第二篇 临床预防与社区卫生 第十章 健康行为干预 健康行为及其常见类型 影响健康行为的因素及健康行为改 变的理论 健康促进 第二篇 临床预防与社区卫生 第十章 健康行为干预 健康行为及其常见类型 影响健康行为的因素及健康行为改 变的理论 健康促进 健康咨询的基本模式与技巧 吸烟的控制 体力活动促进

目的要求 掌握：健康行为和健康促进的概念；健康促进的十个活动领域和三项基本策略。 熟悉：影响健康行为的因素；常用健康行为改变理论；健康咨询的5A模式及其原则；戒烟的快速干预。 了解：健康行为的分类；体力活动促进方法。

行为对健康的影响 不健康的行为和生活方式已人类的最大 “杀手” 世界卫生组织2002年估计，全球三分之 一以上的死亡可归因于吸烟、酗酒、不健康饮食等十种行为危险因素

健康行为的定义 广义定义：健康行为（health behavior）即 我们的外显行动和内隐的思想、情感活动 严格的定义：与促进、维护或恢复健康相关 的个体心理、情感状态和外显的行为模式

常见健康行为分类 Kasl and Cobb 健康行为的经典三分类： 1.预防性健康行为（preventive health behavior ）， 涉及个体从事的自认为健康的、以预防或早期发现 无症状疾病为目的的任何活动 2.疾病行为（illness behavior）,指那些自觉患病者从 事的以明确其健康状况和寻找合适治疗方法为目的 的任何活动 3. 病人角色行为（sick-role behavior）,指的是那些 认为自己得了病的人所从事的以康复为目的的任何 活动

美国加州对6928名成年人进行5.5年追踪观察，结果发现：遵守下列6—7项健康行为的人群比只遵守0—3项的人群期望寿命延长11年。 7项生活方式： （1）减少夜生活，每天吃早餐； （2）每天睡眠7—8小时； （3）一日三餐间不吃零食； （4）保持标准体重； （5）有规律的体育锻炼； （6）不吸烟； （7）不饮酒或少量饮酒。

影响健康行为的因素 倾向因素（predisposing factors）:是为行为改变提供理由或动机的先行因素。通常先于行为，是产生某种行为的动机或愿望，或是诱发产生某行为的因素。 促成因素（enabling factors）:是指允许行为动机或愿意得以实现的先行因素，即实现或达到某行为所必需的技术和资源。 强化因素（reinforcing factors）:指对象实施某行为后所得到的加强或减弱该行为的因素，这类因素来自行为者近旁的人，也包括行为者自己对行为后果的感受。

健康行为的影响因素很多，健康行为的生态学模式（Ecological Models of Health Behavior ）做了很好的概括： 个体内部因素 物质环境因素 社会文化因素 公共政策因素

家庭 工厂 学校 社区 文化、经济、政治因素…

行为改变的理论和模式 行为改变理论的分类 按作用对象来分： 个体水平的行为改变理论：健康信念模式、 自我效能理论、阶段变化理论 人际水平的行为改变理论：社会认知理论 群组水平的行为改变理论：社区组织、 创新扩散理论 多种理论的综合应用模式：生态学模式、 格林模式

健康信念模式 Health Belief Model (HBM) 理论背景 理论假设 HBM中基本概念 理论的操作模式

背景 HBM是由美国的 Hochbaum, Kegeles, Leventhal and Rosenstock 于20世纪50年代初提出来的。用于解释为什么人们不接受“疾病预防性筛检”（人们不愿意接受X线检查来筛检结核病）。 1950s 和1960s, 美国卫生部门非常强调提高人们对新的医疗技术、服务和设备的使用

HBM的理论假设 健康信念模式应用了心理学的概念来解释人们的健康有关行为。它认为健康信念是人们接受劝导、改变不良行为、采纳健康行为的关键。

HBM中的基本概念 自觉易感性（Perceived Susceptibility）：指个人内心感觉到自己健康状况面临受到损害、面临某种疾病的威胁。如某人发现自己很有可能发生癌症。 自觉严重程度（Perceived Severity）：人们对得了疾病的严重后果或得了病不治疗的严重后果的认识。如得了病是否会死亡、残废、剧烈疼痛？得了病之后自己的工作、家庭生活、社会关系是否会受到严重影响？

HBM中的基本概念 自觉益处（Perceived Benefits）：人们对于采取某种行为以后，能够有效地消除健康损害、避免疾病发生和减轻损害后果的主观认识。如采取某行为之后，能否有效缓解病痛。只有人主观上感觉到了行为能够带来的益处，才能主动采取这种行为。 自觉可能障碍（Perceived Barriers）：人们对采取某种健康行为可能遇到的客观困难或自己心理上的障碍的主观认识。人们在考虑行为好处的同时，也在判断该行为风险(副作用)、不愉快(疼痛)、花费过多等。

HBM中的基本概念 行动的引发物（Cues to Action）：促使某种行为发生的“导火线”，如某一突发事件或因素。 自我效能（Self-efficacy）：是人们对自己是否有能力执行某一特定行为的自信程度。自信心具有很重要的作用，特别是当人们感觉到采取某种行为会面临许多困难时，需要坚定克服困难的信心，才能最后建立起这种行为。自我效能（自信心）对于改变人们长期形成的生活习惯和饮食习惯，如吸烟、饮酒、缺乏锻炼等行为时尤为重要。

HBM中的基本概念 1．威胁 A．自觉疾病的易感性(如可能患癌症) B．自觉疾病的严重性（如死亡） 2．结果的预期 A．自觉特定行为的益处 3．效能期待：对自己有能力完成所推荐行为的自信程度（自我效能） 另外：社会人口学因素，如教育、年龄、性别等也以间接地影响行为的改变

年龄、性别、种族、受教育水平、个人特征、社会经济地位、知识等因素 理论的操作过程 自觉疾病易感性 自觉问题的严重性 打算行动 ＋ 自觉行动的好处 自觉行动的困难 行动的可能性 行为改变 年龄、性别、种族、受教育水平、个人特征、社会经济地位、知识等因素 行动的引发物: 教育、出现疾病的一些症状、媒介效应 自我效能:有信心进行该行为 －

阶段变化理论 Stages of Change 理论背景 理论假设 基本概念 理论的操作模式

理论背景 1982, Prochaska 和 Diclimente在从事戒烟的相关研究中，以其他的理论构念（个人行为改变意愿、行为改变阶段）为基础提出来的。 理论假设 基本假设： 行为改变是一个过程而不是一个结果，每个人在行为改变的动机、准备方面，处于不同水平（有程度的差别）。

基本理论概念 人们一般要经历五个行为改变的阶段 人们经过各个阶段的速度不一 人们可能会在行为改变的各阶段之间来回变动

概念 简单定义 干预措施 未考虑阶段 未意识到问题存在，未想到要改变行为 提高需要改变的意识;提供个体化的改变行为可得益处，不良行为后果的信息 考虑阶段 想在最近（6个月之内）进行行为改变 动员、鼓励病人制定特定的计划 准备阶段 制定一个月行动计划 帮助制定一个具体的行动计划 设定阶段性行为改变目标 行动阶段 实施特定的行为(保持6个月) 协助信息反馈、解决问题、社会支持，强化 维持阶段 继续行为的改变 (6 个月以上，甚至终生) 协助应对可能问题、设置提醒物、寻找替代品、避免反复. 终止阶段 对于一些成瘾性行为（尚有争论)

未考虑阶段 未考虑在接下来的6个月内改变自己的行为，或者是有意坚持不改变。 特点：不喜欢考虑或谈论有关这些高危行为的话题，甚至还有另外一套理论来抵制，他们也不打算参加健康促进项目。

不打算改变的原因 -不相信某行为有不利健康的后果 -觉得浪费时间 -或许抵制行为改变 -自觉困难>自觉改变行为带来的益处 -自信心不足 -或者认为没有能力来改变 自我改变的经历 “我已试过任何办法” “我没有足够的毅力”

考虑阶段 人们考虑在接下来的6个月内，对某些特定行为作出改变。他们已经意识到改变行为可能带来的益处，但是也十分清醒所要花费的代价，在效益和成本之间的权衡处于一种矛盾的心态。在此阶段停滞的时间可能不会很长，常常被称为慢性打算或行为拖延阶段。 特点： --知道行为的不良后果 --不知如何开始行动 --行为的代价> 预期的好处 --自信心不高

准备阶段 人们严肃地承诺作出改变，并且开始有所行动，如打算加入健康教育培训班，向别人咨询，同医生交谈，购买辅导书等等 此期特点： --知道如何开始，却不知道如何维持行为的改 变。需要一个改变计划 --预计的益处=所需花费的代价 --有外在的动机 --自信心一般 适当的准备是一个人能否进行自我改变的关键

行动阶段 人们已经改变了自己的行为，但维持时间少于6个月; 行动仅是5（6）个阶段中的一个阶段，还不能看成行为的改变。行为改变是指要达到专业人员认可的能减少疾病风险的程度。 例如：在戒烟行为中，仅仅是减少吸烟量；或合理膳食行为中，仅仅是减少来源于脂肪的卡路里量，都只能看成是行动而并非行为的改变。

行动阶段 特点： --定期执行某行为，但时间<6 个月 --存在较大的复发风险 --行为成本<可能的益处 --既有外在动机也有内在动机 --自信心很高

维持阶段 改变这种行为已经6个月以上，达到了预期的健康目标。在这个阶段应当预防反复，使人们对行为改变更有自信心。 特点： --无论发生什么都能继续执行该行为 --自觉行为代价<自觉行为益处 --内在动机强烈 --自信心非常高

终止阶段 存在争议 某些行为，特别是成瘾性行为中可能有这个阶段。在这个阶段，人们不再受到诱惑，对这种行为改变的维持有高度的自信心。尽管他们可能会有沮丧、焦虑、无聊、孤独、愤怒、或紧张等体验，但他们都能坚持，确保不再回到过去的不健康的习惯上去。研究表明，一般20% 的人达到这个阶段，经过这个阶段，他们就再不会复发。

理论的操作模式 未考虑阶段 考虑阶段 维持阶段 准备阶段 行动阶段 干预措施 提高需要改变的意识;提供个体化的改变行为可得益处，不良行为后果的信息 动员、鼓励病人制定特定的计划 帮助制定一个具体的行动计划 设定阶段性行为改变目标 协助信息反馈、解决问题、社会支持，强化 协助应对可能问题、设置提醒物、寻找替代品、避免反复. 理论的操作模式 考虑阶段 准备阶段 行动阶段 未考虑阶段 维持阶段

社会学习（认知）理论 Social Learning （Cognitive） Theory 社会学习理论之所以得到广泛关注和应用是因为： --它不仅阐明了健康行为的社会心理学机制，还提供了促进行为改变的多种方法

社会学习理论的产生、发展史 最初的社会学习理论原理是以“学习原理”和Hull的“动机观点”为基础提出来的。用以解释动物和人类的行为模仿现象 “社会学习”是在已获得行为动机的情况下，对他人行为反应的一种反应 行为、反应 动 机 动 机 行为、 反应 鼓励、刺激

社会学习理论的产生、发展史 发展过程非常复杂 由Miller and Dollard(1941)始创，以后发展为两大分支：操作性社会学习理论、认知性社会学习理论 Miller and Dollard 操作性 认知性 1954Rotter 1962Bandura 1966Rotter 1963Bandura and Walters 1975Ziferblatt 1969Bandura 1978Wallston and Wallston 1973W.Mischel 1987Rodin 1977Bandura 1978Bandura 1981Parcel and Baranowski 1986Bandura

社会学习理论的产生、发展史 操作性社会学习理论 －代表人物：Rotter －观点之一：一个人行为的学习是在他/她过去所经历的积极或消极的强化刺激的基础上获得的，类似于条件反射 －观点之二：在过去的强化刺激基础上，会产生两类一般性的预期（行为的内在控制点和行为的外在控制点） －有内在控制点感觉者，易于自发行为改变；反之易受别人的影响 －提高人们对自身生活的控制能力，能够提高其健康状况

社会学习理论的产生、发展史 认知性社会学习理论 应用认知概念来解释行为现象，能提供促进行为改变的更多的观点和技巧，故发展更快，更多人推崇 代表人物：Bandura，因为发现儿童的行为学习并不一定要直接的鼓励而对传统的SLT提出质疑 提出了SLT的认知性基础：观察学习；自我效能；环境、个体和行为的相互决定论 提出了理解人类社会行为的综合框架，并将SLT更名为“社会认知理论”（Social Cognitive Theory)

社会学习理论的概念 相互决定论 环境与情境 行为的能力 预期 期望值 自我控制 观察学习 强化 自我效能 情感应对反应

相互决定论 个体、行为和执行行为所处环境三者处于动态的、相互作用、相互决定之中，这是社会学习理论的基本观点 认 知 环境因素 行为 自我效能 期望 态度 环境因素 认 知 行为 社会规范 社区 他人 舆论 技能 实践

实例：为了健康和快乐多吃蔬菜水果 是美国的一个为帮助小学四、五年级的学生多吃蔬菜水果的学校健康教育项目 研究目的：将学生每日蔬菜水果食用量由1.8-2.5份提高到5份（美国饮食指南建议为5-9份） 环境、个人、行为方面都对儿童不愿吃蔬菜水果有影响 低收入家庭中难于保证供应，其他家庭不易随意取得 个人对水果蔬菜不喜欢，对口味方面没有积极的预期 儿童缺乏选择蔬菜水果和食谱的能力 找到相应的办法和策略并转变为实际的措施 社会学习理论中的主要概念在该项目中的应用

实例：为了健康和快乐多吃蔬菜水果 概念 具体措施 环境 改善家中获得蔬菜水果的条件，父母参与，学校支持 概念 具体措施 环境 改善家中获得蔬菜水果的条件，父母参与，学校支持 行为能力 提高学生制作FaSST食谱和在家中和快餐店 中主动要求蔬菜水果的能力 结果预期 让学生明白多吃水果蔬菜能增强在学校的 活动能力并得到同学的尊重 自我控制 让学生制订多吃蔬菜水果的目标 观察学习 学生观察老师如何为自己制订改善饮食习惯的目标 强化 对实现目标的学生给予精神和物质鼓励 自我效能 通过角色扮演让学生增强获得水果蔬菜的信心 相互决定论 学生要求家中多买蔬菜水果；而当家中蔬菜水果多 了以后，学生就能因为方便而多吃；增加了对水果 蔬菜的接触又会使学生更喜欢吃它们

自我效能 效能（efficacy） ：是一个人执行某一特定行为的客观能力，效能可通过观察某人是否能够做出某一行为来进行测量。 自我效能（self-efficacy）指的是个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断，即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心

观察学习（ Observational learning） Attention - The observer of the model must attend to the relevant characteristics of the model. Retention - The observer must encode verbal and/or visual representations of the model. Motor Reproduction - The observer must be physically able to reproduce the behavior of the model. Motivation - The observer must want to perform the observed behavior.

Example: Wilma watches Fred bowl a bowling ball Example: Wilma watches Fred bowl a bowling ball. Wilma pays attention to Fred foot work, how he holds the ball, and how he delivers the ball. Wilma makes mental notes to help her remember. After Fred bowls a few balls it is Wilma's turn to bowl. Wilma reviews what she observed in her mind and then bowls the ball (a strike!). In this case, Wilma paid attention to relevant characteristics of the observed behavior, she remembered what she observed, she was capable of accomplishing the task (and did), and she was motivated to execute the behavior

自我控制（Self-control） Setting Personal Standards & Goals - Determining limits, boundaries, and criteria for one's behavior. Self-Observation - Observing oneself in life. Determining if one's current behaviors are within their self-constructed standards and goals. Self-Judgement - Evaluating one's own behavior in light of their personal standards and goals. Self-Reaction - Self-reinforcement and self-punishment based on meeting or not meeting one's standards and goals.

Example:Jeanne desires to study more, so she sets about to change her own behavior (self-control). She examines her own behavior for a week and determines that she only studies 30 minutes a day, usually late at night (self-observation). She decides to study an hour a night(goal setting), and to reinforce herself with ice cream when she does (self-reinforcement & self-monitoring) and punish herself by eliminating phone time with her boyfriend when she does not (self-punishment & self-monitoring). Jeanne knows that she tends not to study at home, so she decides to go to the library each night to study (self-imposed stimulus control). Jeanne reminds herself of her commitment to study each day as she drives home from school (self-instruction).

实例：为了健康和快乐多吃蔬菜水果 是美国的一个为帮助小学四、五年级的学生多吃蔬菜水果的学校健康教育项目 研究目的：将学生每日蔬菜水果食用量由1.8-2.5份提高到5份（美国饮食指南建议为5-9份） 环境、个人、行为方面都对儿童不愿吃蔬菜水果有影响 低收入家庭中难于保证供应，其他家庭不易随意取得 个人对水果蔬菜不喜欢，对口味方面没有积极的预期 儿童缺乏选择蔬菜水果和食谱的能力 找到相应的办法和策略并转变为实际的措施 社会学习理论中的主要概念在该项目中的应用

实例：为了健康和快乐多吃蔬菜水果 概念 具体措施 环境 改善家中获得蔬菜水果的条件，父母参与，学校支持 概念 具体措施 环境 改善家中获得蔬菜水果的条件，父母参与，学校支持 行为能力 提高学生制作FaSST食谱和在家中和快餐店 中主动要求蔬菜水果的能力 结果预期 让学生明白多吃水果蔬菜能增强在学校的 活动能力并得到同学的尊重 自我控制 让学生制订多吃蔬菜水果的目标 观察学习 学生观察老师如何为自己制订改善饮食习惯的目标 强化 对实现目标的学生给予精神和物质鼓励 自我效能 通过角色扮演让学生增强获得水果蔬菜的信心 相互决定论 学生要求家中多买蔬菜水果；而当家中蔬菜水果多 了以后，学生就能因为方便而多吃；增加了对水果 蔬菜的接触又会使学生更喜欢吃它们

健康促进 Health Promotion = 健康促进指一切能促使行为和生活条件向有益于健康改变的教育和环境支持的综合体。 The combination of educational and environmental supports for actions and conditions of living conducive to health. －Green and Kreuter 健康促进指一切能促使行为和生活条件向有益于健康改变的教育和环境支持的综合体。 即“健康教育＋环境支持”。 emphasizing a shared framework for change targeted at individual behaviors and the environment.

是促使人们维护和提高他们自身健康的过程,是协调人类与环境的战略，它规定个人与社会对健康各自所负的责任。 Health promotion = the process of enabling people to exert control over the determinants of health and thereby improve their health. Ottawa Charter for Health Promotion. WHO, Geneva, 1986 是促使人们维护和提高他们自身健康的过程,是协调人类与环境的战略，它规定个人与社会对健康各自所负的责任。

健康促进的十个主要活动领域 1.建立促进健康的公共政策 2.创造健康支持环境 3.加强社区行动 4.发展个人技能 5.调整卫生服务方向 6.促进对健康的社会责任 7.增加健康投资来解决健康和社会的不公平 8.巩固和拓展健康的伙伴关系 9.增强社区能力 10.建立健康促进的有力保障

健康促进的基本策略 1. 倡导（advocacy）：是捍卫或形成一个理由的过程。主要是要倡导政策支持、社会各界对健康措施的认同和卫生部门调整服务方向，激发社会关注和群众参与，从而创造有利于健康的社会经济、文化与环境条件。 2. 增权（empowerment）：是帮助群众具备正确的观念、科学的知识、可行的技能，激发其朝向完全健康的潜力；使群众获得控制那些影响自身健康的决策和行动的能力的过程。 3. 协调（mediation）：是指让利益冲突各方围绕促进和保护健康而妥协的过程。

健康咨询的基本模式与原则 定义： 健康咨询（health counseling）是临床场所尤其是初级卫生保健场所帮助个体及家庭改变不良行为最常用的一种健康教育方式 咨询（counseling）指的是一个有需求的个体（通常是病人）与一个能提供支持和鼓励的个体（咨询者）接触，通过讨论使有需求的个体获得自信并找到解决问题的办法 咨询的成功取决于咨询者的交流技巧 咨询是为咨询对象提供各种选择，不是强迫对方接受你认为正确的建议

临床场所健康咨询的基本模式-五“A”模式 模式： -以行为评价为基础的五“A”模式（评价、建议、协商、帮助及安排随访，assess, advise, agree, assist and arrange）被广为推荐来进行健康行为指导 -是帮助/协助病人改变行为的一系列步骤，是指导“如何做” 的一套程序，是做到以病人为中心的一种实践方式 -医务人员可用许多特定的工具（事先印刷好的表格、计算机、电话）来完成对病人的健康咨询和促进行为的改变

健康咨询的5A’S模式 评估Assess 行动计划： 劝告Advise 安排随访Arrange 协助Assist 达成共识Agree 行为的现状、知识、技能、自信心 劝告Advise 提供有关健康危害的相关信息，行为改变的益处等 达成共识Agree 根据病人的兴趣、能力共同设定一个改善健康/行为的目标 协助Assist 找出行动可能遇到的障碍，帮助确定正确的策略、解决问题的技巧及获得社会支持 安排随访Arrange 明确随访的时间方式（上门、电话、电子邮件） 行动计划： 1.目标 2.具体行动计划： -做什么：散步 -做多少：30分钟 -什么时候做：晚饭后1小时 -一个礼拜做几次：4次（周1-4） 自信心：8分

健康咨询的原则 1．建立友好关系 2．鉴定需求 3．移情 4．调动参与 5．保守秘密 6．尽量提供信息和资源

人群 开始吸烟 发生疾病 及死亡 消除吸烟动因 督促戒烟 烟草依赖 被动吸烟 减少被动吸烟的机会 吸烟的控制 烟草预防与控制的主要策略和目的

控烟的有效策略及措施 减少被动吸烟： 在指定区域内禁止和限制吸烟的政策和规章制度 社区健康教育减少 家庭被动吸烟 避免新增吸烟人数： 提高烟草产品的单位价格 新闻媒体宣传：使用大量简要信息反复提醒和敦促儿童与青少年不要去接触香烟

控烟的有效策略及措施 增加戒烟人数： -提高烟草产品的单位价格 -新闻媒体宣传：通过长期使用简要信息反复提醒和敦促吸烟者戒烟 -减少患者为获得有效戒烟治疗所要自付的费用 -通过电话帮助系统向吸烟者提供戒烟咨询，对打算戒烟和坚持戒烟者提供帮助

临床场所医生日常诊疗时的戒烟策略及措施 1.五A戒烟法 符合前述的健康咨询五个基本步骤的，可由医务人员在日常诊所环境下进行戒烟干预 2.针对愿意戒烟者的强化干预策略及措施 ：咨询及行为干预+药物治疗 3.针对不愿意戒烟者的快速干预–五“R”法 4.针对最近已戒烟者的快速干预

5R 动机干预

危险 (risks) 要求病人确定吸烟的风险。 提出和强调那些与病人最相关的风险。 短期风险：呼吸变短、哮喘加重、伤害胎儿、不育和 血清一氧化碳浓度升高。 长期风险：心脏病发作和中风、肺癌和其它癌症（喉癌、 口腔癌、咽癌、食道癌、胰腺癌、膀胱癌和子宫颈 癌）、慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎和肺气肿）、长期残疾。 环境风险：增加配偶患肺癌和心脏病的风险；其孩子的吸烟率较高；低出生体重儿、婴儿猝死综合征、哮喘、中耳疾病；儿童吸烟者中呼吸道感染的风险增加。

回 报 (rewards) 要求病人确定停止吸烟的潜在好处。 提出和强调那些与病人最相关的好处。 相关的好处有： 改善健康。 食物将变得更好吃。 改善嗅觉。 节省金钱。 自我感觉更加良好。 家里、汽车、衣服和呼吸的气味将变好。 可以不再为戒烟感到焦虑。 为孩子们树立一个好榜样。

权衡行为改变利弊 凡事有利有弊，为与不为，关键是权衡利弊…. 孰重? 孰轻?!

1）吸烟危害了健康，引起多种疾病。 2）吸烟花费相当的钱； 3）被动吸烟危害了家人的健康，自然影响了家庭的幸福；

障碍 (roadblocks) 请病人确定戒烟的障碍和如何清除障碍（解决问题、药物治疗）。 典型的障碍包括： 戒断症状 害怕失败 体重增加 缺乏支持 沮丧 吸烟的乐趣

医生的潜力 10万医生都采取有效的干预措施，每年可挽回300万新吸烟者。 医生对吸烟病人的干预将产生一个巨大的潜在的对公众健康的影响。