授课老师：国际和平妇幼保健院 陆湘 副主任医师 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 妇产科专业 促排卵技术进展 授课老师：国际和平妇幼保健院 陆湘 副主任医师 上海市交通大学医学院

促排卵的定义和适应症 卵泡的生长发育 促排卵治疗的药物 促排卵治疗的方案 促排卵治疗的并发症

诱发排卵（OVARIAN INDUCTION） 定义： 应用药物和手术的方法诱导排卵的发生，一般以诱导单卵泡和少数卵泡发育为目的 适用于排卵障碍、无排卵性不孕 的治疗

诱发排卵（OVARIAN INDUCTION） 适用于排卵障碍、无排卵性不孕的治疗 WHO排卵障碍分型 I型：下丘脑－垂体功能减退、衰竭 hypothalamic－pituitary failure II型：下丘脑－垂体功能失调 hypothalamic－pituitary dysfunction III型：卵巢功能衰竭 （ovarian failure）

控制性超促排卵（CONTROLLED OVARIAN HYPERSTIMULATION） 以药物的手段在可控制的范围内诱发多个卵泡的发育和成熟，治疗的对象可以有正常的排卵功能。用于辅助生育技术（ IVF、ICSI等）治疗周期，目的是增加获取成熟卵子的数目，通过选择优质胚胎而提高妊娠率，并可将多余的胚胎予冷冻以提高累积妊娠率。

卵泡的发生和生长发育 正常月经周期中卵泡的生长发育、排卵和 相应的生殖激素变化是药物诱发排卵的生理基础

阈值 募集与选择（促性腺激素依赖阶段） 募集（recruitment）:指卵巢卵泡池内卵泡进入发育的第一次选择，此阶段约65天 选择（selection）：在被募集进入继续发育轨道的窦卵泡簇中，其中的一个卵泡获得定向发育成为优势卵泡（dominant follicle）继而排卵的能力的过程 募集、筛选至成熟的过程中不断有卵泡闭锁（follicular atresia) 阈值

募集与选择

LH作用于卵泡膜细胞合成雄激素，为颗粒细胞中芳香化酶合成雌激素提供底物 FSH诱导颗粒细胞增殖，刺激颗粒细胞出现LH受体，合成芳香化酶

卵泡募集在生理与超排卵情况下 所需FSH水平 通过使用外源性的促性腺激素，增加同一周期的卵泡募集，使多个卵泡同时生长发育

促排卵药物 作用于下丘脑和垂体：克罗米芬（CC）、三苯氧胺 作用于垂体：促性腺激素释放激素（GnRH） 作用于卵巢：尿促性腺激素（HMG）、促卵泡激素（FSH）、绒毛膜促性腺激素（HCG）、黄体生成素（LH） 芳香化酶抑制剂

克罗米芬 适用于WHO II型无排卵患者 与内源性雌激素竞争下丘脑部位的雌激素受体，阻断了雌激素对下丘脑的负反馈作用，使GnRH分泌增加，从而使垂体分泌FSH和LH 60－85％的排卵率，10－20％的周期妊娠率 克罗米芬抵抗 克罗米芬的抗雌激素作用

促性腺激素 促性腺激素制剂 商品名称 人绝经后促性腺激素 HMG 纯化尿FSH 丽申宝 高度纯化尿FSH 福特蒙 基因重组FSH 果纳芬、普丽康 人绒毛膜促性腺激素 HCG 基因重组HCG 艾泽 基因重组LH 乐芮

促性腺激素使用适应症 下丘脑、垂体功能低下性无排卵（WHO I 组）：每周期妊娠率30％，6周期累计妊娠率可达90％ 下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调性无排卵（WHO II 组）：每周期妊娠率34－40％，6周期累计妊娠率82％ 克罗米芬诱发排卵失败者 辅助生殖技术的超促排卵治疗

促性腺激素药物 促性腺激素药物成份 （1）FSH促使卵泡生长发育和颗粒细胞合成、分泌雌激素 （2）LH促使卵泡膜细胞合成雌激素的前体－－雄烯二酮和睾酮 二者共同作用下卵泡不断生长、发育直至成熟

芳香化酶抑制剂

第三代芳香化酶抑制剂－－来曲唑 （LETROZOLE） 适用于WHO II型无排卵患者，day2－day5起，2.5mg－5.0mg／天，＊5天 半衰期短，45小时，没有CC的抗雌激素作用，对于宫颈粘液和子宫内膜的影响小 近年来挑战了CC在促排卵领域的地位

第三代芳香化酶抑制剂－－来曲唑 （LETROZOLE） 2014年，NEJM一项随机双盲多中心的研究发现对于PCOS女性，LE的累积活产率（27.5％）高于CC组，而两组间的多胎率无差异（3.2％ vs 7.4％），认为在PCOS，LE作为一线促排卵治疗的效果至少与CC相当，甚至可能更优。

第三代芳香化酶抑制剂－－来曲唑 （LETROZOLE） 安全性需要关注，使用前充分的知情同意 “off lable” 美国FDA将其归为D类使用药物

促性腺激素释放激素 适用于WHO I 型排卵障碍 模仿月经周期中下丘脑脉冲式分泌GnRH，促使垂体分泌FSH和LH，从而使卵泡生长发育，直到成熟排卵 静脉脉冲式注入（需携带脉冲泵），应用剂量5－20μg，每90－120分钟一次 用药过程需要监测，调整剂量，每周期排卵率85－100％，6周期的累积妊娠率80－93％

促性腺激素释放激素类似物 1.促性腺激素释放激素激动剂（GnRH－a） GnRH－a对GnRH受体有更高的亲和力，更为持久占据受体，使用一段时间后垂体的FSH和LH分泌显著减少，呈药物去垂体状态，称为垂体的“降调节” （1）抑制早发LH峰的发生 （2）用药初期的flare－up作用，出现一个短暂的血促性腺激素高峰，刺激卵泡的生长

促性腺激素释放激素类似物 2.促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH－ant） 与GnRH受体结合但不产生信号的传导，从而阻断GnRH对垂体的作用 （1）与垂体GnRH受体竞争性结合 （2）使用后立即产生抑制效应，降低促性腺激素水平 （3）抑制效果呈剂量依赖型 （4）停药后垂体立即恢复反应性

控制性超促排卵方案 其它方案：GnRH－a短方案 GnRH－a超短方案

促排卵治疗的TRIGGER — HCG 其结构与LH相似，与LH受体结合后可产生类似LH的峰状分泌，从而激发排卵 CC促排卵周期可不使用trigger 约60％的促性腺激素促排卵周期无自发LH峰的出现，需使用trigger药物 控制性超促排卵治疗的trigger尤为重要（替代排卵前的内源性LH峰，使卵母细胞恢复减数分裂）

PCOS的促排卵治疗 生活方式的调整和降低体重 克罗米芬：PCOS诱导排卵的首选药物，CC第一线方案至少应该治疗6个周期，累计6个周期的活产率为50％－60％, 多胎率约为10％

PCOS的促排卵治疗 2007年ESHRE和ASRM的希腊会议共识：建议胰岛素增敏剂二甲双胍仅适用于糖耐量异常的PCOS促排卵治疗 CC抵抗的PCOS在行促性腺激素促排卵治疗之前，二甲双胍联合CC是最佳治疗？ 即使是正常体重指数的PCOS，联合二甲双胍使用仍然获益？ 二甲双胍降低PCOS促排卵治疗发生OHSS的风险？

PCOS的促排卵治疗 芳香化酶抑制剂 促性腺激素药物为CC抵抗或CC6个周期未孕后的二线治疗 起始剂量为37.5-50.0 IU每天，第一周期的起始剂量至少持续14天后再增加剂量，增加的剂量不超过起始剂量的50％ 起始剂量50IU每天，7天为一递增周期，25IU的递增剂量

PCOS的促排卵治疗 强调超声监测卵泡发育和测定血雌激素水平的重要性，为避免多胎妊娠和OHSS的发生需要适时取消周期 仅有一枚≥16mm的卵泡而没有其余≥12mm的卵泡 较严格的标准认为3个或4个以上>10mm的卵泡就应取消周期 ASRM则建议诱导排卵过程中若出现迅速升高的雌激素水平或超过2500pg／mL即取消周期

促排卵治疗的主要并发症 多胎妊娠！！

减少多胎妊娠的措施 严格掌握促排卵治疗的指征 选择性单胚胎移植 多胎减胎术

≈4－5％ 促排卵治疗的主要并发症 卵巢过度刺激综合征！ 是一种人体对促排卵药物产生的 过度反应，以双侧卵巢多个卵泡发 育、卵巢增大、毛细血管通透性增 加、急性体液和蛋白渗入人体第三 间隙为特征而引起的一系列临床症 状的并发症

卵巢过度刺激综合征的预防 高危人群的识别和重视 剂量使用和增减的掌控 适时放弃周期（全胚冷冻） 谨慎使用HCG（剂量）作为扳机 警惕治疗后妊娠患者所产生的内源性HCG导致或加重 OHSS

谢谢！