病例讨论

女 26岁 反复胸闷、气喘、咳嗽半年

3.CT值300HU 实质期 动脉期 延迟期 延迟期

讨论 1.定位？ 2.定性？ 3.诊断？ 4.鉴别诊断？

主要印象 右下颈部-纵隔-右侧胸腔见巨大不规则形肿块影，境界不清，包绕大血管及气管生长，肿块内见多发斑点状、结节状高密度影，CT值达300Hu；肿块周边密度减低，动脉期CT值约15-115Hu，实质期CT值约24-108Hu，延迟扫描CT值约18-116Hu，气管及右侧叶支气管受压，管腔稍变窄；扫及脾脏明显增大，内为弥漫多发结节状低密度影，增强扫描可见轻度强化。扫及肝内见多发囊样低密度影，界清，增强无明显强化。

诊断意见 1、右下颈部-纵隔-右侧胸腔巨大不规则占位，考虑淋巴管-血管类肿瘤可能性大； 2、脾大，内弥漫多发低密度结节灶，转移瘤待除； 3、肝多发囊肿。

病理诊断 （上纵隔）肿物穿刺物切片镜下见少量血块和凝固性坏死物中见微量淋巴样细胞生长，结合免疫组化结果考虑B细胞型恶性淋巴瘤。 免疫组化结果：CD68（+），CD20（+），Vimentin（+），CD3（-），CD34（-），CK（-），CD31（-），S-100（-）。

纵隔内淋巴瘤 小结

淋巴瘤临床与病理：病理上淋巴瘤主要分霍奇金病（HD)和非霍奇金淋巴瘤（NHL)两大类。 临床上以霍奇金病多见，并以侵犯淋巴结为主，结外少见，常从颈部淋巴结开始，向邻近淋巴结扩散，多见于青年，其次为老年。而非霍奇金淋巴瘤则常呈跳跃式，就诊时病变已广泛，结外器官多受累，多见于青少年，其次为老年。早期常无症状，仅触及淋巴结增大，中晚期常出现发热、疲劳、消瘦等全身症状、气管、食管或上腔静脉受压则出现相应症状。

胸部CT表现：纵隔内肿大淋巴结影。纵隔肿大淋巴结的分布以前纵隔和支气管旁组最常见，其次是气管与支气管组和隆突下组。肿大的淋巴结可以融合成块，也可以分散存在。肿块较大时中心可发生坏死，放疗后更容易出现，并可出现钙化。增强检查可见轻度强化。淋巴瘤亦可侵犯胸膜、心包及肺组织，可以表现为胸腔积液、胸膜结节、心包积液、肺内浸润病灶、纵隔内结构可受压移位、腋窝可见结节影。

鉴 别 诊 断

肺结节病 结节病发生机制：是一种原因不明的肉芽肿性疾病，可以侵犯机体的各个系统，其中以肺脏和淋巴系统的累及为最常见。特征性病理改变为受累器官的非干酪样坏死性肉芽肿。 结节病的典型表现为两侧肺门淋巴结对称性肿大，常伴纵隔淋巴结肿大，肺门淋巴结肿大的程度更显著。肺内病变主要沿着支气管血管束分布的微小结节，和融合成球的肺泡渗出，多见于20~40岁女性，病程进展缓慢，轻者可无症状，临床症状与影像表现常不相称，Kveim试验阳性，诊断不难。 临床过程表现多样，初发病人中约2/3的患者可以自行缓解。受累器官的进行性毁损可以导致不可逆的纤维化和后遗症，死亡率为1-4%。

肺结节病

纵隔畸胎瘤 纵隔畸胎瘤发病原因不明，一般认为是由于胚胎时期第3、4对腮弓发育异常所致，主要为部分多潜能组织、细胞迷走脱落、并随心血管的发育进入纵隔所致。 在CT图像上多数纵隔畸胎瘤表现为囊性或囊实性包块。最突出的特点是瘤灶内多种密度不同的组织成分互相混杂分布，通常包括水样成分、脂肪组织或液态脂质成分、形态不同的钙化或骨化（斑点状、斑块状、蛋壳状、枝形骨或牙齿）以及形态、密度 不同的软组织成分。脂-液平面也有相对特异性，表明在囊性病变中同时有水样成分和液态脂质成分存在。“囊中囊”，包括水密度子囊和脂密度子囊在纵隔畸胎瘤中也极具特点，在其他肿瘤中极少见到。此外，囊性纵隔畸胎瘤的囊壁通常较纵隔其他囊性病变厚，多为2～3 mm，并且厚度不甚均匀，增强扫描时强化明显。

畸胎瘤

纵膈囊肿 纵隔囊肿 主要是前纵隔囊肿,比较常见的有胸腺囊肿及囊状淋巴管瘤,大多数病人无症状;症状的发生主要因囊肿内积液增加、肿块增大所引起。诊断主要依据影像学检查 表现为壁较薄的低密度占位,边缘光滑清晰,呈半圆形或圆形。CT可明确病变范围与周围组织的关系并能很好显示囊内容物密度接近于水 但有时与囊性畸胎瘤发生混淆。手术前往往不能确诊。治疗主要是通过手术切除囊肿。囊肿与周围组织无明显粘连时手术治疗较容易。

纵膈囊肿

胸腺瘤 胸腺瘤被认为示起源于未退化的胸腺组织，是前纵隔最常见的肿瘤，多见于成年人。临床约15%胸腺瘤出现重症肌无力。目前认为良恶性难以明确分界，故提倡分为侵袭性和非侵袭性。胸部平片可见纵隔增宽。CT上胸腺瘤呈良性特征时包膜光整，呈恶性特征时则包膜不完整，向邻近结构侵犯，引起胸腔积液或心包积液等。侵袭性胸腺瘤较非侵袭性胸腺瘤多有边缘不规则或可见分叶，囊变或坏死、增强前后CT值相差20HU、纵隔脂肪线消失等。

非侵袭性胸腺瘤

侵袭性胸腺瘤

胸内甲状腺肿 胸内甲状腺肿 多位于前上纵隔 ，其来源多为颈部甲状腺肿经胸骨后间隙坠入前上纵隔，或是胚胎期残存的组织或异位甲状腺逐渐发展而来； 病人一般无症状 ，发现时大多在50岁以上，女性约为男性的4倍。肿瘤压迫周围组织可有相应的症状 。 X线片上大多数病例气管的左或右上方可见肿瘤，80%～90%以上有气管移位，与其他病变造成的气管移位不同，胸内甲状腺肿引起的气管移位多在颈段气管，为其特征之一。肿块阴影多为圆型和椭圆形，边缘清楚而锐利，在透视下可见肿块随吞咽运动而上下移动 。 核素扫描可判断肿瘤位置、大小和有无相应病变。依据吸收I 131的情况还能判断甲状腺的功能。若正常甲状腺位置内未出现I 131的吸收而胸骨后肿块内有131I吸收则可诊断为胸骨后甲状腺肿。

胸主动脉瘤 主动脉瘤临床与病理：主动脉局部病理性扩张称为主动脉瘤。按病理与组织结构分为真性与假性两类。真性动脉瘤由动脉壁的三层结构组成；假性动脉瘤为动脉壁破裂后血肿与周围包饶的结绨组织构成。主动脉瘤按病因又可分为粥样硬化、感染、创伤、先天性、大动脉炎、梅毒、白寒氏病与马凡氏综合征。任何动脉瘤均有进展、增大终至破裂，20年内47%因破裂而死亡。 常见症状与体征为：疼痛、压迫症状如呼吸压迫引起呼吸困难、气短、咳嗽、声音嘶哑等，体表搏动性膨凸，听诊可有杂音与震颤。 胸主动脉瘤典型CT表现：胸主动脉呈局限性瘤样扩张。

胸主动脉瘤

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