急性心肌梗死

概念 　急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。

病因及发病机制 　急性心梗为冠心病严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。这些情况是： 　　1．管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。 　　2．休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量降低，冠状动脉灌流量锐减。 　　3．重体力活动，情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。 　　心肌梗死往往在饱餐特别是进食多量脂肪后，晨6时至12时或用力大便时发生。这与餐后血脂增高，血粘度增高，易于发生血栓，上午冠状动脉张力高，易使冠状动脉痉挛，用力大便时心脏负荷增加等有关。心梗后发生严重心律失常，休克，心衰，进一步而心肌坏死范围扩大。

临床表现 先兆症状 AMI患者约15%-65%有先兆表现。有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等冠心病易感因素，遇到下列情况应及早考虑AMI,及时住院，并按AMI处理，动态观察心电图及血清心肌标志物变化： 1.初发心绞痛，持续15-30分钟或更久，含服硝酸甘油效果不佳。 2.稳定型心绞痛变为不稳定型心绞痛，即近日诱发心绞痛的运动量减少、疼痛次数增多、持续时间明显延长、程度明显加重等。 3.胸痛伴恶心、呕吐、面色苍白、大汗、头晕、心悸者。 4.发作时伴血流动力学改变者。 5.疼痛伴ST段明显抬高或压低，T波高尖或倒置者。

症状 一.疼痛：是急性心肌梗塞中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。 　　少数急性心肌梗塞病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。无疼痛症状也可见于以下情况：①伴有糖尿病的病人；②老年人；③手术麻醉恢复后发作急性心肌梗塞者；④伴有脑血管病的病人；⑤脱水、酸中毒的病人。

二.全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。

三.胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。

四.心律失常：见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常最为多见，尤其是室性过早搏动，若室性过早搏动频发(5次/min以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期(RonT)时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。一些病人发病即为心室颤动，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也时有发生。各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞；前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情况严重，预后较差。

五.低血压和休克：疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h)、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。休克多在起病后数小时至1周内发生，见于20%的病人，主要是心源性，为心肌广泛(40%以上)坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张为次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素参与。严重的休克可在数小时内死亡，一般持续数小时至数天，可反复出现。

六.心力衰竭：发生率30%～40%，此时一般左心室梗死范围已>20%，为梗塞后心肌收缩力明显减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗塞者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。

心电图特征 1．基本图形 1. 有Q波心肌梗死者，其心电图表现为： （1）病理性Q波：宽而深的Q波，在面向心肌坏死区的导联上出现。 （2）ST段抬高呈弓背向上型：在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。 （3）T波倒置：在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。 2. 在无Q波心肌梗死者中，心内膜下心肌梗死的心电图特点是：无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联（有时还有V1 导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置。

2．图形演变与分期 (1)早期(超急性期)：巨大高耸T波，以后迅速出现ST段抬高，ST-T也可联成单向曲线，但无坏死型Q波。此期通常持续数小时。 (2)急性期：坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置同时并存。有无坏死型Q波是早期与急性期的区别点。此期持续数日至数周。 (3)近期(亚急性期)：抬高的ST段回复到基线，而坏死型Q波及缺血型T波改变依然存在。ST段是否回到基线是急性期与近期的区别点。此期持续数周至数月。 (4)陈旧期(愈合期)：遗留有坏死型Q波，倒置的T波已恢复正常或长期无变化。

常见心肌梗死的定位 梗死部位 相对应的导联改变 广泛前壁 V2-V5 前间壁 V1-V3 前侧壁 V4-V6, Ⅰ，aVL 侧壁 下壁 Ⅱ, Ⅲ,aVF 后壁 V1,V2 心内膜下 任何导联

广泛前壁心梗

下壁心梗

前间壁心梗

后壁心梗

心肌损伤标记物 心肌损伤时，酶可从损伤的心肌细胞释放出来，引起血清中相应的酶活性增高。与心肌损伤相关的酶主要有天冬氨酸转移酶（AST)、肌酸激酶（CK）、及肌酸激酶同工酶（CK-MB）。心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ或心肌肌钙蛋白T(cTnT)在心肌纤维坏死时释放入血，是目前敏感性和特异性最高的标志物。

AMI的血清心肌标记物及其检测时间 项目 CK AST cTnⅠ cTnT 2-4 6 3-4 6-12 8-12 10-24 24 心肌肌钙蛋白 CK CK_MB AST cTnⅠ cTnT 出现时间(h) 2-4 6 3-4 6-12 100%敏感时间(h) 8-12 峰值时间(h) 10-24 24 24-48 持续时间(天) 5-10 5-14 3-5

并发症 1．乳头肌功能失调或断裂:心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。 　1．乳头肌功能失调或断裂:心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。 　2．心脏破裂:常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚急性。 　3．栓塞:见于起病后1～2周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。 　4．心室壁瘤:多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。 　5．心肌梗死后综合征:表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。

急救管理 急诊室快速有效干预 1.急诊室快速的初步评估（<10分钟） （1）测量生命体征，评估氧饱和度情况。 （2）快速建立静脉通路。 （3）获取18导联心电图并回顾结果。 （4）进行简短、有针对性的病史询问与体检。 （5）回顾并完成溶栓清单，检查有无禁忌症。 （6）获得初次的血清心肌酶标记物水平，初次的电解质及凝血检查结果。 （7）获取床边胸片（<30分钟）

2.急诊室紧急的常规治疗（MONA问候） （1）morphine吗啡，IV（适用于硝酸甘油未能缓解的疼痛）。 （2）oxygen给氧，4L/min，保持SpO2>90%. （3）nitroglycerin硝酸甘油，舌下含服、喷雾或IV. （4）aspirin阿司匹林，160-325mg（如先前未给时）。

治疗要点 对ST段抬高的AMI，强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。 ♥ 时间就是心肌 ♥

一.一般治疗 1. 休息：急性期卧床休息，保持环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。 2. 监测：在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。密切观察心律、心率、血压和心功能的变化。 3. 吸氧：对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。 4. 建立静脉通道：保持给药途径畅通。 5. 阿司匹林：无禁忌证者即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150-300毫克，然后每日1次，3后改为75-150毫克，每日1次长期服用。

二、解除疼痛： 　选用下列药物尽快解除疼痛：１、哌替啶50-100mg肌内注射或吗啡5-10mg皮下注射，必要时1-2小时后再注射一次，以后每4-6小时可重复应用，注意防止对呼吸功能的抑制。２、痛较轻者可用可待因或罂粟碱。３、或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含用或静脉滴注，要注意心率增快和血压降低。

三.再灌注心肌 起病3-6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，预后改善，是一种积极的治疗措施。 常用的方法有溶栓疗法、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、紧急主动脉－冠状动脉旁路移植术 。

溶栓疗法 所有在症状发作后12h内就诊的ST段抬高的心肌梗死病人，若无禁忌症均可考虑溶栓治疗。发病虽超过12h但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者，也可考虑溶栓治疗。

溶栓适应症 1. 2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV,肢导联≥0.1mV），或病史提示进行心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间<12h,病人年龄<75岁。 2. ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄>75岁，经权衡利弊后仍可考虑。 3. ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12-24h，如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。

溶栓禁忌症 1.既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； 2.颅内肿瘤； 3.近期（2～4周）有活动性内脏出血； 4.可疑为主动脉夹层； 5.入院时有严重且未控制的高血压（大于180-110mmHg）或慢性严重高血压病史； 6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向； 7.近期（2～4周）有创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（大于10分钟）的心肺复苏； 8.近期（小于3周）行外科大手术； 9.近期（小于2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

常用溶栓药物 常用溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）或重组组织纤维蛋白酶原激活剂（rt-PA）等。静脉注射时用10ml生理盐水溶解后加入100ml的5%葡萄糖液内。 药物 剂量 用法 90分钟开通率 UK 150万-200万单位 30分钟静滴 55%-64% SK 60分钟静滴 31%-55% rt-PA 首剂15mg 静脉推注 82%-87% 50mg 35mg

静脉溶栓后临床评价再通的标准 开始给药后2小时内，具备下列4项中的2项或以上者，考虑为血管已再通，但第2、3项组合不能判为再通： ①心电图的ST段迅速下降，并较给药前下降50%； ②缺血性胸痛完全消失，或明显减少至80%； ③出现再灌注性心律失常； ④CK-MB的峰值提前到发病14小时以内或CK峰值提前到16小时以内。

静脉溶栓的常见并发症 1.过敏：过去1年内使用过链激酶的患者禁忌溶栓。 2.出血：多数患者的出血较轻微，严重的出血包括消化道出血、穿刺部位血肿等。 3.脑卒中：是溶栓治疗最严重的并发症，与患者的临床特点和所使用的溶栓剂有关。 4.其他：心脏破裂、泵功能衰竭和心源性休克，少见脾破裂、主动脉夹层动脉瘤和胆固醇栓塞。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）包括球囊扩张与支架植入，是冠脉狭窄最直接、最主要的治疗方法。PCI必须在心脏病发作后的12小时内进行。理想状态下，PCI应在患者入院的90分钟内进行。

四.心梗合并心律失常的处理 　(1)窦性心动过缓：见于下壁心梗，可观察，严重者使用阿托品或安装临时起搏器。 　(2)房室传导阻滞：I度可不做处理，但要密切观察。Ⅱ度I型、Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞在心率慢时，可用阿托品或安装临时起搏器。 　(3)室上性心律失常：房性心动过速、房扑和房颤可用洋地黄类药物或胺碘酮等。对房扑和房颤，如果导致血流动力学障碍或缺血加重时，可用同步电复律。 　(4)室性心律失常：对于室速、多源、频发室早应用利多卡因，50～75 mg，静脉注射，间隔15～20分钟，重复1次，可连续用3次。如有效，继续以2～4 mg／min静脉滴注24小时。也可以用胺碘酮，150 mg，10分钟静注，然后以1 mg/min静脉滴注6小时，再以1．5 mg／min静脉滴注维持。持久室速或室颤时，应立即电复律。加速性室性自主心律一般不做处理。 　(5)束支传导阻滞：新出现的右束支传导阻滞合并左前分支阻滞或右束支传导阻滞合并左后分支阻滞，双束支传导阻滞及新发生的左束支传导阻滞，可安装临时起搏器。

五.急性心肌梗死并发泵衰竭的治疗 　(1)急性左心衰竭：速尿(呋塞米)10～40 mg，静脉注射。硝酸甘油5～10μg/min开始，静脉泵入或滴注，逐步加量至30～50 μg／min，维持收缩压在100 mmHg(13．3 kPa)。或硝普钠从10～15μg/min开始，静脉泵人或滴注，逐步加量，要严密监测血压变化。正性肌力药物可用多巴胺、多巴酚丁胺，心肌梗死后24小时内应避免使用洋地黄制剂，出现快速室上性心律失常时可以使用。应用血管紧张素转换酶抑制，小剂量开始，逐步增加剂量。 　　(2)低血压或心源性休克：是严重左心室功能不全导致低心排血量综合征的表现。可补充血容量，应用多巴胺5～15μg／(kg.min)，静脉滴注，待血压回升后可加用多巴酚丁胺以减少多巴胺用量，并应用血管扩张剂，纠正酸中毒等，如无效则主动脉气囊反搏术。有条件应血流动力学检查，监测肺楔嵌压和中心静脉压等指标。 　　(3)急性右心室梗死：对有血流动力学变化者，应在血流动力学监测下，用生理盐水或低分子右旋糖酐扩充血容量，同时加用多巴酚丁胺5～15μg/(kg·min)，或多巴胺。应禁用硝酸酯和利尿剂。对伴有左心室功能不全时，可应用动脉扩张剂(硝普钠)或主动脉内球囊反搏以降低左心室后负荷，视病情应用血管紧张素转换酶抑制剂。

急性心梗抢救心得 1.中老年患者如出现胸闷、胸痛、牙痛、上腹痛或上肢酸痛麻木等情况常规进抢救室行心电图检查。如怀疑心梗则要行18导联心电图检查。 2.常规中高流量给氧、心电监护，电极片黏贴空出除颤部位，以利于患者突然出现室颤时除颤所需。

3.开通两路静脉通路，采集血常规、血型、凝血、生化、心肌酶谱、肌钙蛋白、血气等标本，尽快送检，并贴加急标志。 4.专人护理，床边备除颤仪、呼吸气囊等抢救仪器，熟悉可能引起的各种心律失常表现，密切注意心电监护变化，如出现心律失常及时报告医生处理。

5.定时复查心电图、心肌酶谱变化，一般急性期每15-30分钟复查心电图。 6.嘱咐患者绝对卧床，协助完成床上大小便，尽量减少活动，以减轻心肌耗氧。 7.患者溶栓后要密切观察血管再通表现及并发症，有无意识丧失、呕血、便血、血尿、皮肤粘膜出血点等情况。

The End