低血容量性休克的救治

产科出血是导致我国孕产妇死亡的首要原因，死亡的产妇中有一半人死于低血容量性休克。其血液动力学的特点是低血压，低心输出量，中心静脉压降低，外周阻力增加。红细胞数、血红蛋白和血细胞压积低于正常。

大量失血的休克，血液可发生高度浓缩。产科临床工作者对出血量估计常不足，目测只有真正出血量的50%—70%，给救治带来困难。因而正确评估出血量对抢救治疗十分重要。可用休克指数估计出血量。

休克指数=脉率/收缩压 正常S1=0. 5，如S1=1. 0，丢失血容量20%—30%，失血达1000—1200ml，S1>1 休克指数=脉率/收缩压 正常S1=0.5，如S1=1.0，丢失血容量20%—30%，失血达1000—1200ml，S1>1.0，则失去30%—50%的血容量，失血约1800—2000 ml。

一．休克的临床表现与诊断 注意皮肤颜色、尿量、血压、红细胞、血红蛋白、血乳酸含量、凝血功能等动态观察。血压是反映休克程度一个指标，尿量是反映内脏血液灌注量的良好与否指标。

（一）休克早期（微循环收缩期） 失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉加快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。

（二）休克中期（失代偿期或称微循环扩张期） 意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、皮肤发绀、收缩期血压常<60—80mmHg，每小时尿量少于20ml。

（三）休克晚期（顽固性休克期或称微循环衰竭期） 嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀、全身皮肤苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于60mmHg或测不出。

脉压显著缩小、无尿，可有全身出血倾向。并出现代谢性酸中毒，及心、脑、肺、肝、肾等主要器官功能衰竭表现，病死率较高。

二．休克患者的监测 （一）意识和表情 反映大脑微循环的血液灌注情况。 血压未明显下降，表现烦燥不安，呼吸急促、反复打哈欠、口渴。提示血容量不足，中枢神经系统缺氧。

血压降至50mmHg后，从兴奋转为抑制，精神萎糜、表情淡漠、反应迟钝、目光暗淡、意识模糊、昏迷。

（二）脉搏与血压 约10—30分钟监测一次 休克早期脉搏变化先于血压波动，脉搏明显加快，脉压减小。血压一旦下降，提示休克已进入中期。 （二）脉搏与血压 约10—30分钟监测一次 休克早期脉搏变化先于血压波动，脉搏明显加快，脉压减小。血压一旦下降，提示休克已进入中期。

（三）呼吸 休克早期呼吸正常 呼吸加深加快，表示休克向中度发展。 呼吸由深驰转而变浅快，甚至出现潮式呼吸，叹息样呼吸，表示休克已深重。 （三）呼吸 休克早期呼吸正常 呼吸加深加快，表示休克向中度发展。 呼吸由深驰转而变浅快，甚至出现潮式呼吸，叹息样呼吸，表示休克已深重。

（四）外周循环灌注情况 轻度休克时，一般仅手指及脚趾发凉，如发凉范围扩延至肘部或膝部提示休克严重。全身厥冷并前额、四肢出汗，提示交感神经极度兴奋，并趋于衰竭，病情濒危。皮肤苍白、湿冷是休克严重表现。

（五） 尿量 尿量反映肾脏血液灌注情况，是反映生命重要器官血液灌注状态的最敏感的指标。根据尿量可间接估计休克的程度； 若每小时尿量<0 （五） 尿量 尿量反映肾脏血液灌注情况，是反映生命重要器官血液灌注状态的最敏感的指标。根据尿量可间接估计休克的程度； 若每小时尿量<0.5me/kg提示肾血流不足。尿量极少或无尿，提示休克已陷于晚期。

（六）中心静脉压测定（CVP） 是一简单可靠、监测血流动态的指标，可反映血容量、回心血量与右心室排血功能之间的动态关系，常用于指导扩容治疗，避免过量或不足。

（六）中心静脉压测定（CVP） 正常值6—12cmH2O <6 cmH2O提示血容量不足，可快速扩容。 >15 cmH2O说明心脏负担加重，减慢扩容速度，警惕心力衰竭和肺水肿。

（七）肺毛细血管楔形压（PCWP） 测此压需下气囊漂浮导管，从静脉插入，经右心房、右心室、肺动脉至肺动脉分支远端，导管嵌住不能再进时所测压力为PCWP。

（七）肺毛细血管楔形压（PCWP） 它能正确反映左心室充盈压，是监测左心功能可靠敏感指标。 正常值8—12 mmHg <8mmHg提示血容量不足 ≥20mmHg提示心功能不全 ≥30mmHg常出现肺水肿

（八）动脉血血气分析 能测定血气酸碱指标，血浆中各种离子，以便及时纠正酸中毒及维护离子平衡。 （八）动脉血血气分析 能测定血气酸碱指标，血浆中各种离子，以便及时纠正酸中毒及维护离子平衡。

（八）动脉血血气分析 通常根据PH、PaCO2 HCO3及BD（碱缺失）等指标判断有无酸碱失衡及其性质，指导纠酸。根据血氧饱和度PaO2判断肺通气功能，有无呼吸衰竭，指导供氧。

(九）凝血功能测定 血小板，凝血酶元时间、纤维旦白元定量，3P试验，凝血酶凝结时间，试管法凝血时间，末梢红细胞形态等七项检测，其中有任何四项异常则可确定DIC。

（十）红细胞、血红蛋白及红细胞压积动态监测判断有无血液浓缩及其动向。

（十一）转氨酶（ALT）乳酸脱氨酶及血清钾 若测定数值显著升高，说明内脏细胞坏死，一度升高后又下降，说明细胞缺氧和坏死已经改善。

（十二）血清乳酸测定 长时间严重休克必然因无氧代谢而有乳酸蓄积，利用血清乳酸浓度可作为判定休克的依据，休克发生后的乳酸水平与休克病死率有相关性。

（十二）血清乳酸测定 正常值0.4—1.8mmol/L 2mmol/L时病死率为15% 5mmol/L以上病死率为75% 10mmol/L以上则病死率达95%

三．低血容量性休克的急救 中心环节是迅速扩充血容量及制止出血。 争取在发生休克4小时内改善微循环，避免不可逆休克发生，以降低死亡率。

（一）一般处理 宜取平卧位，下肢略抬高，尽量不搬动，适当保暖（但不宜加温，以防血管扩张和增加组织耗氧量）。

（二）保持呼吸有效通气量，是抢救休克首要原则。 休克时肺循环处于低灌注状态，氧和二氧化碳弥散都受到影响，严重缺氧时可引起低氧血症，低氧血症又能加重休克，导致恶性循环，因此必须保证充足供氧。

先经鼻导管供氧，鼻导管插入深度适中；取鼻翼至耳垂间的长度，氧流量保持每分钟5—6L，必要时采用面罩加压供氧或气管插管供氧。

（三）确保输液通道 急性出血性休克时，末稍血管处于痉挛状态，依靠静脉穿刺输液有困难，应多采取套管针，选颈外静脉或颈内静脉穿刺，成功后保留硅管针套，衔接好输液管进行输液，滴速快，易固定。

颈脉距心脏较近，可直接经上腔静脉入心脏，保证液体迅速灌注，便于插管测中心静脉压，增加抢救成功率。

（四）补充血容量 休克均伴绝对或相对血容量不足，扩充血容量是维持正常血流动力和微循环灌注的物质基础，是抗休克的基本措施。输入液体的选择，原则上为缺什么补什么。

（四）补充血容量 初期宜输入不含旦白质、不含葡萄糖、含钠盐浓度和血浆接近的晶体溶液，输入乳酸钠平衡液或等渗盐水。葡萄糖有利尿作用，可进一步降低血容量，使尿量不能正确反映腹腔血液灌注情况。

（四）补充血容量 若一开始输入钾盐含量较高呈酸性的库存血，将加重心肌功能的损害。 要求在数十分钟内输入平衡液2000ml，临床实践证明，伍用电介质溶液治疗休克，其疗效应比单纯输血为佳。

（四）补充血容量 如血压回升并保持稳定，往往表示失血量不太多。 如红细胞压积低于30%，必须输全血，大量失血者应补充等量全血，使红细胞压积维持于40—45%。短时间丧失大量血液，凝血因子及血小板大量耗损，应按3：1补充新鲜血。

（四）补充血容量 如不注意而输入大量库存血或大量液体，凝血因子及血小板被进一步稀释，一旦低于有效浓度将出现医源性凝血障碍。

（四）补充血容量 如病情急，一时尚不能输血，则可先输血容量扩张剂（低分子、中分子右旋糖酐或“706”“代血浆”）。但此类液体只有扩张血容量的作用，而无疏通微循环功能。

（四）补充血容量 其扩张血容量的作用可维持4小时左右。一般24小时不宜超过1000ml，因此在这同时，应积极作好输血准备。 病情严重者可作动脉输血，以提高动脉血压，改善冠状动脉循环。

（四）补充血容量 以丧失血浆为主的休克，宜补充血浆或白旦白。 失水失盐引起的休克，一般用生理盐水或葡萄糖盐水，但要根据电介质情况适当调节液体内容。

（四）补充血容量 高渗盐水通过其高渗作用吸引细胞内和细胞间隙液体进入血液循环，迅速补充血容量，升高血压，同时减轻血管内皮细胞肿胀和管腔狭窄程度，降低血管阻力， 改善微循环，对复杂低血容量性休克可选用。

（四）补充血容量 在基层医疗单位缺少血源紧急情况下可应急使用；按每千克补充75%高渗盐水5ml，以减少血液粘滞度，减轻组织水肿。在急诊室或转诊途中高渗盐水复苏，生命体征能很快恢复，可为后继抢救工作赢得宝贵时间。

（四）补充血容量 输入液体的总量和速度应依据失血、失液情况、中心静脉压测定、远端皮肤湿度、神志状态、面色是否苍白、脉搏的快慢、细弱与否对显示输液是否充分有重要意义。

（四）补充血容量 如CVP低于6 cmH2O表示回心血量不足，此时即使血压正常，亦应输液并维持至CVP正常为止。反之如CVP高于18 cmH2O提示输液过量，应警惕肺水肿，可使用血管扩张剂，使外周血管扩张，降低外周阻力。

（五）纠正酸中毒 酸中毒能抑制心脏收缩力，降低心排出量，并能诱发DIC，因此必须抗休克同时注意纠正酸中毒。轻度时除平衡盐外，并不需要另外补充碱性溶液。

较严重休克应根据检验结果输入碱性溶液；一般用4—5%碳酸氢钠溶液，先给100—200ml，按动脉血气及酸碱测定失衡情况给药。在大量输血（800ml以上）及输碱液过快时，血中游离钙离子下降，应静滴10%葡萄糖酸钙10—20ml予以纠正。

（六）血管活性物质使用 血管收缩剂可使小动脉收缩，提高外周阻力，暂时升高血压，但加重组织缺氧，使病情恶化，故不宜应用。 （六）血管活性物质使用 血管收缩剂可使小动脉收缩，提高外周阻力，暂时升高血压，但加重组织缺氧，使病情恶化，故不宜应用。

血管扩张剂，能介除小动脉和小静脉痉挛，疏通微循环，增加组织灌注量和回心血量。对输液量充足，但动脉压仍低，而无明显心力衰竭表现的严重休克，可选用；〆—受体兴奋剂：

苯苄胺作用快而短暂，0.5—1.0mg/kg加入250—500ml液体内缓慢滴注，用药后1—2小时作用最大。

多巴胺可兴奋β受体，加强心肌收缩力，对皮肤、肌肉、血管有收缩作用，但选择性扩张内脏血管，20—40mg加入500ml液体中静滴，可与阿拉明同时应用。

（七）预防心力衰竭。 休克发生后心肌缺氧，能量合成障碍，加上酸中毒的影响，可致心肌收缩无力，心博量减少，甚至发生心衰，必须严格监测脉博，注意肺底有无湿罗音，作中心静脉压测定。

1．如补液已足，而动脉压仍不升高时，可考虑用强心剂，常用西地兰0. 2mg—0. 4mg+5%G 1．如补液已足，而动脉压仍不升高时，可考虑用强心剂，常用西地兰0.2mg—0.4mg+5%G.S20ml—40ml静脉缓注，4—6小时后尚可酌情再加0.2mg。

2．如心率达140/分以上或两肺底闻及湿罗音或中心静脉压升高达12 cmH2O以上者亦可用西地兰。

（八）休克肾的治疗 肾功能衰竭表现少尿与无尿，血浆尿素氮，肌酐明显升高，尿钠浓度增加>40mmol/L，尿渗透性/血浆渗透压<1

早期少尿常由于血容量不足引起，此时及时补充血容量至关重要。

当血容量已补足，血压恢复正常，但每小时尿量仍<17ml，在无明显心衰情况，应适时给予20%甘露醇250ml，30分钟内滴入，以改善肾皮质的血流量，

产生利尿作用，预防肾衰，也可静注速尿或利尿酸纳40mg（如有明显心衰时不能用甘露醇时用）。

如用利尿剂后尿量不增加，提示肾功能严重受损，应严格限制输液量，每日入量=出量±500ml以避免心衰，肺水肿发生。控制酸碱和电介质平衡。

大剂量利尿剂无效时及早作腹腔或血液透析，其指征： K+>6 大剂量利尿剂无效时及早作腹腔或血液透析，其指征： K+>6.5mmol/L; 低Na+合并脑水肿(水中毒) 抽搐、昏迷、心衰、肺水肿、尿毒症。 若处理得当，急性肾衰可在2—8周内恢复功能。

（九）休克肺治疗 休克时肺内微动脉收缩，短路大量开放，加上微循环内有微血栓形成，有相当部分肺动脉血未经气体交换而流回静脉。毛细血管灌注不足，通透性增加，形成肺水肿。

另外，肺表面活性物质活性降低可产生肺不张，此种改变称休克肺。表现严重呼吸困难、紫绀、呼吸频率>35/分，血氧分压（PaO2）低于8kPa。积极治疗原发病，控制感染，避免输液过多，应用快速利尿剂，

改善肺部换气功能，积极给氧，控制入量，强心，利尿、吗啡及用扩张静脉药物（硝酸甘油、硝普钠）。如动脉氧分压仍低于0 改善肺部换气功能，积极给氧，控制入量，强心，利尿、吗啡及用扩张静脉药物（硝酸甘油、硝普钠）。如动脉氧分压仍低于0.7kpa,可应用持续呼吸道正

压呼吸，如有通气功能障碍，动脉氧分压明显升高时可用呼吸末正压呼吸，亦可试用东莨菪碱每次3—5mg/kg，每隔15分钟一次，直至肺部罗音消失，逐渐减少或停用。

（十）凝血功能障碍的处理 单纯的失血性休克发生DIC者极少，伴有组织创伤、感染、溶血或有其他引起凝血因素存在，发生DIC机会较多。故产科出血时应积极处理，避免休克进入微循环衰竭期而发生DIC。

一旦发生DIC应考虑用肝素，但应慎用（尤对有伤口患者），1mg/kg/次+生理盐水（或葡萄糖液）静注，（1mg=125u）必要时4—6小时重复一次，24小时总量不宜>200mg。

使用时可用其半量静注，另一半量静滴，值得注意是再次使用肝素时必须用试管凝血法对凝血功能进行监护，使凝血时间延长15—30分钟之间，如有明显出血，可静注硫酸鱼精旦白对抗。

值得提出的是目前肝素使用主张少量，用12. 5-25mg/次

如发生纤溶亢进可用6—氨基己酸4—6g或抗血纤溶芳酸200—400mg。

（十一）制止出血 是治疗低血容量性休克的关键 （十一）制止出血 是治疗低血容量性休克的关键. 必须在抗休克同时迅速去除病因，原则上对休克病人应采用快速简单有效的止血方法，而不宜做太复杂的手术。

而且手术必须在纠正休克的同时进行，若病情许可，在休克纠正后进行。 （1）积极处理滞留胎盘，认真检查胎盘、胎膜是否完整，产道是否裂伤，采取适时清宫，及时缝合止血法。

（2）制止子宫缩乏力性产后出血 正确应用催产素或麦角新碱无效时，用前列腺素F2a 的衍生物—PG05，可行阴道或直肠给药，也可舌下含服，也可用PGE1的衍生物米索前列醇。

（4）宫腔填塞止血法 子宫腔内填塞纱条止血，可使50%产后出血者避免手术。用环形钳将无菌宽纱条长约1 （4）宫腔填塞止血法 子宫腔内填塞纱条止血，可使50%产后出血者避免手术。用环形钳将无菌宽纱条长约1.5—2m宽约7—8cm，从宫底部开始依次填满宫腔上段而不留空隙，均匀填充至阴道上段，24小时后从阴道取出全部填塞纱条。

有报导对产后出血，急诊切除子宫手术后处于DIC，继续出血休克者，采取盆腔加压填塞法治疗，用不同物质充填消毒纱布条后，经腹部放入，从阴道取出，达到压迫止血，纠正DIC的目的，必须预防性应用广谱广效抗生素。

（5）子宫复位 注意：子宫内翻与粘膜下子宫肌瘤的鉴别，及时正确把内翻的子宫复位。 （5）子宫复位 注意：子宫内翻与粘膜下子宫肌瘤的鉴别，及时正确把内翻的子宫复位。

（6）手术治疗 对希望保留生育能力的产妇，尤其是在剖宫产术中发生子宫缩乏力性出血，经按摩药物治疗等措施处理无效时，可采用五步盆腔血管结扎止血法，逐步选用，效果良好。

单侧子宫动脉结扎术 ②双侧子宫动脉结扎术 ③子宫动脉下行支结扎术 ④单侧卵巢动脉结扎术 ⑤双侧卵巢动脉结扎术

通常行①②的止血成功率85%，完成五步者止血成功率几乎达100%。髂内动脉结扎术常用于难以控制的子宫出血，其机理是结扎远端的动脉压迅速下降，减少盆腔血流量和血流速度。易于形成血栓，从而达到止血目的。

（7）介入治疗 选择性动脉造影栓塞术，主要适应症为子宫缩乏力，下生殖道裂伤，胎盘残留及子宫破裂。栓塞剂是塑形明胶海棉，无毒、无抗原性的旦白胶类物质。

此操作耗时短，产妇痛苦小，止血效果肯定，被栓塞的髂内动脉有较好的侧支循环，栓塞后并不影响子宫和卵巢的血管供血，也不影响患者的内分泌功能及再生育。

此技术必须具备特殊设备和熟练的操作技巧。并且在栓塞区组织缺血易发生盆腔感染。应高度重视其操作选择，一旦手术结扎血管失败，很难再行血管栓塞术。

谢谢！