临床常见心律失常 心电图分析 济宁市第一人民医院急救中心 刘云海

一、概述 心律失常定义：心脏激动的起源或/和传导异常。即频率、节律、起搏部位、传导速度与激动顺序异常。 窦房结（激动起源） 房室结 心房 希氏束 左、右束支 普肯耶纤维 心室 心房 2

（一）心律失常分类 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 按机理分： 病态窦房结综合症 1、激动起源异常 窦性心律失常 2、激动传导异常 逸搏 逸搏性心律 被动性 异位性心律 早搏 阵发性心律失常 扑动与颤动 干扰与脱节 预激症候群 传导阻滞 主动性 窦房阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 3、起源、传导均有异常

二、心肌电生理 心肌细胞（特殊传导系统）的电生理特性： 自律性 传导性 兴奋性 4

1、定义：心肌在不受外界刺激的影响下，自动、 （一）自律性 1、定义：心肌在不受外界刺激的影响下，自动、 规律地产生兴奋及发放冲动的能力。 2、自律性的高低依次为： 窦房结（初级起搏点） 60 ~ 100 次/分 房室交界区（次级起搏点） 40 ~ 60 次/分 希氏束以下（三级起搏点） 30 ~ 40次/分 （ 超速抑制— 高自律性起搏点对低自律性起搏点有抑制作用。） 3、自律性产生机理：动作电位4 相自动除极。 5

（二）兴奋性 1、定义：心肌细胞对刺激作出应答的反应能力。又称应激性。 2、心肌兴奋性的特点：一次心奋后有较长的不 应期。 （1）绝对不应期和有效不应期： 极强的刺激也不能引起反应，或仅有无扩布的弱反应。 （2）相对不应期： 强刺激可引起反应，但反应速度慢、幅度低，传导缓慢。 （3）超常期：稍低于阈值的刺激可引起动作电位的产生。 6

（三）传导性 1、定义： 一处心肌激动时能自动向周围心肌扩布的特性。 2、不同部位心肌传导速度不同： 普肯耶纤维及束支最快，房室结最慢。 7

三、窦性心律及窦性心律失常 定义：起源于窦房结的心律称为窦性心律 正常窦性心律 1）呈钝圆形，Ⅱ、Ⅲ、ａVF直立，ａVR倒置 2）P波规律出现,频率60-100次/分 3）P-R间期0.12s-0.20s 4）R-R间距固定，同一导联R-R间距相差＜0.12s （ 一般心电图无法记录窦房结电图 ）

正常窦性心律心电图 9

1、窦性心动过速 ①窦性心律 ②HR>100次/分 ③可继发轻度ST和T波压低 常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类药物作用时

窦性心动过速（sinus tachcardia ） 11

2、窦性心动过缓 ①窦性心律 ②HR<60次/分 老人及运动员正常心率可较缓，颅内压增高、甲低、β-受体阻滞剂可引起。 低于40次/分者少见

3、窦性心律不齐 ①窦性心律 ②同一导联R-R(P-P)间期相差〉0.12s 13

4、窦性静止 ①规则的P-P间隔中突然没有P波，形成 长的P-P间期，出现逸搏心律； ②长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无 倍数关系 见于迷走神经张力亢进；病理器质性心脏病、洋地黄及奎尼丁过量等

窦性停搏（ sinus arrest ） 15

5、病态窦房结综合症 （sick sinus syndrome，SSS） ②窦性停搏与窦房阻滞 ①非药物所致的持续而显著的心动过缓（<50次/min） ②窦性停搏与窦房阻滞 ③明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常 发作，称慢-快综合症 ④如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸 搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变 见于传导系统退行性变、冠心病、心肌炎等

四、期前收缩（早搏） 定义： 起源于窦房结以外的异位起搏点 提前发出的激动，又称过早搏动。 按发生部位分类： 房性、交界性、室性。 （心肌细胞当受损时，可使兴奋性升高。窦房结以下的某个异位起搏点自律性增高，窦房结兴奋到达其位置之前，异位起搏点过早发出激动，而导致早搏的出现） 按发生部位分类： 房性、交界性、室性。 电生理机制： 折返激动；触发活动； 异位自律性。

联律间期 配对间期 代偿间歇 二联律 三联律 四联律

在同一导联中出现两个或两个以上形态的早搏， 且各有其节律性，称多源性早搏 如果其联律间距相等，称多形性早搏

早搏常干扰下一心动周期 的正常节律而出现较长的 代偿间隙； 室性早搏：代偿间歇完全 联律间期＋代偿间歇 ＝2正常心动周期 房性早搏：代偿间歇不完全 ＜2正常心动周期

1、室性期前收缩 （ premature ventricular contraction, PVC ） 代偿间期 联律间期 1、PVC提前出现，其前无P波或相关P波; 2、PVC宽大畸形，时限 > 0.12 sec，T波与QRS主波相反； 3、完全代偿间歇: 即PVC前后两个窦性P波间距等于正常P-P间距的两倍。 代偿间歇-指异位搏动后出现的一个比正常心动周期长的间歇。有完全、不完全性。 21

S A = = A-V V S A = = A-V V

完全代偿间歇形成机理 PVC 逆传在窦房结附近与窦性冲动发生干扰，减少一次窦性下传，直到下一次窦性搏动形成。 23 S S-A A A-V

单源、多源性 PVC 单源性 PVC：起源于同一个起搏点； 多源性 PVC：同一导联，2种以上形态，联律间距不等。 形态、联律间距相同。 多源性 PVC：同一导联，2种以上形态，联律间距不等。 多形性PVC：联律间距相同，形态不同。 联律间距—— 指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距。 24

PVC 二联律（ bigeminy ） 二联律 PVC与窦性 搏动交替出现。 PVC也可形成： 三联律（trigeminy ) 四联律 ( quadrigeminy ) 25

插入性（ interpolated ）PVC trigeminy 插入PVC ： 插入两个相邻的正常窦性搏动之间的PVC。 26

恶 性 PVC T R on T PVC P PVC R on P 27

2、房性期前收缩 （premature atrial contraction，PAC ) 760 ms 1280 ms P`-P`(1280) < 2 × P-P(760) ①提前出现的异位P’波，形态略不同于窦性P波， 其后的QRS波群一般正常；若合并差传亦可增宽。 ②P’-R间期〉0.12s； ③代偿间隙不完全： PAC前后两个窦性P波的间距 小于正常P-P间距的两倍。 PAC不完全代偿间歇： 28

PAC 不完全代偿间歇产生机制 PAC 逆传，侵入了窦房结， 窦房结提前激动，按原周期重发激动。 S1 S2 S3 S4 S S-A A A-V V PAC S1-S2 = S3-S4 > S2 - S3 30

下传、未下传的PAC P` P` 31

频 发 性 PAC 房性二联律 房性三联律

3、交界性期前收缩 （ premature junctional contraction ，PJC ） ① 提前出现的QRS-T波，形态与窦性下传的相同，但其前无窦性P波； ② 出现逆行P`波—II、III、aVF倒置，aVR直立。 逆P`的位置：可在QRS前（P`-R<0.12 sec)、 后(P`-R<0.20 sec）、或与QRS波重叠； ③ 多数为完全代偿间歇。 P` 33

交 界 性 期 前 收 缩 S A = = A-V V S A A-V V

早搏的鉴别诊断 P’波 P’－R间期 QRS波群 T波 代偿间歇 房性早搏 交界早搏 室性早搏 P’，多直立 形态异于窦P 正常， 延长（干扰） P`-R<0.12s R-P`<0.20s —— QRS波群 室上性 宽大畸形 T波 正常 与QRS主波相反 代偿间歇 不完全 完全

五、异位心动过速 异位期外收缩连续出现>3次/分。 按发生部位分类：房性、室性、交界性。 电生理机制：异位节律点兴奋性增高； 折返激动。 36

1、阵发性室上性心动过速 包括：房性和交界性心动过速。突发、突止 ①连续出现≥3次房性（或交界区性）早搏 ( paroxysmal supraventricular tachycardia ) 包括：房性和交界性心动过速。突发、突止 ①连续出现≥3次房性（或交界区性）早搏 ②频率160-220次/分，R-R间期绝对规则 ③P波往往不易辨认 ④继发性ST-T改变

阵发性室上性心动过速 Rate: 150–250 bpm Rhythm: Regular P Waves: Frequently buried in preceding T waves and difficult to see PR Interval: Usually not possible to measure QRS: Normal (0.06–0.10 sec) but may be wide if abnormally conducted through ventricles This arrhythmia has such a fast rate that the P waves may not be seen.

阵发性室上性心动过速常见类型 常见两种类型： 房室折返性心动过速(AVRT)，源于预激旁路。 房室结折返性心动过速(AVNRT)，源于房室结双径路。 房性心动过速：包括房性自律性增高和房内折返性。常见于器质性心脏病患者。 39

房室折返性心动过速(AVRT) 发生机制： 由于存在解剖上的房室旁路，形成一个折返环，使冲动在折返环中不停循环，产生AVRT。 心房 传导系统 房室旁路 心室 顺向型AVRT 逆向型AVRT 40

房室结折返性心动过速( AVNRT ) 折返环 发生机制： 房室结在功能上分离成快、慢两条径路，形成折返环，使冲动在环内不停折返。 慢径路 快径路 折返环 41

房性心动过速 ( atrial tachycardia ) ECG： 房性心动过速，频率200 次/分，伴 2:1 房室传导阻滞。 室上性心动过速出现房室传导阻滞，可排除有房室结参加折返的心动过速。 42

2、阵发性室性心动过速 ②频率140-220次/分 ③R-R间期略不规则 ④无P波，如发现P波， 其频率比QRS波群频率慢 ①连续出现≥3次室性早搏 ②频率140-220次/分 ③R-R间期略不规则 ④无P波，如发现P波， 其频率比QRS波群频率慢 ⑤如出现心室夺获波或室 性融合波有利于鉴别

室性心动过速的心房夺获及室性融合波

室性心动过速的心房夺获及房室分离 房室分离：P-R无固定关系。 心房夺获 45

室性心动过速 Ventricular Tachycardia (VT)

3、非阵发性心动过速 ( nonparoxysmal tachycardia ) 分类： 房性、交界性、室性。 又称 加速的房性、交界性、或室性自主心律。 发生机制： 异位起搏点自律性过高。 ECG：频率慢于阵发性心动过速，快于逸搏心律。 （交界性频率 70 ~ 130次/分；室性 60 ~ 100次/分） 易发生: 干扰性房室脱节、出现融合波、夺获。 临床意义：多见于器质性心脏病。 47

加速的交界性自主心律、房室分离 QRS呈室上性，频率88次/分，P-R无固定关系。 QRS呈室上性，频率97次/分，P-R无固定关系。 48

非阵发性交界性心动过速、无可见P波 49

加速的室性自主心律 QRS 呈室性，频率58次/分。 QRS 呈室性，频率50次/分。 QRS 呈室性，频率83次/分。 50

③持续数秒到数10秒后自行终止，但易反复发作， 或恶化成心室颤动。 临床表现：复心源性晕厥（阿-斯综合征）。 4、扭转型室性心动过速 ①发作时室性早搏波沿基线不断扭转其主波的 正负方向，呈周期性改变 ②频率150-250次/分 ③持续数秒到数10秒后自行终止，但易反复发作， 或恶化成心室颤动。 临床表现：复心源性晕厥（阿-斯综合征）。

扭转性室性心动过速 （ torsade de pointes, TDP ) 52

六、扑动与颤动 1、心房扑动 形态、间距一致的锯齿 形F波 ③ “F”波II、III、avF导 联清晰，波间匀齐相差 不超过0.02s ①P波消失，代之以大小、 形态、间距一致的锯齿 形F波 ②频率为250-350次/分 ③ “F”波II、III、avF导 联清晰，波间匀齐相差 不超过0.02s ④固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则 ⑤QRS波群形态和时限多正常

心房扑动 Rate: Atrial: 250–350 bpm; ventricular: slow or fast Rhythm: Usually regular but may be variable P Waves: Flutter waves have a saw-toothed appearance PR Interval: Variable QRS: Usually normal (0.06–0.10 sec), but may appear widened if flutter waves are buried in QRS

心房扑动F波 Atril Flutter With 2.1 AV Conduction. Lead V1

心房扑动F波以不同比例下传心室

心房扑动F波以不同比例下传心室 2:1 和 4:1 4:1 6:1 3:1 和 4:1 3:1 2:1 57

2、心房颤动 ①P波消失，代之以大小、形态、间距不一的f波 ②频率为350-600次/分 ③R-R间期绝对不规则 ④QRS波形态和时限正常

心房颤动 Atrial Fibrillation multifocal areas in atria firing no p waves and irregular heart rate

心房颤动 Atrial Fibrillation (A-fib) Rate: Atrial: 350 bpm or greater; ventricular: slow or fast Rhythm: Irregular P Waves: No true P waves; chaotic atrial activity PR Interval: None QRS: Normal (0.06–0.10 sec) Rapid, erratic electrical discharge comes from multiple atrial ectopic foci. No organized atrial contractions are detectable.

心房颤动(atrialfibrillation) 61

心房颤动的粗、细颤动波 粗颤 细颤 62

心房扑动与心房颤动 ATRIAL FLUTTER Impulses travel in circular course in atria – No interval between T and P                                                                                                    Rapid flutter waves, ventricular response irregular ATRIAL FIBRILLATION Impuses have chaotic, random pathways in atria                                                                                                    Baseline irregular, ventricular response irregular

3、心室扑动 ①P-QRS-T波不能分辨，代之较均匀、宽大、连续出现的正弦波 ②频率为200-250次/分 4、心室颤动 ① P-QRS-T波消失， 出现形态、频率、 振幅均完全不规则 连续波动， ②频率200-500次/分

Ventricular Fibrillation 心室颤动 Ventricular Fibrillation multifocal ventricular beats irregular won’t last long

心脏特殊传导系统

七、心脏传导异常 分类： 病理性 传导阻滞 传导障碍 生理性 干扰脱节 传导异常 意外传导 超常传导 捷径传导 预激综合征 67

心电信号传递和传导阻滞 第一站：窦房结 第二站：房室结 第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞 心 房 束 支 心 室 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 心 房 房室传导阻滞 束 支 室内传导阻滞 心 室

传导阻滞的分类 按发生的程度分类： I 度：传导时间延缓 按发生的时间：永久性、暂时性、 II 度：部分传导中断 III 度：传导完全中断 按发生的时间：永久性、暂时性、 交替性、渐进性。 发生原因：传导系统器质性损害，传导系统功能性抑制（迷走张力 ),药物作用，位相影响。 69

3、房室传导阻滞 一、 Ⅰ度房室传导阻滞 二、 Ⅱ度房室传导阻滞 Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞 Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞 三、三度房室传导阻滞

1)Ⅰ度房室传导阻滞 ① P-R间期〉0.20s ② 每个P波后均有一相关QRS波 可见于生理性和病理性

2)Ⅱ度房室传导阻滞 定义：部分P波后有QRS波脱落 分类： 二度I型房室传导阻滞（Morbiz I型） 二度II型房室传导阻滞（Morbiz II型）

①Ⅱ Ⅰ型房室传导阻滞（文氏现象） P－R间期逐渐延长，直至发生QRS脱漏 R－R间期逐渐缩短 长的RR间期短于两个短RR间期之和 房室传导比例一般>2：1比如3：2，4：3等

II 典型表现：PR间期逐渐延长 RR间期逐渐缩短 QRS波群周期性脱落

Ⅱ度 I 型（Morbiz I ) AVB P波规整，P-R逐渐延长，直到脱漏一个QRS波。 P波3:2 下传的文氏现象。 77

②Ⅱ Ⅱ型房室传导阻滞 P-R间期固定，规律性的出现QRS波脱落；每两个P波，有一个P波未下传，称2：1传导阻滞；每3个P波有一个未下传，称3：2传导阻滞，依此类推；主要见于房室结严重缺血。

Ⅱ度 II 型（Morbiz II ）AVB ECG： P-R间期恒定，部分P波后无QRS波。 79

Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞

高 度 AVB ECＧ：连续脱漏超过２次，为高度AVB P波 3 : 1 下传心室。 82

Ⅱ0 Ⅰ型房室传导阻滞 Ⅱ0 Ⅱ型房室传导阻滞

（3)Ⅲ度房室传导阻滞 ①P波与QRS波群无关 P-R间期各不相等 P-P与R-R间期各有其固定的频率 心房率大于心室率

③ QRS波群的形态：取决于逸搏心律节律点的位置。 心室节律点位于希氏束分叉以上 QRS波群时间形态正常，心室率35-50次/分 心室节律点位于希氏束之下 QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下 S A A-V = = = = = = = = = = = = V

EE 5340/7340, SMU Electrical Engineering Department, © 2004 Abnormal ECG Rhythms Ш度房室传导阻滞 Complete Heart Block (AV Block): -atria and ventricles contract independently P P P P + R R R T T T = R R T P P T P EE 5340/7340, SMU Electrical Engineering Department, © 2004 87

Ш度房室传导阻滞 典型表现： 1、P波与QRS波群无关，P波频率(60bpm)>QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则。 2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律。

Ш度房室传导阻滞 典型表现： 1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）> QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则

Three Types of AV Block: 1st (slow passage), 2nd (occasional passage) and 3rd “degree” (no passage)

2、束支与分支（室内）阻滞 按阻滞部位： 左束支阻滞（LBBB） 按QRS波时限： 右束支阻滞（RBBB） 左前分支阻滞（LAFB） 左后分支阻滞（LPFB） 按QRS波时限： 右、左束支可分为— 完全性 ( QRS ≥ 0.12 s ); 不完全性(QRS <0.12s)。 RBBB LPFB LAFB 92

① V1、V2导联呈rsR’或M型，或呈宽大有切迹的R波 ②Ⅰ、V5、V6导联S波增宽有切迹，时限≥0.04s 1)右束枝传导阻滞（RBBB) ① V1、V2导联呈rsR’或M型，或呈宽大有切迹的R波 ②Ⅰ、V5、V6导联S波增宽有切迹，时限≥0.04s ③继发性ST-T改变（V1、V2 ST轻度压低，T倒置，I、V5、V6 T直立）。 QRS间期≥0.12s称完全性右束枝传导滞,<0.12s 称不完全性右束枝传导阻滞。 = V1

Bundle-branch Block RIGHT BUNDLE-BRANCH BLOCK QRS duration greater than 0.12 s Wide S wave in leads I, V5 and V6                                                                                           

完全性右束支阻滞（CRBBB）ECG 临床意义： RBBB比LBBB多见（原因：RBB细长、单支血管供血，不应期长。） 95

①V1、V2导联呈QS或rS型,S波宽大，Ⅱ、Ⅲ、ａVＦ有类似改变。 = 2)左束枝传导阻滞（LBBB) ①V1、V2导联呈QS或rS型,S波宽大，Ⅱ、Ⅲ、ａVＦ有类似改变。 ②Ⅰ、aVL、V5、V6导联呈宽大粗钝的R波，其前无Q波，其后多无S波。 ③心电轴有不同程度的左偏 ④继发性ST-T改变。 V1 QRS间期≥0.12s称完全性左束枝 传导滞,<0.12s称不完全性左束枝传导阻滞

3) 左前分支阻滞 1、电轴左偏 -30º-- -90º（<-40º 较为肯定 ）； 2、II、III、aVF rS 型，SIII>SII，I、aVL qR 型，RaVL> RI ； 3、QRS 轻度增宽，但<0.12 sec 。 临床意义： 左前分支细长，容易发生传导阻滞。 101

（三）预激综合征 （ pre-excitation syndrome ） 定义：在正常的房室结传导途径外，还存在有附加的房室传导束(旁路)。 分类： 1、WPW综合征： 典型预激综合征(多见)。 2、LGL综合征： 短P-R综合征。 3、Mahaim型综合征： 102

1、WPW综合 （Wolff-Parkinson-While Syndrome ) Delta 波 P-R < 0.12 sec QRS > 0.12sec 解剖学基础: 旁路直接连接房室（房室旁路）; 旁路传导快，预先激动部分心室; 正常下传激动其余心室； （最终共同激动心室）。 P-J 正常 103

③QRS波起始部有钝挫或模糊的预激波（δ波） ④P-J间期一般正常 ⑤多有继发性ST-T改变 房室旁道 (Kent) 1、WPW综合症 ①P-R间期<0.12s ②QRS间期>0.12s ③QRS波起始部有钝挫或模糊的预激波（δ波） ④P-J间期一般正常 ⑤多有继发性ST-T改变

2、L-G-L综合症 （短P-R综合征） 预激波 机制两种解释： 1）存在James旁路， 绕过房室结传导； ①P-R间期<0.12s ②QRS间期正常 ③QRS波群起始部无 预激波 机制两种解释： 1）存在James旁路， 绕过房室结传导； 2）房室结异常：发育小；通道传导快。 房结旁道 (James)

机制：Mahaim旁路连接右心房与右束支远端(或右室);旁路传导性质，类似房室结，缓慢、递减。 ①P-R间期正常或延长 ②QRS间期延长，>0.12s ③QRS波起始部有预激波 ④有继发性ST-T改变 结室、束旁道 (Mahaim) 机制：Mahaim旁路连接右心房与右束支远端(或右室);旁路传导性质，类似房室结，缓慢、递减。

高血钾 (hyperkalemia) ECG: T波高尖；QRS、P-R、Q-T 延长；R降低,S加深，S-T压低；P波变宽变、变低、甚至消失，窦室传导； 心律失常：室速、室颤，心脏静止。 107

低血钾 （hypokalemia) u 波增高，T波低平、倒置(u波>0.1 mV或 u/T> 1或T-u融合、双峰)；Q-T-u 、QRS 时限延长； 心律失常： 房速，室早、室速、传导阻滞。 108

谢谢

读图练习

心电图特点： 窦性心律 心电轴正常 室性期前收缩 QRS波及T波正常 心电图诊断： 窦性心律 室性早搏

心电图特点： 窄QRS波心动过速，心率约200次/分 未见P波 心电轴正常 QRS波节律规则 QRS波、ST段、T波形态正常 心电图诊断： 室上性心动过速

心电图诊断 a图：心房颤动伴完全性房室阻滞 b图：Ⅱ度（2:1）房室传导阻滞 c图：完全性（Ⅲ度）房室传导阻滞 心电图特点 a图:未见P波,基线不稳;QRS波增宽,慢而规则;本图为心房颤动伴完全性房室阻滞。 b图:当P波能够下传时,PR间期固定,本图为窦性心律伴Ⅱ度(2:1)房室阻滞。R波后的小波不是P波,而是QRS波的一部分。 c图:P波和QRS波之间无固定关系,故为完全性（Ⅲ度）房室阻滞。 心电图诊断 a图：心房颤动伴完全性房室阻滞 b图：Ⅱ度（2:1）房室传导阻滞 c图：完全性（Ⅲ度）房室传导阻滞

心电图特点: 窦性心律 房性期前收缩，可根据其P波增宽，形态异常来确认（V2、V3导联最清楚） 期前收缩后有代偿间歇 心电轴正常 Ⅲ导联为rSR＇型，QRS波时限正常 ST段和T波正常 心电图诊断: 窦性心律 房性早搏

心电图特点： 窦性心律 心电轴正常 PR间期延长至280ms（V1、V2导联最为清楚） QRS波形态正常 ST段及T波正常 心电图诊断： 窦性心律 Ⅰ度房室传导阻滞

心电图特点： 心房扑动 4:1房室传导阻滞 心电轴正常 QRS波形态正常 下斜型ST段下移，在V5、V6导联最清楚 心电图诊断： 心房扑动 4:1房室传导阻滞