呼吸照護病房 (Respiratory Care Ward, RCW) 之抗生素使用管理原則 陳 垚 生醫師 高雄榮民總醫院 內科部 陽明大學

大綱 1. 背景介紹 2. 呼吸照護病房特性 3. 臨床案例 4. 抗生素使用管理原則與實證 5. 抗生素使用管理建議

1. 背景介紹 2. 呼吸照護病房特性 3. 臨床案例 4. 抗生素使用管理原則與實證 5. 抗生素使用管理建議

Modern Healthcare Systems Acute Care Facility Outpatient chronic care Outpatient/ Ambulatory Facility Tranquil Gardens Nursing Home Long Term Care Facility

(健保局 IDS system) ICU-RCC-RCW

成人加護病房、亞急性呼吸照護病房及 呼吸照護病房的院內感染型態分佈 Liu KS, et al. Int J Antimicrob Agents 2011, 37(1):10-15

成人加護病房、亞急性呼吸照護病房及 呼吸照護病房的院內感染密度及發生率 Liu KS, et al. Int J Antimicrob Agents 2011, 37(1):10-15

成人加護病房、亞急性呼吸照護病房及呼吸照護病房的院內感染菌種分佈 Adult ICU 成人加護病房、亞急性呼吸照護病房及呼吸照護病房的院內感染菌種分佈 RCC RCW Liu KS, et al. Int J Antimicrob Agents 2011, 37(1):10-15

成人加護病房、亞急性呼吸照護病房及 呼吸照護病房的院內感染菌種分佈 Liu KS, et al. Int J Antimicrob Agents 2011, 37(1):10-15

10 leading microorganisms isolated from resp 10 leading microorganisms isolated from resp. aspirates (611 patients) from pts in 17 RCWs in Taiwan. Kao LC, et al. Int J Antimicrob Agents 2008, 31(5):420-426

10 leading microorganisms isolated from urine samples (165 pts with indwelling urinary catheters) from pts in RCWs in Taiwan. Kao LC, et al. Int J Antimicrob Agents 2008, 31(5):420-426

Among the 404 pts with available clinical information, true infections in 28.0% (UTI, 20.5%; VAP, 10.9%) Kao LC, et al. Int J Antimicrob Agents 2008, 31(5):420-426

台灣地區呼吸照護病房抗藥性菌種 Kao LC, et al. Int J Antimicrob Agents 2008, 31(5):420-426

台灣地區呼吸照護病房分離菌種之分子分型 Dendrogram of PFGE NotI profiles of 44 respiratory isolates of P. mirabilis with ESBL phenotype. Isolates recovered from the same RCW belonging to the same cluster are shown in bold. Isolates recovered from different RCWs belonging to the same cluster are shown in bold and marked with an asterisk (two isolates from N2 and one each from N3 and N4; one each isolate from C2, S2, S4 and S10). Kao LC, et al. Int J Antimicrob Agents 2008, 31(5):420-426

AST of Isolates from RCC KVGH Jan. 1 – June 30, 2004 Agents Resistance (%) P. aeruginosa A. baumannii E. coli KP P. mirabilis (N = 84) (N= 62) (N= 47) (N= 41) (N= 20) Amikacin 3.6 83.9 6.4 9.8 30.0 Gentamicin 19.0 91.9 57.4 34.1 65.0 Ampicillin - - 91.5 100 70.0 Amo/CA - - 57.4 34.1 20.0 Amp/sulbactum - - 55.3 36.6 30.0 Piperacillin 8.3 91.9 83.0 31.7 60.0 Cefazolin - - 57.4 36.6 35.0 Cefotaxime 48.8 90.3 46.8 22.0 5.0 Ceftazidime 4.8 87.1 46.8 24.4 0 Cefepime 8.3 80.6 46.8 22.0 15.0 Aztreonam 15.5 79.0 46.8 22.0 0 Imipenem 3.6 41.9 0 0 0 Chloramphenicol 94.0 91.9 46.8 29.3 80.0 SMX/TMP 95.3 90.3 70.2 29.3 80.0 Ciprofloxacin 5.5 91.9 36.2 26.8 35.0 Levofloxacin 9.5 83.9 34.0 29.3 30.0

Acinetobacter baumannii A MRSA of Gram-negative bacilli

Bacteremia of A. Baumannii, KVGH, 2002-2005 Year 2002 2003 2004 Jan-Apr, 2005 No. of positive blood culture 89 124 152 52 No. of patients with bacteremia 57 85 87 29 No. of bacteremia (> 7 d) 60 90 30 No. of bacteremic strain 88 92 31 No. of Bacteremic PDR-AB strain 6 15 3

抗藥性菌散播的儲窩 臨床感染病人 被移生的病人 Wilmington, NC

抗藥性細菌出現的後果 治療失敗 增加罹病率、死亡率 延長住院 使用越多廣效抗生素 增加抗藥性細菌產生的選擇壓力（惡性循環） 增加醫療費用

1. 背景介紹 2. 呼吸照護病房特性 3. 臨床案例 4. 抗生素使用管理原則與實證 5. 抗生素使用管理建議

RCW常見困境 發燒 白血球增多 CXR肺部浸潤 使用呼吸器，痰多黃稠。 使用導尿管，菌尿及膿尿症。 容易取得非無菌部位易汙染檢體作細菌培養

醫療環境因素 集中照護 照護人力不足 照護品質參差不齊 環境清潔落實度差異性大 環境充斥多重抗藥性細菌 微生物檢驗大部份委外執行，時效慢、品管無法掌控。

病人因素 年紀大 多重共病症 長期臥床 意識不清 使用氣管內管插管/氣切管插管/呼吸器 使用多重管路（導尿管、鼻胃管、靜脈注射、…） 之前反覆使用抗生素 移生多重抗藥性細菌

病人常見問題 發燒 排痰功能差 嗆吸 痰梗塞 吸入性肺炎 其它院內感染：尿路感染、血流感染、 褥瘡感染。 白血球數目偏高 感染 vs. 非感染 尿液混濁 無症狀泌尿道感染 vs. 有症狀泌尿道感染 陽性血液培養 真菌血症 vs. 偽菌血症

初始經驗性抗生素治療的進行方式 個別病人最初的評估方式 宿主和微生物間的平衡以確定眼前立即 vs. 延遲的風險和益處和廣效 vs. 窄效的治療 臨床可用數據和微生物的抗藥型態 應用微生物的感受性試驗結果以縮小打擊範圍 必須儘快獲得培養/藥敏結果 調整為最窄效/最低致抗藥性潛能的抗生素 治療全程使用最適劑量 根據不同致病菌，感染嚴重程度，及宿主的免疫力有不同之最適療程。 避免快速不斷更動抗生素使用：醫師應允許宣告抗生素失效前的臨床症狀明顯改善合理時間。 醫院感染控制 抗生素的選擇性限制、停用、或管理。

RCW常見不當抗生素使用現象 經驗性抗生素治療的不足 過度治療無感染（無症狀）的痰液、尿液、及少數血液陽性培養細菌=>移生菌或污染菌。 初始及完整療程過長 降階及停藥機制不足

1. 背景介紹 2. 呼吸照護病房特性 3. 臨床案例 4. 抗生素使用管理原則與實證 5. 抗生素使用管理建議

CC: Profound sputum and dyspnea for several days and fever 1 day. PH: Recent CVA post EVD 1 m, brain stem infarction p tracheostomy PE: BT 38.9, PR 99, RR 32, BP 140/86 Lab WBC 13640, N/L/M 86/6/7 U/R: RBC 50-99, WBC 15~18/HPF Later U/C: no growth 謝瑞清　　61歲 病歷號 15072103

謝瑞清　　61歲 病歷號 15072103

104/7/19 104/7/21 104/7/29

日期 RBC WBC&PUSC EPITH.CE 單位 /HP 2015-07-29 0-1 4-6 2015-06-03 >=100 HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT 單位 x1000/Cumm m/Cumm g/dL % fl pg 2015-08-05 7.16 4.34 12.4 37.5 86.4 28.6 33.1 14.0 265 2015-07-28 6.70 4.76 13.2 39.9 83.8 27.7 14.3 278 2015-07-21 9.56 4.38 12.3 37.0 84.5 28.1 33.2 13.7 2015-07-19 6.64 4.52 12.6 37.8 83.6 27.9 33.3 14.2 283 2015-07-13 10.22 4.66 13.0 39.8 85.4 32.7 15.0 244 2015-06-30 7.76 4.47 12.5 84.6 28.0 15.4 255 2015-06-13 6.99 4.15 11.5 35.8 86.3 32.1 15.9 293 2015-06-08 6.41 4.12 11.4 35.3 85.7 32.3 16.2 257 2015-06-05 7.92 3.82 10.5 32.9 86.1 27.5 31.9 204 2015-06-03 15.21 4.69 40.1 85.5 32.4 16.3 305 2015-05-25 6.92 3.86 10.6 33.0 346 2015-05-18 6.95 3.58 9.6 30.3 26.8 31.7 14.6 309 謝瑞清　　61歲 病歷號 15072103 日期 RBC WBC&PUSC EPITH.CE 單位 /HP 2015-07-29 0-1 4-6 2015-06-03 >=100 50-99

余財寶67/M 11071151 2015/6/2

余財寶67/M 11071151

王旗隆 80/M 2145382 BT:38.9℃, BP:91/60mmHg, RR:20/min,PR:133/min. (leukocytosis) WBC/ Hb/PLT:20820/13.6/217K, SEG/LYM:90/4%, U/A:NIT:-, LEU:-, WBC:0-1, bacteria:few. Na/K/B/un/Cr:137/4.3/38/1.78. GPT:25, ALP:64, GLU:305- ＞43(50% glucose)-＞95. Abdominal CT scan showed A few tiny renal cysts are noted, largest one about 1.86 cm and pneumonia. 104/7/27 104/8/16

日 日 日 Bronchoscopy 王旗隆 80/M 2145382 BT:38.9℃, BP:91/60mmHg, RR:20/min,PR:133/min. (leukocytosis) WBC/ Hb/PLT:20820/13.6/217K, SEG/LYM:90/4%, U/A:NIT:-, LEU:-, WBC:0-1, bacteria:few. Na/K/B/un/Cr:137/4.3/38/1.78. GPT:25, ALP:64, GLU:305- ＞43(50% glucose)-＞95. Abdominal CT scan showed A few tiny renal cysts are noted, largest one about 1.86 cm and pneumonia.

104/8/13 104/8/24 84/M Fever and SOB for 2 days PH: Traffic accident with lt clavicle and rib fx 10 d ago Hemothorax induced fever, 陳國輝84/M 1725195 104/8/13 104/8/24

Case Lab: WBC 8030, N/L 78/15, Hb 10.3, Plt 353K Pleural fluid: WBC 529, N/L/M 24/44/30, RBC 2,457,000 CRP 2.08 Hemothorax induced fever, 陳國輝84/M 1725195

1. 背景介紹 2. 呼吸照護病房特性 3. 臨床案例 4. 抗生素使用管理原則與實證 5. 抗生素使用管理建議

文獻研究- 院內感染肺炎治療經驗

Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) Parameter Score (check all that apply) Temperature (Celsius) >36.5 and <38.4 >38.5 and <38.9 >39.0 or <36.5 White Blood Cell Count >4,000 and <11,000 <4,000 or >11,000 <4,000 or >11,000 AND band forms >50% Tracheal Secretions None or scant Non-purulent Purulent PaO2/FiO2 (*ARDS is defined as a PaO2/FiO2 <200, PAOP <18 mmHg, and acute bilateral infiltrates) >240, ARDS* or pulmonary contusion <240 and no ARDS* Chest Radiograph No infiltrate Diffuse (or patchy) infiltrate Localized infiltrate

Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in ICU. A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription Signh N, et al. Am J Respir Criti Care Med 2000, 162(2 Pt 1):505-11

Signh N, et al. Am J Respir Criti Care Med 2000, 162(2 Pt 1):505-11 V V V V V V Signh N, et al. Am J Respir Criti Care Med 2000, 162(2 Pt 1):505-11

Signh N, et al. Am J Respir Criti Care Med 2000, 162(2 Pt 1):505-11

Signh N, et al. Am J Respir Criti Care Med 2000, 162(2 Pt 1):505-11

Kaplan-Meier Estimates of the Probability of Survival Comparison of 8 vs. 15 days antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia – a randomized trial Kaplan-Meier Estimates of the Probability of Survival Chastre, J. et al. JAMA 2003;290:2588-2598.

1. 背景介紹 2. 呼吸照護病房特性 3. 臨床案例 4. 抗生素使用管理原則與實證 5. 抗生素使用管理建議

RCW抗生素使用管理原則建議 謹慎評估使用抗生素的必要性 排除非感染症 有使用抗生素的適應症 經驗性抗生素治療依過往微生物資料（部位vs. 菌種vs. 抗藥性）選擇適當抗生素 使用抗生素治療前應採檢感染部位適當檢體送驗培養 不治療移生菌或污染菌 依培養結果調整降階或升階 第3日、7日、及隨時評估持續使用抗生素的適應症及考量停藥時機。 不要過度延長抗生素的療程

64 y/o F, DM with hypoglycemia status, bradycaridia, suspect drug related, complicated with shock liver; old CVA with left hemiplegia, HT Osteomyelitis scan CT abdomen 20120316 PCT: 0.85 CRP 37.0 CRP 26.4 CRP 24.8 Dx test & Tx Ciprofloxacin Imipenem 日期 WBC PLT x1000/Cumm 2012/4/24 13.19 372 2012/4/21 27.22 353 2012/4/19 31 366 2012/4/16 34.4 401 2012/4/15 23.52 407 2012/4/13 23.14 421 2012/4/9 13.64 369

友院呼吸照護中心感染症諮詢輔導 101.11始 高榮感染科醫師每週查房諮詢

課程結束