教学要求 掌握： 夏柯氏(Charcot)三联征的定义，胆囊结石及急性胆囊炎、胆管结石及急性胆管炎的临床表现、处理原则，T管引流的护理。 熟悉： 胆道疾病特殊检查及其护理

胆囊的生理功能 浓缩和储存胆汁 排出胆汁 分泌功能

胆道疾病病人的护理 第一节 胆道疾病的特殊检查及护理 第二节 常见胆道疾病病人的护理

第二节 胆道疾病的特殊检查及 护理 ㈠B型超声波检查 为检查胆道疾病的首选方法 护理：检查前应禁食12小时，禁饮4小时

㈡、经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 方法：是一种损伤性检查方法，将胆道造 影剂直接注入肝内扩张的胆管；在PTC 后，再置管于肝胆管内引流减压，称经皮 肝穿刺置管引流（PTCD） 用途：①PTC了解胆管内病变部位、程度及范围； ②PTCD可缓解梗阻性黄胆，改善肝功能， 又能防止PTC漏胆汁引起腹膜炎的危险， 同时便于临床用药 禁忌：碘过敏及有出血倾向者

造影前护理 向病人说明检查的方法和目的 备泛影葡胺和盐酸普鲁卡因 提前3天预防性应用抗生素 做碘过敏及普鲁卡因过敏试验 造影日晨禁食，造影前2小时灌肠一次 备泛影葡胺和盐酸普鲁卡因 ① ② ③ ④ ⑤

造影后护理 ⑴当日卧床休息 ⑵观察生命体征，注意有无内出血或气 胸表现 ⑶术后禁食，若无不良反应第二日可进 流质饮食 ⑷使用止血药和抗生素预防出血和感染 ⑸PTCD后应妥善固定引流导管，保持 引流通畅，观察并记录引流液的性状和量

经内镜逆行胆胰管造影ERCP 方法：通过十二指肠镜，经十二指肠乳头 开口处插管至胆管或胰管内，并经 该导管逆行注入造影剂使胆管及胰 管在X线下显示 用途：适用于胆道结石/肝内外胆管扩张及 梗阻性黄疸的检查

ERCP检查前护理 ⑴造影前，向病人说明ERCP的方法目的 ⑵术前6小时禁食 ⑶术前半小时肌注阿托品0.5mg和安定 10mg ⑷备泛影葡胺

ERCP检查后护理 ㈠卧床休息，若不良反应可进流质饮食 ㈡观察生命征变化 ㈢注意腹部症状体征，以防腹部并发症发生 ㈣适当补液，给抗生素和止血药物等

第二节 常见胆道疾病病人的护理 常见胆道疾病主要包括： 胆石症 胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆管炎

病因：胆汁淤结、胆道内细菌感染和胆汁成分的改变 结石的类型： 一、概述 胆石病：指发生在胆囊和胆管的结石 病因：胆汁淤结、胆道内细菌感染和胆汁成分的改变 结石的类型： 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 临床表现 一般无症状，当结石梗阻或继发感染时出现症状

胆固醇结石

胆色素结石

胆囊结石 成分：胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性 结石 症状：⑴上腹部闷胀不适，消化不良，易被 误诊为“消化不良或胃病”，呈慢性 胆囊炎表现 ⑵结石阻塞胆囊管时可发生剧烈的胆 绞痛，继发感染则形成急性胆囊炎 诊断：B超检查可明确诊断 治疗：手术切除胆囊

胆囊结石手术

胆总管结石 成分：胆色素结石或以胆色素为主的结石 好发部位：胆总管下段 症状：当发生梗阻及合并急性胆管炎时，出 现夏柯氏（Charcot)三联征 夏柯氏（Charcot)三联征：① 腹痛（胆绞 痛）：剑突下或右上腹剧烈刀割样疼痛（结 石移位刺激胆道或嵌顿引起），常伴恶心呕 吐；②寒战、高热（体温可达39~400C）； ③黄疸 诊断：B超或ERCP可明确诊断 治疗：胆总管切开取石并“T”管引流术

肝内胆管结石 成分：胆色素结石 好发部位：左肝外叶及右肝后叶，常与肝 症状：①肝区闷胀疼痛，伴有发热和黄疸 外胆管结石存在 ②结石移动入胆总管形成胆总管结 石，如引起梗阻则出现Charcot三 联征 治疗：高位胆管切开取石及内引流术

非手术治疗 ㈠急性期卧床休息 ㈡禁饮食，胃肠减压 ㈢补液抗生素 ㈣解痉止痛 ㈤中医中药排石 ㈥准备手术 体外震波碎石 适用于较小的结石

T管引流的护理 T管引流的目的： ①引流胆汁； ②引流残余结石； ③支撑胆道

T管引流的护理措施 ㈠妥善固定，避免脱出 ㈡保持有效引流:若引流不畅可用生理盐水冲洗 ㈢观察并记录引流液量、颜色、性状。 ㈣预防感染：改变体位或活动时，引流管 不要高于腹部引流管口水平，以防胆汁 逆流引起感染

㈤定期更换引流管口处敷料和引流袋 ㈥观察体温变化和黄疸消退情况 ㈦拔管 ⑴时间：一般术后2周 ⑵指征：体温正常，黄疸消失 ⑶方法：先行夹管1～2天，若无腹胀腹痛黄疸等症状，行T管造影，如造影显示胆道通畅，再开放引流管1～2日，排出造影剂后即可拨管 拨管后引流管口用凡纱堵塞

(四）、并发症的观察和预防 （1）黄疸 （2）出血 （3）胆漏

二、急性胆囊炎 病因 病理 ⑴急性单纯性胆囊炎、 ⑵化脓性胆囊炎 ⑶急性坏疽性胆囊炎 2、急性胆囊炎：胆囊管梗阻:主要是胆囊结石 致病菌入侵：多为大肠杆菌，致病菌大多通过胆道逆行入侵感染 创伤、化学性刺激 病理 ⑴急性单纯性胆囊炎、 ⑵化脓性胆囊炎 ⑶急性坏疽性胆囊炎 ⑷胆囊穿孔

症状： 体征：①少数部分病人可伴有轻度黄疸 二、急性胆囊炎 临床表现 诱因：饱食、进食油腻 典型症状：右上腹持续性疼痛阵发性加 重，并向右肩、背部放射 伴随症状：恶心、呕吐、发热 体征：①少数部分病人可伴有轻度黄疸 ②右上腹可触及肿大的胆囊 ③墨菲征阳性 ④腹膜刺激征

辅助检查 B超检查：显示肿大的胆囊，可见结石 白细胞和中性粒细胞计数升高 处理 手术治疗 非手术治疗

三、慢性胆囊炎 诊断要点 有典型胆绞痛病史 消化不良症状，右上腹和肩背部隐痛 右上腹轻压痛 B超 处理原则 一般采用胆囊切除术

五、急性梗阻性化脓性胆管炎 定义：胆道梗阻+胆道系统的急性化脓性细菌感染。 病因：胆道结石；蛔虫、胆管狭窄；胆管、壶腹部肿瘤 又称急性重症型胆管炎 是肝内外结石最凶险的并发症 病因：胆道结石；蛔虫、胆管狭窄；胆管、壶腹部肿瘤

临床表现：起病急骤，病情发展迅速 Reynolds五联症 Charcot三联症 休克 中枢神经受抑制：意识障碍

体征： 处理原则：抗休克和急症胆管切开减压引流 呼吸浅快、血压下降、脉搏120～140 次/分 体温常在400C以上 剑突下或右上腹压痛和肌紧张，肝脏肿 大，有时可触及肿大的胆囊 处理原则：抗休克和急症胆管切开减压引流

护理措施 术前护理 心理护理 缓解腹痛：阿托品和杜冷丁 饮食护理：低脂高糖高维生素易消化食物为主 并发症的预防：高热予物理降温，病重予禁饮食胃肠减压补液应用抗生素抗休克

病情观察： ①神志 ②生命体征 ③尿量 ④24小时出入量 ⑤腹部症状和体征

术后护理 1、病情观察： 生命体征、意识、尿量、 24小时出入量 观察引流液：注意有无出血和胆汁渗出 黄疸程度、消退情况

术后护理 3、并发症的观察和预防 给氧输液使用抗生素保肝治疗 4、禁饮食胃肠减压 禁食 肛门排气 流质 无不适 半流质 普食

1、胆道疾病的患者，进行辅助检查，下列哪项应首选（ ） A.静脉胆道造影 B.B超 C.口服胆囊造影 D.经皮肝穿刺胆道造影E.经内窥逆行胆管造影 2、胆囊结石主要是（ ） A.胆固醇结石 B.胆色素结石 C.混合性结石 D.泥沙样结石 E.胆固醇结石或胆固醇为主的结石

3、胆道感染最常见的细菌是（ ） A.金黄色葡萄球菌 B.溶血性链球菌 C.大肠杆菌 D.铜绿假单胞菌 E.脆弱拟杆菌 4、胆道感染最常见的途径是（ ） A.经门静脉 B.经肝动脉 C.经淋巴 D.经胆道 E.邻近器官 5.胆总管结石好发部位是（ ） A.上段 B.中上段 C.中段 D.中下段 E.下段

6.出现夏柯氏三联征的胆道疾病是（ ） A.急性胆囊炎 B.胆囊结石 C.肝内胆管结石 D.萎缩性胆囊炎 E.胆总管结石合并胆管炎 7.胆道手术后病人在T形管拨管前，哪项护理措施必不可少（ ） A.无菌盐水冲洗 B.B超 C.抗生素 D.试验性夹管2～3天 E.检查血胆红素 8.在胆道感染的病情观察中，容易出现休克 A.急性重症胆管炎 B.急性胆囊炎 C.肝内胆管结石 D.肝外胆结石 E.胆道蛔虫

9.急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则（ ) A.禁食、抗炎、解痉止痛 B.解痉止痛，中药溶石 C.输液，使用有效抗生素 D.抗休克同时行胆管减压 E.先抗休克，病情缓解后手术 10.关于急性胆囊炎，错误的是（ ） A.进油腻食物是诱发因素 B.墨菲征阳性 C.右上腹持续性疼痛，阵发性加重 D.疼痛放射致右肩或右背部 E.多数病人伴有黄胆

11.胆道T形管护理错误的是（ ） A.每日记录胆汁量 B.保持引流通畅 C.观察胆汁颜色 D.T形管留管1周后拨除 E.换瓶时注意无菌操作 12.急性重症胆管炎病人胆管梗阻的主要原因 A.胆管畸形 B.胆管肿瘤 C.胆管狭窄 D.胆管结石 E.胆道蛔虫 13.胆道蛔虫症的腹痛                                                    A.上腹部刀割样剧痛 B.剑突下阵发性“钻顶样”绞痛      C、右上腹持续性绞痛 D、脐周围阵发性绞痛       E、突然发生剑突下或右上腹绞痛

14.肝内、外胆管结石最凶险的并发症是 A.胆囊结石  B.胆道蛔虫症  C.急性胰腺炎   D.急性胆囊炎  E.急性梗阻性化脓性胆管炎 15. Murphy征阳性多见于 A.急性胆囊炎 B.急性胰腺炎 C.胃十二指肠溃疡穿孔 D.胆总管结石 E.胆道蛔虫病 16.出现夏柯三联征的胆道疾病 A.急性胆囊炎 B.胆囊结石 C.胆总管结石合并胆管炎 D.肝内胆管结石 E.萎缩性胆囊炎

17.赵某，男，43岁，患慢性胆囊炎。护士嘱 咐患者应用的饮食是 A．低盐 B．低脂肪 C．低蛋白 D．低糖 E．低碳水化合物 18.男性，45岁。因右上腹疼痛、高热2天入 院。查体：神志淡漠，巩膜黄染，血压12.0／ 8.0KPa. 既往有胆石病多年。住院后在护理中 应特别注意观察 A．腹痛、发热 B．神志、血压 C．体温、脉搏 D．呼吸、脉搏 E．实验室检查结果

19.对胆石症患者进行非手术治疗期间，发现腹部绞 痛频繁发作，逐渐加重，黄疸更显著，血压下降， 脉搏细速而弱，腹肌紧张。此时护士应该 A．进一步观察其病情变化 B．解痉止痛 C．纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 D．及时报告医生并做好术前准备 E．给予抗生素预防感染 20.某女士，50岁，患胆石症多年，3天前因 腹痛、寒战、高热和黄疸发作，经门诊用抗生 素输液治疗无效今日住院，护理中发现患者神 志不清，血压10.5／6.7 Kpa(80／50mmHg)．考虑 A．胆道蛔虫伴感染 B．急性坏疽性胆囊炎 C．胆总管结石症 D．胆囊穿孔、腹膜炎 E．急性梗阻性化脓性胆管炎