板无力症、 vWD、贮藏池病、 低（无）纤维蛋白原血症。

（二）二期止血缺陷筛选试验的应用 二期止血缺陷是指凝血因子缺陷或病理性抗凝物质存在所致的出血病。 选用PT、APTT做为筛选试验。 1、APTT、PT均N：见于正常人或ⅫⅠ缺陷。 2、APTT、PT N：多由内源性凝血途径缺陷所致及肝素治疗病人。

3、APTT N、PT：多由外源性凝血途径缺陷所致及口 服抗凝药物者。 4、APTT、PT：共同途径凝血因子缺陷或抗凝物质增多。

（三）纤溶活性亢进性出血病筛选试验的应用 是指Fb（g）或某些凝血因子被纤溶酶降解所引起的出血。 选用FDPs和D-D作为筛选试验。 1、 FDPs（-）、D-D（-）：出血与纤溶无关； 2、 FDPs（+）、D-D（-）：理论上见于原发性纤溶， FDPs假阳性。 3、 FDPs（-）、D-D（+）：理论上见于继发性纤溶， FDPs假阴 性。 4、 FDPs（+）、D-D（+）：见于继发性纤溶，DIC、 溶栓治疗后。临床多见

二、出血病中的临床应用 1、血小板（PLT）计数减少、血小板功能 试验减低； 2、凝血因子及抗凝物质合成减少、消耗增 多； 3、循环抗凝物（FDPs）增多。

三、DIC项目的选择与应用 弥散性血管内凝血（disseminated intravascular oagulation,DIC） 实验室积分诊断： 1、显性DIC： （1）危险性评估：原发病 （2）计分标准： PLT（×109/L）： sFMC/FDP： 有：2分 无：0分 >100: 0分 <100: 1分 <50: 2分 未增高： 0分 中度增高：2分 重度增高：3分

PT： Fg： （3）累计积分判断： <5分、≥2分：非显性DIC 延长 <3s：0分 延长3~6s：1分 ≥1.0g/L：0分 <1.0g/L：1分 ≥5分：显性DIC <5分、≥2分：非显性DIC

2、非显性DIC： （1）危险性评估：原发病 （2）计分标准： 监测PLT 监测sFMC/FDP PLT（×109/L）： 有：2分 无：0分 上升 ：-1分 稳定 ：0分 进行性下降：+1分 ≥ 100: 0分 监测PLT <100: 1分 降低 ：-1分 稳定 ：0分 进行性上升：+1分 未增高： 0分 监测sFMC/FDP 增高： 1分

PT： （3）累计积分判断：判断病情进展 缩短 ：-1分 延长 <3s：0分 稳定 ：0分 监测PT 进行性延长：+1分 缩短 ：-1分 稳定 ：0分 进行性延长：+1分 延长 <3s：0分 监测PT 延长>3s：1分 AT、PC：正常：-1分；降低：1分 TAT：正常：-1分；升高：1分 PAP、F1+2：正常：-1分；异常：1分

四、抗血栓和溶血栓治疗 检测项目的选择与应用 1、肝素治疗监测（uFH、LMWH）： APTT维持在正常对照1.5~2.5倍； PLT<50×109/L需停药； AT-A活性在80~120%之间，<30%肝素失效。 2、口服抗凝药监测： INR维持在2.0~3.0。 3、溶栓治疗监测： Fg：1.2~1.5g/L；TT：正常对照1.5~2.5倍 FDPs：300~400mg/L

4、抗血小板治疗的监测： BT：维持在治疗前1~2倍； PLT：（50-60）×109/L PAgT：40~50% 5、降纤药治疗监测： Fg: 1.0~1.5g/L； PLT:（50-60）×109/L