弥散性血管内凝血 Disseminated or Diffuse Intravascular Coagulation . D I C 安徽省级精品课程-------汪思应主持 弥散性血管内凝血 Disseminated or Diffuse Intravascular Coagulation . D I C

一、概 念 DIC是一种以凝血功能失常为主要特征的病理过程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶活性增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。（从高凝状态转变到低凝状态）

二、原因与发病机制 妇产科疾病 感染性疾病 肿瘤性疾病 创伤及手术

发 病 机 制 组织因子释放，启动凝血系统 血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调 控失调 血细胞大量破坏，血小板被激活 促凝物质进入血液

（一）组织因子释放，启动凝血系统 组织因子（TF） 263Aa 跨膜糖蛋白 组织细胞破坏，大量组织因子入血 组织因子与凝血因子Ⅶ结合，启动外源性凝血系统 Ⅶ a-TF复合物激活Ⅹ、Ⅸ因子，产生的凝血酶反馈激活Ⅸ、 Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等，扩大凝血反应

外凝系统 内凝系统 TF Ⅶa Ca2+ Ⅸa Ⅷa PL+Ca2+ Ⅹa Ⅴa Ⅸ 选择通路 Ⅹ 传统通路 Ⅶ Ⅻa Ⅹa等 Ⅺa Ⅺ 胶原 HK K PK 内凝系统 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 单体 稳定的 ⅩⅢa ⅩⅢ

（二）广泛的血管内皮细胞损伤 缺氧、酸中毒、内毒素 释放组织因子，启动凝血系统 暴露胶原、激活Ⅻ因子，启动凝血反应，血小板激活，同时激活激肽系统、补体系统和纤溶系统 内皮细胞抗凝作用减低：TM/PC和HS/AT-Ⅲ系统功能降低，TFPI减少 内皮细胞tPA产生减少，PAI-Ⅰ产生增多，纤溶活性降低 NO、PGI2、ADP酶等减少，抑制血小板黏附聚集功能降低

内皮细胞抗凝作用 抑制血小板聚集 阻止血液凝固 纤维蛋白溶解 抑制Ⅹa、Ⅶa、TF 灭活Ⅴa、Ⅷa 抑制Ⅹa、Ⅱa 纤溶酶 外伤 肾上腺素 凝血酶 ADP 蛋白S NO PGI2、ADPase TFPI 纤溶酶原激活物 （t－PA、u－PA） 凝血酶 PC APC ATⅢ ＋ TM 肝素

（三）红细胞或白细胞大量破坏 红细胞破坏 释放磷脂 促凝 促血小板释放反应 释放ADP 使血小板聚集 促血小板释放反应PF3 白细胞破坏 释放TF样物质 白细胞激活 内毒素、IL－1、TNFα 使中性粒细胞合成和释放TF

（四）其他促凝物质释放入血 蛇毒、胰蛋白酶→促使凝血酶原→凝血酶 异常颗粒物质可直接激活凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血

组织损伤 白细胞 组织因子 细胞膜磷脂 凝血酶原 凝血酶 内凝系统激活 外凝系统激活 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶原 ⅦaCa2+ 血小板激活 RBC破坏 羊水、转移瘤细胞 细胞膜磷脂 血管内皮损伤 凝血酶原 凝血酶 内凝系统激活 外凝系统激活 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶原 ⅦaCa2+ LPS TNF Ⅻa Ⅻ FDP 聚集 血 栓 胶原 K PK 其他促 凝物质 HK

影响DIC发生发展的因素 单核吞噬细胞系统功能受损 肝功能严重障碍 血液高凝状态 微循环障碍

单核吞噬细胞系统功能受损 单核吞噬细胞系统具有清除循环血液中的凝血酶、纤维蛋白原及其促凝物质，也可清 除纤溶酶、FDP及内毒素等，当这一功能严重障碍或由于大量吞噬了其他物质，如坏死组织、细菌等使其功能受“封闭”，则可促进DIC发生。

肝功能严重障碍 合成抗凝物不足 灭活凝血因子障碍 肝细胞坏死释放TF 病毒、药物损肝并激活凝血因子

血液的高凝状态 血液呈高凝固性是一种非特异性的难以定量的变化过程，一般是指以下情况：①在血小板黏附与聚集功能上“高反应”血小板增加②凝血时间缩短③血浆凝血因子水平升高④高纤维蛋白血症⑤低纤溶活性⑥抗凝血酶Ⅲ水平降低

孕妇为何易发DIC 血液高凝状态 孕3周——妊娠末期 24-25周最为明显 血小板增多 凝血因子增多Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ 孕3周——妊娠末期 24-25周最为明显 血小板增多 凝血因子增多Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ 抗凝物质减少 AT－3、t－PA、u－PA 胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物增多 高脂血症

为什么酸中毒易引起DIC 血液高凝状态 损伤内皮，启动凝血 凝血因子的酶活性升高 肝素抗凝活性减弱 血小板聚集性加强

三、分 期 和 分 型 分型： 急性型 慢性型 亚急性型 失代偿型 代偿型 过度代偿型 分期： 1.高凝期： 2.消耗性低凝期 3.继发性纤溶亢进期

四、对机体主要影响 出血： 最初的表现 器官功能障碍： 休克： DIC和休克可互为因果 贫血: 即微血管病性溶血性贫血

出血的原因 凝血物质被消耗而减少 纤溶系统激活 FDP的形成 血管病变

1. 血中凝血因子水平明显降低 由于DIC发动过程中的消耗严重 内、外源凝血过程消耗大量凝血因子 各种病因使凝血因子灭活增多

2. 血小板减少 血小板是体内参与止血的重要成分。病因对血小板的损伤或者DIC进展过程中黏附、聚集血小板团块形成，均可造成血小板的进行性减少。 3. 继发性或原发性纤溶系统激活

4. 内源性抗凝物质增多: FDP的形成; 5. 微血管通透性增高: 微血管原发或继发损伤.

FDP抗凝作用 X、Y碎片可与纤维蛋白单体聚 合，抑制纤维蛋白多聚体形成 Y、E碎片有抗凝血酶作用 D碎片抑制纤维蛋白单体聚合 抑制血小板的黏附和聚集

“3P”试验（鱼精蛋白副凝试验） 检测X片断的存在 D－二聚体检查 凝血酶 纤溶酶 纤维蛋白原 →纤维蛋白多聚体 → D－二聚体

低血压或休克 血管床容量增加 血容量减少 心泵功能障碍

1.回心血量减少 广泛的微血栓阻塞 严重而广泛的出血 激肽等作用使血浆外渗

2.心功能受损 心肌毛细血管内DIC及肺动脉高压 因心肌毛细血管内DIC，心肌细胞缺血、缺氧、变性、坏死，同时肺动脉高压使心肌负荷过度，影响了心肌收缩力。 3.纤溶、激肽、补体系统激活产生血管活性物质使血管扩张

（Microangiopathic hemolytic anemia） 器官功能障碍(MODS) 微血管病性溶血性贫血 （Microangiopathic hemolytic anemia） 1.临床表现： 进行性贫血、不同程度的发热、黄疸、血红蛋白尿 2.机制：

纤维蛋白性微血栓网 缺氧、酸中毒使红细胞变形能力降低 红细胞游出 获得性球形红细胞增多症 内毒素对红细胞的损害作用

RBC碎片的形成机制

五、弥散性血管内凝血的防治 （一） 防治原发病 （二）建立新的凝血纤溶间的动态平衡 抗凝：低分子肝素（＋AT－Ⅲ） TF抑制剂 PC浓缩剂 抗纤溶：止血芳酸 6－氨基乙酸 （三）改善微循环

安徽省级精品课程-------汪思应主持 本章应该掌握的内容 1. DIC 的概念 2. DIC的发病机制 3. DIC的临床表现及机制 思考题 DIC患者会发生何种临床后果,机 制是什么?