国家心脏病中心 中国医学科学院 阜外心血管病医院 姚 焰

根据其对机体影响： 根据是否有症状： 良性室早：不会或者尚未导致晕厥/猝死、心功能障碍的室早； 恶性室早：可导致晕厥/猝死、心功能障碍的室早； 根据是否有症状： 无症状性室早：多见于儿童和无器质性心脏病的青壮年； 有症状性室早：多见于成年，尤其中老年女性好老年男性；

起源于特定部位：乳头肌起源；希蒲系起源； 合并离子通道异常： 联律间期过短（R on T); 起源于特定部位：乳头肌起源；希蒲系起源； 合并离子通道异常： 长QT综合症 短QT综合症 Brugada综合症 心脏功能和基础心脏病情况：心衰和心肌病患者； 血液电解质状况：低钾血症；

流出道起源： 希蒲系起源：左前或左后分支相关； 乳头肌起源：左/右室均可见； 外膜起源：多见于流出道； 其他部位 右室流出道起源：最多见，常合并持续或短阵室速； 左室流出道起源： 主动脉窦部起源（左冠窦、右冠窦、主动脉根部前壁） 主动脉-二尖瓣环连接处； 左室游离壁基底部； 左室间隔上部； 希蒲系起源：左前或左后分支相关； 乳头肌起源：左/右室均可见； 外膜起源：多见于流出道； 其他部位

22/60例频发室早有左室功能减退，消融后逆转。 Bogun F, Heart Rhythm 2007, 4(7) 863-7; 室早诱导的肺毛细血管楔压>15mmHg 室早联律间期<500ms及随后的P波>300ms Kuroki K，Eur J Heart Fail. 2012;14(10):1112-20 无症状的频繁室早亦可导致左室扩大/心衰; 消融可以逆转； Lu F，AM J Cardiol. 2012;110(6):852-6 87/263例频繁室早有LV功能降低； 消融成功后多在4月内恢复正常； Yokokawa M， Heart Rhythm 2012

24小时动态心电图捕捉判断是否多源、发作与情绪或自主神经张力关系以及室早总负荷； 根据12导联心电图进行起源部位定位，要求： 所有导联（尤其胸部）导联位置准确； 全部12导联都应该捕捉到室性早搏； 结合基础心脏病等其他情况判断危害程度； 24小时动态心电图捕捉判断是否多源、发作与情绪或自主神经张力关系以及室早总负荷； 例如：动态心电图提示室早主要见于昼间或夜间，提示治疗措施需不同； 多源室早者判断哪种占优势或恶性程度高；

导管消融：逐渐成为频发室早和恶性室早的治疗首选； 起搏器/ICD治疗：转复恶性室早诱发的室颤； 临床观察，不做特殊处理： 适于无临床症状、特发性的室早，尤其室早总数不超过3000次/24小时； 药物控制： 适于症状较明显者； 特发性室早一般所有抗心律失常药物均有效，应首选I类如普罗帕酮、乙吗噻嗪、美西律、钙拮抗剂、β阻滞剂等； 胺碘酮只适于器质性或恶性程度较高的室早； 导管消融：逐渐成为频发室早和恶性室早的治疗首选； 起搏器/ICD治疗：转复恶性室早诱发的室颤；

EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias 2009

即使恶性室早，消融亦非一线治疗，因为： 良性室早进行消融的底线缺乏统一标准： 需要根据患者情况给予“个体化”治疗： 疗效无法保证； 不彻底或不准确的消融可能使室早恶化； 良性室早进行消融的底线缺乏统一标准： 有英国学者尝试以室早超过每日总心搏5%作为是否进行导管消融的门槛； 我个人倾向于25小时≥1万次或昼间超过6千次； 需要根据患者情况给予“个体化”治疗： 例如以下情况者标准需要适当放宽： 特殊职业者：飞行员； 特殊时期：升学、就业、妊娠前；

流出道室早： 希蒲系起源室早； 乳头肌起源室早； 其他部位； 外膜起源； 右室流出道室早 左室流出道室早 主动脉窦部室早 Brugada综合症恶性室早/室颤 希蒲系起源室早； 乳头肌起源室早； 其他部位； 外膜起源；

流行病学： 多见于青少年和中年，部分患者有明确的非特异性感染史； 阜外平均介入治疗住院年龄39±13岁，男性占40.3%, 机制：触发活动为主要机制； 心电图特点： 常为反复发作的短阵单形室速（RMVT）间有频发室早，很少为持续性室速； LBBB+电轴下偏，下壁导联为高大R波；

治疗： 电生理特点： 病理特点： 所有抗心律失常药物均有一定效果； 消融成功率较高 紧张、运动、异丙肾及心室Burst刺激易诱发；程序刺激难以诱发； 靶点V波-QRS波提前10-60ms ； 起源多位于RVOT间隔侧； 病理特点： 病灶直径多在5mm－15mm之间； 偶有外膜起源。

Ito et al. JCE 2003;14:1280-6

I导联RR’(M型)、avL导联S：RVOT间隔（中段）； I导联rS: RVOT间隔侧（偏前）； I导联RR’(M型)、avL导联S：RVOT间隔（中段）； I导联R、avL导联R：RVOT游离壁（后 、外侧）； II 郑黎晖，姚焰等，中华心律失常学杂志 2009

通过病史和动态心电图,了解室速/室早诱发因素和时间分布特点; 如进入导管室后未见室速, 可先iv异丙肾上腺素诱发, 夜间多发者可iv 咪唑安定; RVOT室速可尝试S1S1刺激诱发; 热标测诱发；

激动顺序标测: 常规接触式激动顺序标测 等电位标测（ESI array） 起搏标测； 热标测；

心动过速标测的基础: 常规标测电极多点比较,寻找最早激动点; Array全心腔同步标测; RVOT室早/室速靶点电位领先体表QRS 20-60ms,平均34ms

一般需≥11/12导联一致； 影响准确性的因素： 适于局灶性起源； 阳极夺获， 大面积心肌夺获， 大面积病灶部分夺获， 周长差异（>80ms）， 电流强度， 适于局灶性起源；

ABL RAO 30

患者在电生理检查中偶发室早/室速,但无重复性,难以进行激动顺序标测; 可根据体表心电图等判定可能的起源点; 以温控方式预放电,上限温度45oC,时间10秒; 如发生与临床室速/室早形态一致的室速或频发室早,可结合局部领先程度进行扩大消融,提高消融温度上限,延长消融时间之后,室早/室速减慢,减少直至消失.

心电图特点： 电生理特点： 多表现为频发PVC，很少为持续VT； III导联的R波更低 (1.0+/-0.6mV VS 1.7+/0.4mV, P<0.05) aVL导联更常出现R波(60% Vs 9%, P<0.05) V1导联更常为QS型(80% Vs 17%, P<0.001) 电生理特点： 希氏束区域可标测到领先体表QRS 波15～35 ms (平均为 25 ±6.5 ms) 的V波； 起搏标测产生的QRS波与自身VT几乎一致； 8例接受消融，1例复发。 Yamauchi Y,et al. J CE, 2005; 16:1041-8

Yamauchi Y,et al. J CE, 2005; 16:1041

Yamauchi Y,et al. J CE, 2005; 16:1041

25mm/s

100mm/s

RAO

在左室间隔 His旁标测 LAO RAO

占特发性VT的4%～16%。目前最大的病例报告为24例。多表现为非持续性VT或频发PVC。 ECG特点：RVOT间隔侧起源； 电生理特点： II/III/avF振幅较RVOT起源者高（1.89～1.92mV vs 1.49～1.57mV）； V2的R/S比率比RVOT起源者大（0.32 vs 0.17）； avL/avR的Q波之比>1； 在PA瓣上与瓣下最早激动点相对应处可标测到高尖肺动脉电位(PAP)和低电压远场V波，窦律时激动顺序反转。 J Am Coll Cardiol. 2005 Mar 15;45(6):887-95. Electrocardiographic and electrophysiologic characteristics of ventricular tachycardia originating within the pulmonary artery. Sekiguchi Y, Aonuma K, Takahashi A, Yamauchi Y, Hachiya H, Yokoyama Y, Iesaka Y, Isobe M. PA-VT的形态与RVOT相同，在RVOT内领先0-32ms，且在RVOT内有67%可获得good起搏标测图，先在RVOT内放电，但所有患者的QRS波形态转变；继续消融不能终止。 继续在PA内标测，发现距离RVOT消融点的PV内存在高尖电位，窦律时位于QRS末端，VT时激动反转。 PA电位领先QRS 27+/-12ms，70%能很好起搏标测。 消融点距离PA瓣14.2+/-5.8mm.58%患者的PA电位仍存在，42%PA电位消失。 马坚等报道，在左冠状窦内起搏标测时，常需要较高的输出能量才能夺获心室。 Tada H, et al. Heart Rhythm 2008;5:419-26. Sekiguchi Y, et al. JACC 2005;45:887-95 Timmermans C, et al. Circulation 2003;108:1960-7

Tada H, et al. Heart Rhythm 2008;5:419-26.

RVOT游离壁起源的室速/室早

RAO 30 LAO 30

阜外 2009 516 89.3% 陈刚 中华心律失常学杂志 2009 Joshi S, et al. JCE 2005;16:S52-8. 换个表，标出激动顺序时间，起搏标测符合度、成功率。 阜外 2009 516 89.3% 陈刚 中华心律失常学杂志 2009

R波时限指数=B/A R/S振幅指数=C/D V1导联： R波时限指 >40%； R/S振幅指数>30％; R移行在V3之前 Ouyang F ET AL JACC 2002;39:500 R波时限指数=B/A R/S振幅指数=C/D V1导联： R波时限指 >40%； R/S振幅指数>30％; R移行在V3之前

LAO 45 LCC His

RAO LAO 左冠窦内 起搏标测

消融开始

右冠窦 LA RVOT LV Septum R NC Circ Arrhythmia Electrphysiol 2008;1:396-404

右冠开口起源室速/室早： RVOT标测 RAO LAO 起搏标测

右冠窦内标测 RAO LAO

主动脉窦部前壁起源室早

RAO LAO

消融开始

RAO LAO

罕见； 左后乳头肌起源相对较多； 左前乳头肌起源亦有报道； Yamada T，JCE 2009；20:866-72 临床形态与左后、左前分支起源室速相似； Douppalapudi H, Circ A&E 2008; 1: 23-29

希蒲系起源的恶性室早

消融成功靶点处未见Purkinje电位 Douppalapudi H, Circ A&E 2008; 1: 23-29

V1-3 ST段抬高、多变、心脏结构无明显异常； 易发多形性VT/VF，可致SCD。 通过消融引发VF的RVOT室早来防止VF： 心肌离子通道基因突变； V1-3 ST段抬高、多变、心脏结构无明显异常； 易发多形性VT/VF，可致SCD。 通过消融引发VF的RVOT室早来防止VF： 3例 Haissagurre M， Circulation 2002 1例 Darmon JP， JICE 2004

随访24个月，术前频繁VF者消融3月之后未再发。 10例BS，均为男性； 均有晕厥或猝死史； 已植入ICD； 标测证实RVOT均有延迟的除极区； 消融后部分患者心电图正常化； 随访24个月，术前频繁VF者消融3月之后未再发。 Yao Y. Eur Heart J. 2010 Yao Y. JCE 2012 in press

右室流出道与左室流出道室速/室早机制/临床表现/电生理特点等均相似； 右室流出道室早/室速多起源于间隔面但亦有游离壁和肺动脉瓣上起源；左侧以其中以左冠窦和AMC处最多发；环绕二尖瓣环周围亦可能成为室速起源； 流出道室速的消融成功率较满意，但取决于起源部位和医生水平； 乳头肌、二尖瓣环等部位亦可发生室早;