女性压力性尿失禁 华西医院泌尿外科 沈 宏

常见妇科泌尿疾患 膀胱活动过度症（OAB） 压力性尿失禁（SUI） 女性盆腔脏器脱垂（POP） 盆底功能障碍性疾病 女性间质性膀胱炎（IC） 女性排尿障碍（FBOO） 膀胱、尿道阴道瘘（VVF） 排便异常、直肠阴道瘘 女性尿道疾患 盆底功能障碍性疾病

一组 27,936 名女性患SUI的调查资料 ——“收病人”与“搜病人” % Age (years) [Hannestad,2000]

Ⅰ水平支持：主、骶韧带 Ⅱ水平支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜 Ⅲ水平支持：盆膈及上下筋膜 耻骨宫颈筋膜 宫骶韧带 主韧带 盆筋膜腱弓

尿道支撑肌肉图

发病原理 Hammock Theory (Delancey 1994) -尿道闭合压依赖于腹压传递到耻骨宫颈韧带上尿道的压力——腹压传导率 -压力性尿失禁可通过恢复正常尿道支撑得到治疗。

SUI的诊断 尿液是否从尿道流出？ 能否排除充盈性或急迫性尿失禁？ 是否需要行尿动力检查？ 检查盆底膨出程度——POP-Q 棉签试验判断尿道活动程度，分型？ 阴道抬举试验对诊断SUI无帮助！！

尿道憩室与SUI鉴别 排尿后尿失禁，失禁尿量相似。 腹压增加不见尿失禁。 挤压阴道前壁见尿失禁。 常有尿路感染。 憩室摘除术。

输尿管移位开口与SUI鉴别 自幼出现持续尿失禁。 有正常排尿。 尿失禁与腹压增加无关。 夜晚同样出现尿失禁。 检查可见输尿管畸形。

膀胱尿道阴道瘘与SUI鉴别 重视、重视、重视… 相关手术史 与腹压增加无关 漏尿时间、多少不定 与体位有关

充盈性、急迫性尿失禁 充盈性尿失禁 急迫性尿失禁 长期排尿困难、膀胱潴留 神经源、膀胱出口梗阻因素 伴尿频、尿急 神经性、特发性因素 可与SUI合并出现——混合型尿失禁

尿动力检查的必要性 评价尿道功能，对SUI进行分型 排除合并低顺应膀胱，降低术后风险 评价膀胱功能，分析排尿困难原因 典型病例无需尿动力检查

Pves = Pdet+ Pabd 尿动力检查内容--ICS 标准化缩写 Pves MUCP= Pura+ Pabd Pabd Pdet Qura EMG Pves Pabd Abdominal Pressure Pves Vesical Pressure Pdet Detrusor Pressure Pura Urethral Pressure Qura Urinary Flow EMG Electromyography Pves = Pdet+ Pabd MUCP= Pura+ Pabd

逼尿肌顺应性 逼尿肌顺应性 ml/cmH2O = 容量 (ml) 压力 (cmH2O) 容量变化大，压力变化小。 提示：高顺应性膀胱 一定容量变化范围内，压力保持稳定。 容量少许变化，压力明显上升。 逼尿肌顺应性 ml/cmH2O = 容量 (ml) 压力 (cmH2O) 提示：高顺应性膀胱 提示：膀胱顺应性正常 提示：低顺应性膀胱

膀胱压力测定---逼尿肌顺应性 尿道不稳定 咳嗽 直肠波 说话 V2 - V1 无抑制收缩 P2 - P1 漏尿 EMG Pura Pves Pabd Pdet Qura Vinf 0 100 200 300 400 500 600 ml 20 ml Time 1 min/Div 说话 FD 咳嗽 ND 无抑制收缩 直肠波 尿道不稳定 SD 漏尿 UR MC P1 P2 顺应性= V2 - V1 P2 - P1 V1 V2

尿失禁的方程式 1、尿道压（固有括约肌压+腹压） ≥膀胱压（逼尿肌压+腹压）………….正常控尿 2、尿道压↓（固有括约肌压↓ ↓ +腹压） <膀胱压（逼尿肌压+腹压）………… III型SUI 3、尿道压（固有括约肌压+腹压↑ ） <膀胱压↑（逼尿肌压+腹压↑ ↑ ）….I 、II型SUI 4、尿道压 （固有括约肌压+腹压 ） <膀胱压↑（逼尿肌压↑ +腹压 ）….UUI（神经源膀胱）

盆腔器官脱垂 I.阴道前壁(前腔室) A. 膀胱膨出 : 中央(后部)、侧面(前部)、联合 B. 尿道膨出—罕见 Ⅱ 阴道顶壁(中腔室) C. 子宫阴道脱垂，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂 D. 阴道穹窿外翻(子宫切除术后)伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂 III. 阴道后壁(后腔室) A.直肠脱垂：低、中阴道、高 IV. 会阴体缺陷

压力性尿失禁的分类 尿道下移活动过度（解剖型） I 、II型压力性尿失禁 内括约肌功能障碍（功能型） III型压力性尿失禁（ISD）

压力性尿失禁的分型 Ⅰ、Ⅱ型与Ⅲ型压力性尿失禁 的区别要点：静止时膀胱颈口 是否处于开放状态。

III型SUI的诊断 病史特点：尿失禁严重，病程长，高龄，有子宫切除病史等。先天性因素。 查体发现：腹压增加时尿道下移不明显。 尿动力检查： MUCP小于20cmH2O、VLPP小于60cmH2O。 影像检查：膀胱造影发现静止状态膀胱颈口呈开放状态。

SUI 的治疗 ：外科治疗 现代手术方式: Sling 增加中段尿道支撑 传统手术方式：Suspension 升高膀胱颈及近段尿道

外科治疗选择 尿道周围注射 经阴道穿刺悬吊术(早期sling) 耻骨后悬吊术 - Marshall-Marchetti-Krantz手术（MMK） - Burch 手术 Sling手术 - Pubovaginal Sling -Tension-Free Vaginal Tape(TVT) -Transobturator Tape（TOT） 　 -TVT Secur 尿路转流

尿道周围注射 目的：提高尿道近段粘膜闭合能力 用于无尿道活动的ISD病人 -既往有控尿手术史及盆腔放疗史的患者有效 -对尿道过度活动的高危患者有一些疗效 注射组织有牛胶原、自体脂肪、硅胶微粒

SUI 微创手术-尿道中段悬吊术（TVT） 尿道口 中段尿道 膀胱颈 解剖示意中段尿道的吊带作用

SUI 的治疗：微创手术（TVT-O） 经闭孔安放吊带

微创手术：TVT Secur

pubovaginal sling 1910年Goebell用锥状肌置于尿道下方固定尿道，此为第一例sling手术。 适用于ISD及尿道活动过度的患者。 为尿道 提供支撑、压迫作用 对不同的患者分别起到支撑或压迫的作用。

pubovaginal sling 压迫 支撑 适用于ISD及尿道活动过度的患者

III型SUI患者的处理 诊断建议：对高危人群进行全面检查。 治疗建议：病情告知（效果差、复发早）、TVT好于TVT-O PV Sling可以达到最佳疗效

OAB合并SUI的处理 临床表现：病史中有尿频、尿急、急迫性尿失禁症状，膀胱容量偏小。 治疗方法：抗胆碱药物、定时排尿

抗SUI术后膀胱出口梗阻（BOO） 抗尿失禁手术所致BOO发生率为5-20%。 尿路刺激症状，身体前倾排尿或改变体位才能排空膀胱通常就提示梗阻存在。

SUI伴中度以上POP的处理 单独行尿失禁手术有潜在术后排尿困难的危险。 单独行盆底修补手术有术后发生尿失禁的危险。 治疗建议：病情告知，尽量同期施行修补及抗尿失禁手术。

尿失禁患者检查重点 见尿液从尿道口流出 尿道下移程度 盆底膨出程度 了解生活习惯、工作状况 鉴别诊断

与尿失禁患者的沟通 以后症状肯定会加重 手术微创 效果明显 功能治疗无痊愈标准 隐形费用大