精神科病人評估與溝通技巧 衛生福利部台南醫院 邱照華護理長
行為 情緒 思考
特殊事件
處 置 大 原 則
精神症狀 正性 負性症狀 如何切入主題 評估症狀 瞭解程度 對病患的影響與危險性 被害妄想 幻聽內容 精神症狀 正性 負性症狀 評估症狀 瞭解程度 對病患的影響與危險性 被害妄想 幻聽內容 如何切入主題 聲音內容 來源 對象 持續多久頻次 程度變化 影響性 建立關係 同理
辨識危險族群 男性 女性 診斷 過去有攻擊史 表情眼神 已經出現言語威脅
鼓勵描述對疾病的想法 感覺 瞭解病患的經驗避免說理挑戰 若病患反問您有無此種經驗時 扼要表達您並沒有這種經驗 但治療者可表露出病患的感受
情緒 易怒多變多疑之因應 瞭解原因 治療的成效 疾病所處的階段 過去史 評比 預估期待 此次住院前的疾病表現 注意力轉移 治療性人際關係建立 情緒 易怒多變多疑之因應 瞭解原因 治療的成效 疾病所處的階段 過去史 評比 預估期待 此次住院前的疾病表現 注意力轉移 治療性人際關係建立 等待藥物治療的展現 與疾病自然的病程 去除環境中的誘發因子 個別性與團體性活動
行為常模 評估人格特質 過去史 發展經驗 瞭解疾病病程 區辨問題行為或疾病行為
評估行為之掌握重點 評估病患的心智程度 病程階段 區辨 引誘因素 症狀評估 干擾變項:成長經驗. 人格特質. 疾病 治療. 情境(家屬)
攻擊. 挑釁之因應 行為設限 約定藝術 瞭解病患基準表現 約定與酬賞物對病患的意義 設定的目標 評核的要項 分享與討論執行的困難與體會 行為設限 約定藝術 瞭解病患基準表現 約定與酬賞物對病患的意義 設定的目標 評核的要項 分享與討論執行的困難與體會 約定的層次 團隊共識(醫療與家屬) 掌握病患核心問題的原因 症狀 環境因素
攻擊暴力行為之因應 他們為何如此 他們為何失控了 攻擊暴力行為之因應 他們為何如此 他們為何失控了 火冒三丈 生氣的層次 攻擊本性人皆有之 只是呈現的方式不同
精神病患是很恐怖 小心被打 事實90%~93% 精神病患是不具攻擊性的
面對挑釁病患之護理 不要直接給行不行的答案 傾聽需求想法 接納同理 注意力轉移 非去批評
面對挑釁病患之護理省思 情緒感染 如同擺盪中的音符 也讓工作人員沉進 壓力 挫折感 很煩 氣體滿盈的汽球 情緒高張 被激怒 貼標籤 如同擺盪中的音符 也讓工作人員沉進 壓力 挫折感 很煩 氣體滿盈的汽球 情緒高張 被激怒 貼標籤 他是故意的 難搞的病患 操縱的病人 人格有問題
約束處置臨床注意議題(一) 醫療糾紛 精神衛生法 處置應警戒的要向 碰觸 力道 骨折 招數 半哄半騙 注意轉移 受傷處置: 瘀青 扭傷 力道 骨折 招數 半哄半騙 注意轉移 受傷處置: 瘀青 扭傷 拉傷 咬傷 處置方式不一致. 不明確
約束處置臨床注意議題(二) 環境淨空評估人力充足否 降低受傷風險 領導者的指示與團隊一致 資深眼神口號 一旦有人向前處理 大家即要一齊上 環境淨空評估人力充足否 降低受傷風險 領導者的指示與團隊一致 資深眼神口號 一旦有人向前處理 大家即要一齊上 不要貿然一人上手處理 一人專職一個肢體 駕雙手臂
說話安撫 降低焦慮 控制 避免爆發嚴重肢體衝突 說話安撫 降低焦慮 控制 避免爆發嚴重肢體衝突 瞭解限有的支援人力 瞭解病患的想法 感受與行為下的意圖 個人安全空間 平緩音量與速度 清晰簡單表達 增加磋商機會 我們可以怎樣幫忙你…. 剛剛是發生什麼事… 看起來… 您對這件是十分生氣… 勿質疑 別傻了… 你假如…我們就… 肢體語言 安全的環境 不要直接站在病患的正前方 處置前 團隊的基本共識
面臨暴力對工作人員的衝擊 震驚 自責--為什麼是自己 未來之路如何走？ 適合嗎？ 害怕 焦慮 生氣 沒面子 否定專業能力
危機 轉機 降低災害危險程度 臨床多變 每次發生的狀況不可能都是千篇一律 在處置的當下 考驗著當時的每一位團隊 沒有絕對的100分 沒有對與錯 只有恰當成分百分比差距 由經驗中增長未來因應的能力 勇於提出討論分享自己的看法與困擾 感覺疑惑與聆聽見解 增加自己思考的廣度與豐富自己的應變力
色情行為之因應 評估性衝動的意圖 蒐集徵兆 言語 非言語 態度 人際互動 化妝 在獨立房間有自慰情形 性暗示言語 輕挑口吻的識別 言語 非言語 態度 人際互動 化妝 在獨立房間有自慰情形 性暗示言語 輕挑口吻的識別 “我愛你”“你跟我做愛好嗎” 勢機吃豆腐
進食 睡眠 間接瞭解精神症狀的穩定度 觀察的指標 吃不好 睡不好的原因 症狀 環境 食物 藥物 個人等因素 觀察病患的進食質量 過程體重變化 進食 睡眠 間接瞭解精神症狀的穩定度 觀察的指標 吃不好 睡不好的原因 症狀 環境 食物 藥物 個人等因素 觀察病患的進食質量 過程體重變化 睡眠型態質量 年齡 疾病特質 生理 過去睡眠型態 交班紀錄(病史比對)
個人衛生 沐浴 著衣 瞭解困難或是不執行的原因 評估執行的能力 可訓練的空間 利用支援 行為制約 鼓勵自主獨立 成就的肯定 不是借助住院環境 沐浴 著衣 瞭解困難或是不執行的原因 評估執行的能力 可訓練的空間 利用支援 行為制約 鼓勵自主獨立 成就的肯定 不是借助住院環境 反倒增加其退化依賴 形成機構化醫療的問題
人際互動 互動型態 內涵 特定的人士與內容 社交退縮 行為改變與塑造
服藥問題 我吃的是什麼藥 我根本沒病 善意的謊言 評估病患當時情緒狀態 疾病的穩定性與所處時期 可否說理 同理病患內心的感受
省思病患服藥的境遇 理應「服藥」得到醫治 我不要像白老鼠被實驗 Jamison：我的頑固有一部份可說是人的通病。不管急性或是慢性病人都很難完全遵照醫囑服藥，如果病況改善或症狀消失，就更難做到了。以我而言，當我覺得自己病好了，就不想再繼續服藥，也覺得沒有必要。…沒有藥物能幫我解決不想吃藥的問題。 字句間傳遞著服藥的艱辛與無奈。
介入病患服藥之鑰 精神病患疾病經驗 社會偏見與刻板烙印 增添服藥的負擔 治療得不到預期正面酬賞 服藥後造成功能改變 服藥掙扎與矛盾 不同發病次數，壓力是不同的
介入病患服藥之鑰 病患必有不服藥的經驗 需要時間才能漸悟 階段性介入: 注重人生發展階段 賦予病患自主與能夠控制感 賦 能 希 望 階段性介入: 注重人生發展階段 賦予病患自主與能夠控制感 賦 能 希 望 經驗性分享
思辨藥物治療繼發的問題 副作用的評估 副作用的處理 藥物作用與學理的瞭解 病情表現與藥物治療相併行監測 副作用的risk
評估認知狀態(心智)JOMAC與生理功能 body Mind 掌握精神症狀 評估認知狀態(心智)JOMAC與生理功能 看待一個人 : 基本需求 階段性護理 : 急性期 穩定期 復健期
杜鵑兒心聲 精障 弱勢 有一天你們來當一天病人 將心比心
自我省思： 一 怎樣評價病患的暴力行為與工作的意義 二 反觀自身情緒控制與壓力處置 了解、覺察自己的特質 整理經常出現困境 分析它的意義 一 怎樣評價病患的暴力行為與工作的意義 二 反觀自身情緒控制與壓力處置 了解、覺察自己的特質 整理經常出現困境 分析它的意義 洞察為何產生情感反轉移 辨認當下情緒引發原因 處理內在想法及情緒
溝 通 怕 怕說錯話 怕傷害病人 怕聽不懂病人說的話
精神病患的人格特性 疾病症狀影響 範例:巧克力我愛你 更具挑戰與困難
常見的狀況 答非所問 困難理解 情緒高亢易怒:被罵挑起內在經驗 資深資淺反應不同處理的能力也不同 愛說理要求多 命令口吻 被動寡言 過於真情流露 症狀干擾:妄想 警界 多疑 現實脫節 問私事
配合病患目前溝通能力與其溝通 考量病患的思考速度與理解能力