09针推一班 第五组 病案讲解 张小红（组长 讲稿整理） 刘永嘉 钟浩（PPT制作） 勾槿涵 艾婷 张俊（搜集资料） 李慧（门诊病历书写） 周叶 （病案讲解）

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病案 马某，男，55岁，1981年元月诊治，患肺源性心脏病十余年，长年咳嗽，心悸。1980年入冬后心悸加重，周身浮肿，喘息难卧，因三度心衰而住院。证见面色青黑，周身浮肿，腹满而喘，心悸，不能平卧，唇口紫黑，痰涎壅盛，四肢厥冷，二便不利，舌质紫苔薄黄，脉细促，脉率110次/分钟，血压86/50mmHg。

一. 首次讨论结果： 恩~是的！我也这样认为 统一认识 病名：心悸 症型：水饮凌心证

观点主要分歧——病机及治法方药： （1）脾肾阳虚，水饮内停，上扰于心。——a. 刘永嘉b. 李慧c.张小红 a.治法：温阳行水，振奋心阳 方药：苓桂术甘汤合济生肾气丸加减 +杏仁、桔梗 （宣通肺气） +当归、茯苓 （活血化瘀） b.治法：振奋心阳，化气行水，兼补脾肾 方药：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减 c.治法：温阳行水兼行气化痰，活血化瘀。 方药：苓桂术甘汤和济生肾气丸加减 +苏子、桔梗、葶苈子、陈皮、桑白皮（宣肺化痰泻肺平喘） +当归、桃仁（活血祛瘀）

方药：苓桂术甘汤与桃仁红花汤加减 （2）中阳不足，水饮内停，瘀阻心脉。——张俊 治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神，活血化瘀。 方药：苓桂术甘汤加减 +枳壳、桔梗（行气化痰） +川芎 （活血化瘀） +酸枣仁 （宁心安神） （3）心阳不振，水饮内停，上凌于心。——勾槿涵 治法：温阳行水 方药：参附汤合苓桂术甘汤加减 （4）水饮内停，瘀阻心脉。——a.艾婷 b.周叶 a.治法：温阳化气，行气利水,活血化瘀。 方药：真武汤合血府逐瘀汤 b.治法：振奋心阳，化气行水，活血化瘀、理气通络 方药：苓桂术甘汤与桃仁红花汤加减

（5）肺肾气虚，瘀阻心脉。——钟浩 治法：补肺益肾，活血化瘀，运脾利水 方药：苓桂术甘汤加减 +附子 （温补肾阳） +猪苓、泽泻（增强利水之功） +当归、川芎、牛膝（活血祛瘀） +龙骨、牡蛎、酸枣仁（养心安神） +人参、黄芪（补气） 大家都说的有道理，好纠结……

二.收集资料后讨论 （一）辩证分析 · 病名：心悸 ·证型：水饮凌心证 · 病机：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，瘀阻血脉。 【中医范畴】 （一）辩证分析 · 病名：心悸 ·证型：水饮凌心证 · 病机：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，瘀阻血脉。 · 讨论分析：本小组成员一致同意该病为心悸，症型为水饮凌心。同时均认为患者有脾肾阳虚、心阳虚、肺气虚及心脉痹阻。只是侧重点不一样。患者初见心肺气虚症状，后见脾肾阳虚而致水湿内停泛溢。为本虚标实之证。如今症状所示根本已经转移到脾肾，心肺气虚及心脉瘀阻，皆由脾肾之阳虚所致。故从当脾肾出发辩证。

治则：温阳行水 行气化痰，活血祛瘀 方药：苓桂术甘汤合济生圣气丸加减 +白芍 酸收敛阴 +人参 滋补元气 +苏子、桔梗、葶苈子 、陈皮（行气祛痰止咳） +当归、川芎、桃仁（补血活血以祛瘀） 附子10g(另包) 桂枝10g 茯苓20g 白术15g 泽泻15 g 车前子 10g 山茱萸15g 山药15g 熟地15g 炙甘草6g 苏子10g 桔梗 10g 葶苈子 10g 陈皮 15g 当归15g 川芎10g 牛膝15g 白芍10g 人参 3g 一日一剂， 共三剂 ，水煎服。

方解 张仲景之说 张景岳之说 甘草、白朮——填中宫以寒水 桂枝——温阳化水，平冲降逆，水不停而饮自除。补心火, 使下交于心 白术、茯苓 ——补上利水，伐肾以疗心悸 甘草、白朮——填中宫以寒水 桂枝——温阳化水，平冲降逆，水不停而饮自除。补心火, 使下交于心 茯苓——以利肾水, 使不上陵心 熟地黄、山药、丹皮——以养阴中之真水。 山茱萸、桂枝、附子——以化阴中之阳气。 茯苓、泽泻、车前、牛膝——以利阴中之滞。 苏子、桔梗、葶苈子、陈皮——宣肺行气止咳化痰； 牛膝、当归、川芎、桃仁——补血活血以祛瘀； 人参——补元气 张仲景之说 张景岳之说

三.古籍寻踪 ·《景岳全书·水肿论治》：“肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经，则逆而上泛，故传入脾而肤肉浮肿，传入肺，则气息喘急。” ·《金贵要略·探因咳嗽脉证并治十二》“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”

鉴别诊断 水饮凌心证 肺肾气虚证 相同点 不同点 症状 累及脏腑 病因病机 治法 心悸（水饮凌心证）与肺胀（肺肾气虚证）相鉴别 肺失肃降，肾失摄纳，肺肾同病，邪实正虚。 临床表现都有喘咳气急、呼吸困难、胸中窒闷，形寒肢冷，面唇青紫等。 不同点 症状 喘咳气逆，见小便量少，怯寒肢冷，喘息难以平卧，咯痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，面唇青紫，舌胖黯，苔白滑，脉沉细。 呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力 累及脏腑 心、肺、脾、肾 肺、肾 病因病机 脾肾阳虚，水饮内停，上饶于心，瘀阻血脉 肺肾精气俱虚，肺失肃降，肾不纳气 治法 温阳益气，利水活血 补肺纳肾，降气平喘

护理措施 1.持续低流量吸氧，必要时给予心电监护。 2.卧床静养，节房事，慎风寒，适寒温。 3.节饮食，忌食黏腻和辛热刺激之品，宜低脂低盐饮食，忌烟酒。 4.避免情志刺激，适当运动，保持充分睡眠。

谢谢~与大家共勉！