沈培璞 徐州医学院医学影像学系 超声诊断学教研室 产科超声诊断 (Obstetrology) 沈培璞 徐州医学院医学影像学系 超声诊断学教研室

第四节 异常妊娠 (Abnormal Pregnancy) 一、多胎妊娠(Multiple Pregnancy) 1.双卵双胎 2.单卵双胎-- 双绒毛膜双羊膜囊 单绒毛膜双羊膜囊 单绒毛膜单羊膜囊

不同类型单卵 双胎的形成 ⑴双绒毛膜双羊膜囊 ⑵单绒毛膜双羊膜囊 ⑶单绒毛膜双羊膜囊 1 桑椹胚 2 内细胞团 3 胚囊 4 滋养层

临床表现 妊娠反应较重 子宫大于停经月份 高血压及先兆子痫发生率高 压迫症状较重

声像表现 1.早孕子宫大于停经月份 宫腔内显示多个妊娠囊 2.中、晚期妊娠多个胎儿声像 3.胎盘较大或多个胎盘 4.羊水较多 5.羊膜中隔

1.绒毛膜性和羊膜性判断 7w之前，计数GS可判断绒毛膜囊数，相等 8-10w可准确判断绒毛膜囊数及羊膜囊数 两胎盘连接处“A”形（双胎峰）双绒双羊 两胎盘连接处“T”形 单绒双羊 两胎儿间无分隔，一胎盘 单绒单羊 中晚期准确性下降

双孕囊双胚胎

单孕囊双胚胎

双绒双羊（两胎盘）

双绒双羊（双胎峰）

羊膜光带 单绒双羊

2.可能发生的并发症 双胎输血综合征（TTTS） 联体双胎 只发生于单绒单羊双胎 双胎之一死亡 TTTS诊断依据 *单绒毛膜囊双胎是前提 联体双胎 只发生于单绒单羊双胎 双胎之一死亡 TTTS诊断依据 *单绒毛膜囊双胎是前提 *羊水量差异：受血儿羊水过多（>8cm），供 血儿羊水过少（<2cm），严重时贴附于子宫壁 *两胎儿生长径线不一致：受血儿大，供血儿小

TTTS诊断依据 *单绒毛膜囊双胎是前提 *羊水量差异：受血儿羊水过多（>8cm），供 血儿羊水过少（<2cm），严重时贴附于子宫壁 *两胎儿生长径线不一致：受血儿大，供血儿小

一胎儿偏小， 羊水过少,紧贴于子宫壁 TTTS 另一胎儿偏大,羊水过多

联体双胎

无胎心搏动，结构紊乱（头颅变形，如右图） 存活胎儿 死亡胎儿 双胎之一死亡 无胎心搏动，结构紊乱（头颅变形，如右图）

定义：受精卵在子宫腔以外的器官或 组织中着床发育 部位：输卵管 卵巢 腹腔 阔韧带 宫颈 多见输卵管 二、异位妊娠 (Ectopic Pregnancy) 定义：受精卵在子宫腔以外的器官或 组织中着床发育 部位：输卵管 卵巢 腹腔 阔韧带 宫颈 多见输卵管

7 2 3 1 5 4 6 异位妊娠好发部位 1 输卵管壶腹部（50-70%） 2 峡部（30%） 3 间质部 4 伞部 5 卵巢 6宫颈 4 伞部 5 卵巢 6宫颈 7 腹腔

输卵管妊娠(Tubal Pregnancy) 最常见的异位妊娠，壶腹部多见78%。峡部次之 *阻碍受精卵运行的主要原因： 输卵管粘连及发育异常 输卵管缺乏完整蜕膜—孕卵置入—绒毛侵 入管壁肌层—微血管破坏—出血破裂

输卵管妊娠结局： 流产型 多见于壶腹部 8-12w 破裂型 多见于峡部 6w 继发腹腔妊娠型 陈旧性宫外孕

输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 流产型--多见壶腹部和伞部 破裂型--多见峡部 输卵管妊娠流产和破裂示意图

临床表现 1.腹痛--程度与出血的量和速度有关 2.停经--时间长短与发病部位有关 3.不规则阴道出血 4.晕厥与休克 1.腹痛--程度与出血的量和速度有关 2.停经--时间长短与发病部位有关 3.不规则阴道出血 4.晕厥与休克 5.腹部压痛 盆腔肿块 子宫举痛 穿刺不凝血 HCG阳性

超声检查： 可经腹部或经阴道检查，经阴道准确性更高 输卵管妊娠因种植部位及多种转归，表现多样： *子宫稍大，内膜增厚，回声增强，宫内无孕囊，可有“假孕囊” *附件包块 1）附件区见类似孕囊样回声，如其内见胚芽和胎心搏动，可确诊 2）流产或破裂后出血可在宫旁见混合回声包块，腹盆腔积液 3）陈旧性表现为宫旁边界模糊不规则实性包块，盆腔少量积液

输卵管间质部妊娠：一旦破裂症状极重 宫角妊娠： 宫腔内无孕囊，宫角一侧向外突出包块，内可见孕囊和胚芽，囊周可见薄层子宫肌层，囊外上方肌层不完整 宫角妊娠： 向宫腔内内生长可发展为正常妊娠； 向输卵管方向生长则为异位妊娠 二者早期难易鉴别，主要依赖于病理诊断

异位妊娠病例1： 宫内无孕囊，内膜增厚 左侧附件区见包块（似孕囊） 盆腔积液，内见细小点状回声

异位妊娠病例2： 宫内无孕囊，内膜增厚 附件区见不均质包块

异位妊娠病例3： 附件区见不均质包块，其内见类似孕囊样小无回声

异位妊娠病例4： 附件区见孕囊回声，内见胚芽胎心

卵巢妊娠(Ovarian Pregnancy) 较少见 未破裂时： 见妊娠侧卵巢增大，内见妊娠囊样回声 破裂后： 卵巢内见混合回声包块，腹盆腔积液

卵巢妊娠 (Graviditas Ovarica)

腹腔妊娠(Abdominal Pregnancy) 罕见，多见于输卵管妊娠破裂或流产后 子宫内无孕囊，腹腔内见孕囊或胎儿回声 宫颈妊娠（Cervical Pregnancy ） 孕卵在宫颈管内着床并生长发育 子宫体正常，宫颈增大，内见孕囊样结构 宫颈内口关闭，宫腔内无积血（与流产鉴别）

腹腔妊娠： 腹腔内见妊娠囊 胚芽 腹腔积液

瘢痕妊娠

妊娠(Graviditas Abdominalis) 腹腔 妊娠(Graviditas Abdominalis)

三、流产 (Abortus) *定义 妊娠不足28周 胎儿体重〈1000克 早期流产--12周之前 晚期流产--12-28周 临床上按照流产发生的不同阶段分为先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产及过期流产 观察妊娠囊、胚胎、胎儿的情况及其位置来判断流产类型

（临床表现） 有一定发展过程， 不一定按顺序发展 先兆流产 难免流产 不全流产 继续妊娠 完全流产 习惯流产 稽留流产 流产并发感染

（一）胚胎停止发育 胚胎停止发育是妊娠早期胚胎死亡的表现 临床表现： 早孕反应减轻或突然消失，继之可有阴道出血 妇科检查：子宫与孕周相符或略小 随诊中子宫不增大，反而缩小，HCG(-)

超声检查： 妊娠囊可有变形、塌陷、轮廓异常 如果妊娠囊平均内径≥25mm，而未显示卵黄囊或胚胎回声，则可确认为胚胎停止发育 如果妊娠囊平均内径16-24mm未显示胚胎回声，或胚胎头臀长<7mm未显示胎心搏动，应于7-10天后复查

头臀长≥7mm，而未显示胎心搏动

头臀长≥7mm，而未显示胎心搏动

（二）胎死宫内 妊娠中晚期胎儿在宫内死亡称为死胎 原因： *胎儿严重畸形、多胎、宫内感染 *脐带打结、脐带缠绕 *前置胎盘、胎盘早剥 *母体疾病 （糖尿病、妊娠高血压综合征、 急慢性肾脏病及过期妊娠）

临床表现： 胎动消失，听不到胎心 腹部检查：子宫不随孕周增加而增大 乳房胀感消失，渐渐变小 胎儿死亡时间较长时，4周以后，孕妇可感乏力、口臭、食欲缺乏、下腹坠痛或少量阴道出血 （应警惕DIC ）

超声检查： 胎儿无胎心搏动或胎动征象 胎儿刚死亡时，其形态、结构无明显改变 胎死宫内时间较长时表现为： *超声测量胎儿生长参数小于孕周预测值 *胎儿颅骨重叠、塌陷，颅内结构显示不清 *脊柱失去正常生理弯曲，甚至成角，胸廓塌陷 *胎儿出现水肿 *胸腹腔内结构显示不清，有时可见胸腹腔积液 *胎盘肿胀、增厚，回声减弱或不均匀 *羊水减少

羊水少 胎儿蜷曲，结构紊乱 胸腹腔积液

胎儿头颅变形 各脏器结构紊乱

四、胎儿生长受限 定义： 胎儿生长受限（FGR）：由于某种原因导致胎儿宫内生长速度受限，胎儿不能达到其生长发育潜能吗，胎儿体重低于同孕龄正常胎儿的第十百分位数 小于胎龄儿（SGA）：是指出生体重低于同胎龄体重分布谱下限值的新生儿。

病因： 胎儿 基因或染色体异常，畸形、宫内感染、多胎 母体 妊娠高血压、心脏病、肾炎、贫血等 胎盘 胎儿血供不足 胎儿 基因或染色体异常，畸形、宫内感染、多胎 母体 妊娠高血压、心脏病、肾炎、贫血等 胎盘 胎儿血供不足 脐带 过长或过细，扭转或打结

（一）二维超声评估FGR 准确确定妊娠龄是正确诊断FGR的前提 估计胎儿大小指标：BPD、HC、AC、FL 多次测量评价 FGR常伴羊水过少 （二）多普勒评价FGR 子宫动脉 阻力增高，舒张早期出现切迹 脐动脉 舒张期血流减少、缺如、反向 大脑动脉 舒张期血流增加、PI下降 “脑保护效应”