心律失常(arrhythmia) 郧阳医学院附属太和医院心内科 詹中群

Mechanisms of Arrhythmogenesis

心律失常发生机制 折返 自律性增高 异位起搏灶形成 触发活动（triggered activity）

折返： 发生快速性心律失常的最常见机制 形成和持续需要的条件： 折返环 单向阻滞和传导延缓 最初激动部位的再兴奋 一次折返----早搏 多次折返----心动过速 折返性心律失常可由早搏诱发或终止，也可由超速抑制终止

在有些病理状态下（儿茶酚胺增多、电解质紊乱、缺血缺氧、心脏扩大、药物中毒、机械性刺激等） 普通心肌-------------自律性细胞 自律性增高 具有自律性的潜在起搏点自律性↑ 在有些病理状态下（儿茶酚胺增多、电解质紊乱、缺血缺氧、心脏扩大、药物中毒、机械性刺激等） 普通心肌-------------自律性细胞 形成异位起搏灶 此类心律失常不能由早搏诱发或终止

触发活动： 动作电位后产生除极活动被称为后除极，若后除极的振幅增高并达閾电位-- 见于局部儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血-再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒 触发活动对超速抑制的反应是加速作用，这有别于自律性增高和折返引起的快速性心律失常

心律失常的诊断-病史 是否存在及类型； 诱发因素； 发作的频繁程度及起止方式； 对患者造成的影响； 对药物、体位、呼吸、活动等的反应

心律失常的诊断-体格检查 心率与节律； 第一心音强度的变化； 颈静脉a波； 颈动脉窦按摩-减慢窦房结频率及房室结传导时间及不应期；

心律失常的诊断-辅助检查 心电图 长时间心电图 运动试验 食管心电图 临床心电生理检查

电生理检查的适应症 窦房结功能测定：SNRT、CSNRT、SACT 房室与室内传导阻滞：文氏点、AH（反应房室结内传导）、HV（55ms、80ms） 心动过速 不明原因晕厥

与窦房结有关的心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房传导阻滞 病态窦房结综合征

正常窦性心律

常见于运动、精神紧张、发热、 甲状腺功能亢进、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类药物应用

常见于老年人，运动员，颅内压增高，甲状腺功能低下或使用β—受阻滞剂

常见于青少年，多与呼吸有关，一般无临床意义

*窦性心动过速*

*窦性心动过缓*

*窦性心律不齐*

*窦性停搏*

有关概念 联律间期（coupling interval）:指异位 搏动与其前窦性搏动之间的时距 房性：P→P’ 室性：QRS→QRS’

代偿间歇（compensatory pause）：指异位激动后出现一个较正常心动周期为长间歇。 不完全代偿间歇：即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常P—P间距的两倍。 完全代偿间歇：即期前收缩前后两个窦性P的间距等于正常P—P间距的两倍

快速性心律失常 （tachyarrhythmias） 过早搏动（premature beats） 指异位起搏点提前发出冲动，心脏搏动提前出现。是各种心律失常中最多见的一种。其中又以室性早搏最常见，房性次之，交界性早搏较少

心电图 1.Atrial premature beat (1) 提前出现的P’波，形态与窦P不同 (2) P’-R≥0.12秒 (3) QRS波:与窦性同 室内差异性传导→宽大畸型 P’后无QRS→房早未下传 (4)代偿间歇不完全

出现逆行P｀波（Ⅱ Ⅲ avF导联倒置，avR直立）可出现于 QRS波群之前 P｀—R<0.12S QRS波群之后 R—P｀<0.20S 或者与QRS相重叠

病态窦房结综合征（SSS） 概念： 由于SN本身或/和其周围组织发生病变导致SAN冲动形成障碍或SAN到A冲动传导障碍，从而产生多种心律失常和多种症状的综合征

病态窦房结综合征（SSS）-病因

Etiologies of Sick Sinus Syndrome More Common Sinus node firbosis Atherosclerosis of the SA artery Congenital heart disease Excessive vagal tone Drugs Less Common Familial SSS (due to mutations in SCN5A) Infiltrative diseases Pericarditis Lyme disease Hypothyroidism Rheumatic fever

病态窦房结综合征（SSS）-特点 1.进展缓慢 2.最有特征性的表现：显著缓慢的心室率伴/不 伴快速性心律失常 3.最主要表现：脑、心脏、肾脏血液灌注不足 脑:失眠、烦躁、记忆减退，严重头晕晕厥 心：心悸（尤其是在节律发生改变时） 心绞痛，进行性HF，ALHF，心脏停搏 Vf、A-SD 肾：间歇性少尿

病态窦房结综合征（SSS）-ECG 是诊断SSS的重要依据 特点：多样性 由初期的间歇性逐渐转变为持久性

SSS-ECG表现 以上表现可单独或合并存在，应注意间歇性心电图可正常 1、严重的持续性窦性心动过缓HR持续<40-50 bpm，持续时间≥3分钟 2、窦性停搏 3、窦房阻滞：二度一型、二型 4、慢-快综合征 5、慢室率的房颤 6、缓慢而持久的房性或交界性逸搏心律 以上表现可单独或合并存在，应注意间歇性心电图可正常

SSS-临床诊断 心电图的异常 心脏主要器官供血不足的症状 对轻症，间歇性，或偶发如晕厥症状，应进一步做以下检查： A、常规心电图：需动态观察 B、动态心电图：为目前诊断SSS最可靠的方法 C、阿托品试验：2mg iv 30’，HR<90bpm(+) 可疑SSS D、IHR：Atropine 2mg +心得安5mg iv 30’ 阻 滞自主神经。HR<80bpm(+)可疑SSS

SSS-心电生理检查 SNRT >1400ms 有意义 ≥2000ms 确诊，高度特异性 SNRTc≥520ms确诊，高度特异性 SATC ≥120 ms 有意义 重复性差 ≥160 ms 确诊

SSS-治疗 药物治疗效果不好 无症状：不需要治疗或仅对原发病进行治疗，大约1/3慢-快综合征的病人最终进展成慢性稳定性房颤而使病情缓解 有症状：SSS+symptom---安装人工心脏起搏器（尤其对慢-快综合症）