心律失常 凭脉辨治 四川省中医药科学院 杨俐

提 纲 一、脉形、势、位、数 二、以脉数为纲分类辨治 三、特别提示

一、脉形、势、位、数 脉形：脉体形状大小 脉势：脉搏气势强弱与节律 脉味：脉部位深浅 脉数：脉搏频率

二、以脉数为纲分类辨治

慢率型 脉 象 ：迟、缓、涩、结、代、 虾游、屋漏脉 基本病机 ： 气阳虚夹瘀滞 基本用方 ：麻黄附子细辛汤

快率型 脉 象 ：数、疾、促、 釜沸、雀啄脉 基本病机 ：气阴虚夹瘀滞 基本用方 ：生脉散

（一）慢率型辨治 1、迟脉与缓脉 2、结脉、代脉与涩脉 3、虾游脉、屋漏脉 4、窦性心动过缓三步治疗程序

典型病案1（特发性心房颤动） 倪某，男，60岁 病史：1年前发生胸骨后及剑突下梗塞不适，每次发作都当作胃病治疗，效果不佳。1个月前其梗塞感加重，且气短、乏力特甚，上3楼也需歇息片刻，作心电图、超声心动图等多种检查，诊断为“特发性心房颤动”，心室率60次/分左右，血压、血脂等均正常，服用复方丹参片、肌酐片、血栓心脉宁等20余日无效而来求治中医。

现症：气短乏力，头晕，常自汗出，心慌，心下痞塞，手颤抖。形体偏胖，精神欠佳，舌质淡苔薄白而滑，脉缓沉细弱而涩，未见结、代之象。 辨证：阳虚气弱兼夹痰瘀。由于阳虚不甚，故未见迟脉和肢冷、畏寒等症；痰瘀阻滞不甚，故未见结、代之脉。

治法：升阳益气为主，兼活血祛痰 选方：生脉散加味 处方： 红参 五味子 麦冬 黄芪 葛根 羌活 丹参 当归 法半夏 茯苓 炙甘草

典型病案2（风心病 心房颤动 心功能Ⅲ级 ） 邝某，男，74岁  病史：多年风心病，反复浮肿，曾多次住院治疗。2个月前住院，诊断为“风心病 心房颤动 心功能Ⅲ级“，一直服地高辛、呋塞米等药，浮肿消而复肿，自觉腹中灼热如火燎，始终未减，认为效果不佳而自行出院，前来求治中医。

现症：全身浮肿，下肢肿甚冰凉，按之凹陷如泥。心悸、气短，动则更甚，不能行走，两足麻木，腹中灼热难当，时而热气上冲则面赤、身热、头晕、自汗出，咳嗽痰少带血，口不渴，小便短少。精神委顿，面色苍暗，颈脉怒张，呼吸短促，舌光无苔润而紫暗，六脉呈现虾游之象。 辨证：阴盛格阳，气阳欲脱，寒水停聚，血流瘀阻，虚阳浮越，病险

治法：大力益气温阳以救脱，利水活血以通格阻 选方：用生脉散、防已茯苓汤、心宝（含附子，鹿茸等）合方加味 处方： （1）红参 黄芪 白术 茯苓 泽泻 丹参 麦冬 五味子 （2）心宝

典型病案3（病态窦房结综合征） 邹某，女，55岁 病史：1个月前，因心悸、气短、时时头晕并晕倒1次在华西医科大学附一院诊断为“病态窦房综合征，室性期前收缩”，给予阿托品等提高心率，并嘱其安装人工心脏起搏器。患者一直血压偏低，平时也常头晕、乏力。不愿意安装超搏器而来求治。 现症：头晕、畏寒、气短、心悸、胸闷塞，说话多了都感到短气不续，自查心率40~50次/分钟，血压90/60mmHg。察其体质瘦弱，面色萎黄少华，精神欠佳，说话语言短而清晰，四肢欠温，舌质淡嫩苔白润，脉迟缓而结代频繁。

治法：首先温通心肾，益气活血，使阳气通达，改善症状以治标；待病情稳定，再大力温补肾阳以图本论治，巩固疗效。 辨治：心阳不振，肾阳不足，气弱血寒 治法：首先温通心肾，益气活血，使阳气通达，改善症状以治标；待病情稳定，再大力温补肾阳以图本论治，巩固疗效。 选方：麻黄附子细辛汤、当归四逆汤、生脉散化裁加味 处方： 麻黄 制附片 细辛 当归 丹参 黄芪 红参 五味子 麦冬 桂枝 羌活

（二）快率型辨治 1、数脉、疾脉与促脉 2、釜沸脉与雀啄脉

典型病案4（心房扑动） 曹某，女，53岁 病史：4年前因先天性心脏病行手术治疗，术后3年中情况一直很好，1年前开始出现心律不齐，给予普罗帕酮服用，能纠正心律，近1个月来效果不显，改用维拉帕米，效果任然不满意。过去心律失常是间歇性的，现在没有间歇，成天心悸，十分难受，且出现面足浮肿，全身不适，心电图报告：①心房扑动；②房室传导右束支完全性阻滞。鉴于西药治疗效果不佳，患者特来要求中医药治疗。

现症：全身乏力，头目眩晕特甚，心悸短气，心慌心烦，坐卧不宁，手足心热甚，失眠，恶梦，短暂入眠醒来时一阵心空悬、心累短气，胸闷，常自汗出，纳食甚少，小便频急短少而灼热，大便尚可。形体瘦弱，面色淡白而面颊潮红，舌质红苔薄黄少津，脉沉细数弱有如轻刀刮竹之感。

辨证：气阴（心肾）虚极，心火不降，肾水不 升，以致心肾不交。 治法：大力益气阴为主，佐以清虚热、安心神 选方：生脉散、六味地黄丸加减 处方： 西洋参、黄芪、五味子、丹皮、生地、 酸枣仁、泽泻、山茱萸、麦冬、葛根、 地骨皮、黄连、炙甘草 、茯芩、羌活

典型病案5（冠心病 心房颤动 左心衰竭） 余某，女，80岁 病史：冠心病、阵发心房颤动10余年。近年来常于冬季加重，发生浮肿。复发并加重1周入院诊治，诊断为冠心病、心房颤动、左心衰竭，给予地高辛、呋塞米等药，患者感到服用这类药物效果不佳，自行出院而来求治。

现症：头眩晕，心悸，时有心前区隐痛，气短甚，不能行走，小便短黄，大便3日未解，腹胀痛，两腿足灼热难当，口燥咽干不欲饮。察其形体枯瘦而浮肿，面苍，神清，懒言，语音低微而断续，两足高度浮肿至膝以上，按之如泥，右胁下痞块（肝大），舌质光剥无苔少津而紫，脉呈雀啄之象。

辨证：气阴衰竭，浊水停聚，瘀血阻滞，格阳于下，有脱竭之势，病险。 治法：益气滋阴、利水通津，辅以通下活血。 选方：生脉散加味 处方： （1）红参 五味子 麦冬 生地 黄芪 白术 泽泻 茯芩 车前子 丹参 （2）大黄10g，泡服，解便后停服

三、特别提示 1、气虚血瘀是心律失常的共同病机。 2、阴病见阳脉，治疗矛盾 3、失眠、高血压病人不建议用麻黄 4、黄芪用量经验 5、中医药治疗的辩证性 6、脉象预后

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