常见心律失常的处理 山东省千佛山医院急救中心 蔡卫东

常见心律失常的治疗概况 缓慢心律失常 ①药物治疗有阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等； ②非药物治疗主要是起搏器安置术。 快速性心律失常 ①药物治疗有四大类 ②非药物治疗有电复律、起搏器、植入式复律除颤器（ICD）、射频消融术

药物治疗原则 先降低危险性、防止猝死，后缓解症状。 根据药物的作用机制选择用药 用药和剂量要个体化 先单独用药，在考虑加量或联合用药 密切观察药物的副作用和致心律失常作用

心律失常的治疗方法 病因治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术治疗 RFCA 起搏器

抗心律失常药物分类 Ⅰ类:钠通道阻滞剂 Ⅰa:奎尼丁为代表 Ⅰb:利多卡因,慢心律为代表 Ⅰc:心律平,莫雷西嗪为代表 Ⅱ类:β阻滞剂以倍他乐克、比索洛尔为代表 Ⅲ类:胺碘酮,索他洛尔 Ⅳ类:异搏定,恬尔心 其它未分类:腺苷、地高辛等

早搏（premature beats） 是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性早搏。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适。

早搏的治疗 房性早搏：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂。 交界性早搏：同房性早搏

室性早搏的处理（1） 无器质性心脏病室性早搏的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主

室性早搏的处理（2） 需要紧急处理的室性早搏： 急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1. 频发室性早搏（每分钟超过5次） 2. 多源室性早搏 3. 成对或连续出现的室性早搏 4. 室性早搏落在前一个心搏的T波之上 （R on T）

室性早搏的处理（3） 慢性器质性心脏病 治疗基础疾病 β-受体阻滞剂 乙胺碘呋酮 急性心肌缺血 改善缺血状况 首选利多卡因 无效则改用β-受体阻滞剂 或其它抗心律失常药物

常见心动过速的类型 窦性心动过速 房性心动过速 交界性心动过速（AVNRT， AVRT） 室性心动过速

心动过速的紧急评估 病人的状况是否稳定？ 有无严重的症状或体征？ 症状和体征是否由心动过速引起？ 不稳定必须是与心动过速有关 症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死

紧急评估与急救 心率＞150次/分。同时开放静脉通道、吸氧。 检查生命体征：意识、胸痛、血压等。同时确认是否与心动过速有关。 如有致命征象或血流动力学障碍应立即电复律。 如血流动力学不稳定伴窄QRS波群，则应给予腺苷，同时可准备同步电复律。 如血流动力学稳定，则做心电图，评估心律及选择治疗。

同步电复律与非同步电复律 同步电复律：采用R波启动同步放电，电脉冲发放落在R波顶端（绝对不应期），避免电脉冲可能落在易颤期（T波峰值前30ms）而致室颤，称之为同步电复律。 非同步电复律：若心室肌的激动时相（不应期和复极）极不一致，可于心动周期的任何时间放电，电脉冲的发放与R波无关，称非同步除颤。用于室颤或室扑的治疗。

同步电复律与非同步电复律 紧急同步电复律适用于: ①不稳定室上性心动过速 ②不稳定心房颤动 ③不稳定心房扑动 ④有脉搏的室性心动过速 如有可能，在心脏转复前应开放静脉通道，对神智清楚者应给镇静剂，但不要延迟心脏转复。

同步心脏转复与非同步电击 初始能量的选择 房颤初始能量：单相波100～200J，双相波100～120J； 房扑及其他SVT初始能量：单相波50～100J，双相波能量不明。 不稳定的单形性室速，有脉搏，用同步。 不稳定的多形性室速或无脉性VT，非同步。

窦性心动过速 ①是常见的心律失常 ②心率100次/分是生理性刺激所致，如发热、贫血、休克等，不需特殊治疗，主要针对原发病。 ③如心功能差的病人，心排量依赖于这种快速心率，降至正常心率是有害的。

房性心动过速的治疗 (2)药物治疗：发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。 (1)治疗基础疾病，去除诱因。 (2)药物治疗：发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。 洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物。 非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。

房室折返性心动过速 发生机制为房室旁路折返 房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速

阵发性室上性心动过速治疗措施 ①射频消融； ②刺激迷走神经； ③电复律； ④抗心律失常药物； ⑤食道超速起搏；

阵发性室上性心动过速治疗措施 1.发作时的治疗： (1)刺激迷走神经使发作终止，包括压迫颈动脉窦（有脑血管病者禁用），压迫眼球（青光眼、深或高度近视患者禁用），吸气后屏住气，用力作呼气运动，刺激咽喉引起恶心或呕吐。可终止20%的是上速。 (2)药物疗法：常静脉用异搏定、心律平、ATP、洋地黄等，但预激综合征旁路前传心室的（QRS增宽)患者应慎用或禁用洋地黄。

阵发性室上性心动过速治疗措施 (3)同步直流电复律：适应于上述方法治疗无效时，但洋地黄过量或低血钾者应慎重使用。 (4)食道或右房超速调搏终止心动过速。 2.射频消融治疗：是目前最有效、最彻底的治疗方法，可根治室上速。

不规则窄QRS波心动过速 主要包括心房颤动和心房扑动 阵发性：可见于无器质性心脏病 持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术

评估侧重点 病人的临床状况是否稳定？ 心功能是否受损？ 是否存在WPW？ 持续时间小于48h或大于48h？

心房扑动和颤动的治疗原则 ①控制心室率，保持血流动力学稳定。 ②恢复窦性心律，减少复发。 ③预防血栓栓塞并发症。

心房扑动的治疗 为右心房内大折返环所致 控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物 终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平 预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈：RFCA

心房颤动的危害 心房颤动的危害性包括： ①诱发心悸、乏力、活动能力下降； ②诱发心房、心室重构，导致心脏扩大，心功能不全； ③诱发血栓栓塞；

心房颤动的紧急处理原则 房颤合并下列情况应立即电复律： ①急性心肌梗死； ②严重心力衰竭； ③意识不清； ④低血压或晕厥； 任何犹豫或试用药物治疗均会增加死亡率。同步电击能量：200J

房颤的治疗措施 病因治疗 控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类 预防复发 复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律 抗凝：预防栓塞 治愈：RFCA

房颤的抗凝治疗 房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗 一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.0～3.0之间 不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg 警惕抗凝药物的出血并发症

预激合并房颤 房颤经旁路前传 容易出现室颤 QRS波形态多样 禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类 减慢心室率：心律平、胺碘酮 首选（终止）：电复律 治愈：RFCA

预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 β受体阻滞剂、异搏定等）

规则的宽QRS波心动过速 规则的宽QRS波心动过速大多数是VT，尤其是有器质性心脏病时。

室性心动过速（ventricular tachycardia） 自发的连续三个室性期前收缩称为室速。 分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速。 室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需紧急处理。

室性心动过速的心电图特征 连续三个以上的室早 QRS宽大畸形，常超过0.12秒 心室率为100～250次/分，节律规则 P波与QRS无关系（室房分离） 心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）

室性心动过速 （ventricular tachycardia） 特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分） QRS波群时间≥0.12秒 2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或 室性融合波，则诊断明确 图中箭头所示为心室夺获

室性心动过速的治疗措施 1．病因治疗： 2．药物治疗： 3. 电复律： 4．消融治疗： 5．植入自动复律除颤器(ICD)： 6. 手术治疗

单形性室性心动过速的治疗 ①不稳定病人用同步电复律，特别是有症状（意识障碍）者。即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律。 ②宜先进行鉴别诊断，确定室速后则可用药物治疗。推荐胺碘酮150mg静脉注射，10分钟内推入，可重复给药，总量为2.2g/24h。其他药物有普鲁卡因胺或索他洛尔。

室速的药物治疗注意事项 一般而言，应用两种抗心律失常药无效，或病人的血流动力学状态开始恶化，就应考虑非药物治疗，如电转复、抗心动过速起搏等。 不论应用何种药物，用药过程中都需要心电监测，用药前后都要测血压，要特别注意转复的过程是否平稳，注意有无血流动力学和心脏传导系统的抑制(如PR间期延长、窦性停搏、QRS波增宽等)。

稳定室速处理程序

不规则的宽QRS波心动过速 主要包括 多形性室速 房颤伴预激 尖端扭转室速

多形性室速 必须立即治疗，否则可能恶化为心脏骤停 伴血流动力学障碍，如意识改变、低血压休克、肺水肿等，应立即非同步电击。 对不稳定病人，不能肯定是单形还是多形VT，则应毫不迟疑地给予电击，非同步。 电击后立即CPR（开始胸外按压），按照ACLS无脉搏心脏骤停流程抢救。

多形性室速 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 ——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂（未确定类） ——临时起搏 （未确定类） ——异丙肾上腺素（未确定类） ——利多卡因（未确定类）

多形性室速 不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠

尖端扭转室速 常由复极异常QT间期延长或心动过缓引起，因此停用相关药物，纠正电解质紊乱，人工起搏提快心率为首选治疗。 长QT间期基础上发生的尖端扭转室速，静注硫酸镁能中止发作，但对QT间期正常的尖端扭转室速，静注硫酸镁无效。 由长间歇依赖引起的尖端扭转室速，可作起搏治疗。如不是先天LQTS，异丙肾上腺素能用于中止长间歇依赖尖端扭转室速。

尖端扭转室速 ③因IA类与III类抗心律失常药物可使Q-T间期延长，故不宜使用。 重点介绍伴长Q-T间期的尖端扭转室速 ①首先纠正电解质紊乱及诱因 ②硫酸镁2g稀释至40ml，缓慢静注，然后8mg/min静脉滴注，对正常Q-T间期的尖端扭转室速无效，而胺碘酮有效。 ③因IA类与III类抗心律失常药物可使Q-T间期延长，故不宜使用。

尖端扭转室速 ④可使用临时心房或心室起博，起搏前先试用异丙肾上腺素或β受体阻滞剂。 ⑤利多卡因、美西律及苯妥英钠等常无效。

心室扑动与颤动的处理 心室扑动时：QRS波群消失，代之以大小、形态、间距较一致的大扑动波，频率为200～250次/分。 室扑、室颤是极严重的心律失常，常为临终前表现。

心室扑动与颤动的处理 立即行体外非同步直流电除颤，同时做好心肺复苏的准备。

室颤/无脉搏室速处理程序

缓慢性心律失常的处理

窦性心动过缓—病因 常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态 心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸 心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死 药物因素：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平

窦性停搏 由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动 常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药 迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏

窦性心动过缓的治疗 窦性心动过缓的治疗仅限于心率过慢引起头晕、晕厥、低血压及心力衰竭者，对合并血液动力学障碍者可选用阿托品或异丙肾上腺素等药物，无效者可安置心脏起搏器。 对洋地黄、奎尼丁等药物引起者，应立即停药。

病窦综合症 系窦房结及其周围组织病变导致窦房结起搏及传导功能障碍。常见病因包括冠心病、心肌病及心肌炎等。临床上以脑供血不足症状为主，轻者头晕、眼花，重者可出现昏厥和抽搐，即阿一斯综合征发作。 当心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，与快速房性心律失常交替出现时称慢—快综合症。

病窦综合症的心电图表现 病态窦房结综合征的ECG基本表现主要有 ①窦性心动过缓（sinus bradycardia） ②窦性停搏（sinus arrest） ③窦房阻滞（sinoatrial block） ④慢—快综合症（bradycardia - tachycardia syndrome）

病窦综合症的治疗 有症状的病人需植入永久性起搏器。 抢救此类病人有时需植入临时性起搏器，无条件植入起搏器时，可用药物治疗，包括异丙肾上腺素0.5～1mg加入500ml的生理盐水静脉滴注，静脉或肌注阿托品0.5～1mg/次，口服氨 茶碱片每天三次，每次0.1，麻黄碱片每天三次，每次15mg等治疗。

房室传导阻滞（A-V block） 房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支 按严重程度分：Ⅰ度AVB：房室传导延缓但无脱落；Ⅱ度AVB:有部分心房激动不能传入心室；Ⅲ度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室

Ⅰ度AVB 特征: P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般>0.20秒

Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞 特征: P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始

Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞 特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常。

Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律） 特征： 1.P-P间期相等,R-R间期相等 2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)

房室传导阻滞的治疗 A.一度房室传导阻滞：无需特殊治疗。 B.二度房室传导阻滞：密切观察，当心室率〈40分/分时，可试用阿托品或异丙肾上腺素。第二度Ⅱ型房室传导阻滞，上述药物治疗的同时，应做好人工心脏起搏的准备。

房室传导阻滞的治疗 C.三度房室传导阻滞： ①如QRS波群时限〈0.12秒；心室率〉40次/分；无血流动力学障碍，可严密观察，暂不处理。②如心室率〈40次/分且合并血流动力学障碍时，可予异丙肾上腺素稀释后静脉滴注，必要时安置临时心脏起搏器,同时密切监护心率和血压等，注意有无心力衰竭，严防阿一斯综合征发作。③对合并室早者尤应注意，警惕发生室性心动过速或心室颤动，如出现心脏停搏，应立即心肺复苏。

缓慢性心律失常的治疗 病因治疗 药物治疗 1. 阿托品 2. 异丙肾 3. 氨茶碱 4. 糖皮质激素 起搏器