硬 皮 病 （scleroderma） 2017/3/17

概 述 是一种以皮肤及各系统胶原纤维硬化为特征的结缔组织病 概 述 是一种以皮肤及各系统胶原纤维硬化为特征的结缔组织病 累及内脏器官的系统性硬皮病又称系统性硬化症（systemic sclerosis） 患者以女性较多，女性与男性之比约为3∶1 发病年龄以20～50岁多见 2017/3/17

病 因 （一）遗传因素 1、部分患者有明显家族史 4、性别：X染色体的显性等位基因 2、患者亲属中有染色体异常 3、与HLA的相关性 病 因 （一）遗传因素 1、部分患者有明显家族史 2、患者亲属中有染色体异常 3、与HLA的相关性 DR1、DR2、DR3、DR5、DQB 重症患者中HLA-B8发生率 4、性别：X染色体的显性等位基因 2017/3/17

（二）环境因素 矽尘 化学物品和药品：聚氯乙烯、有机溶剂 ect （三）感染因素 部分患者发病前有急性感染史 横纹肌和肾脏中曾发现副粘病毒样包涵体 2017/3/17

发 病 机 制 （一）结缔组织代谢异常 过度纤维化，皮肤中胶原明显 （二）血管异常 患者成纤维细胞培养：合成胶原的活性 （一）结缔组织代谢异常 过度纤维化，皮肤中胶原明显 患者成纤维细胞培养：合成胶原的活性 （二）血管异常 组织病理示皮损及内脏多可有小血管（动脉）挛缩及内膜增生 2017/3/17

（三）免疫异常 本病可能是在遗传背景基础上因持久的慢性 感染或环境刺激而导致的一种自身免疫性疾病 体液免疫明显增强：多种自身抗体，B细胞数增多 CIC阳性率高达50%以上，多数患者有高丙球蛋白血症 可与SLE 、RA、SS 、皮肌炎或桥本氏甲状腺炎并发 本病可能是在遗传背景基础上因持久的慢性 感染或环境刺激而导致的一种自身免疫性疾病 2017/3/17

病 理 改 变 内脏损害主要为间质及血管壁胶原纤维增生及硬化。 早期损害：胶原纤维束肿胀和均一化，以淋巴细胞为主的浸润。 晚期损害：真皮明显增厚，胶原纤维束肥厚、硬化，血管壁增厚，管腔变窄、闭塞。皮脂腺萎缩，汗腺减少。 2017/3/17

临 床 表 现 （一）局限性硬皮病 点滴状、片状、带状及泛发性 （二）系统性硬皮病 肢端型及弥漫型 肢端型开始于手、足、面部等处 （二）系统性硬皮病 肢端型及弥漫型 肢端型开始于手、足、面部等处 范围相对局限，进展慢，预后好 2017/3/17

皮 肤 水肿、硬化和萎缩三期 也有全无皮肤症状的硬化症存在 水肿期：非凹陷性水肿 硬化期：皮肤变硬，表面有蜡样光泽，不能用手指捏起 皮 肤 水肿、硬化和萎缩三期 水肿期：非凹陷性水肿 硬化期：皮肤变硬，表面有蜡样光泽，不能用手指捏起 萎缩期：皮肤、皮下组织及肌肉萎缩、硬化 指端及关节处易发生顽固性溃疡 少汗，毛发脱落，毛细血管扩张 也有全无皮肤症状的硬化症存在 2017/3/17

进行性系统性硬皮病（progressive systemic scleroderma）                                                                                  2017/3/17

进行性系统性硬皮病（progressive systemic scleroderma）                                                                                                                                                              2017/3/17

肌 肉 受累并不少见 症状包括肌无力、弥漫性疼痛、肌萎缩、肌酶升高 肌活检示纤维组织替代肌纤维，无炎细胞浸润 肌 肉 受累并不少见 症状包括肌无力、弥漫性疼痛、肌萎缩、肌酶升高 肌活检示纤维组织替代肌纤维，无炎细胞浸润 有些病例可似多发性肌炎的临床表现 2017/3/17

骨 关 节 46%受累，以关节炎首发者约占12% 自轻度活动受阻至关节强直以致挛缩畸形 手改变最常见：手指僵硬、变短和变形 指端骨的吸收可呈截切状表现 2017/3/17

消 化 系 统 舌系带挛缩、活动受限 根尖吸收，牙齿疏松 食管受累常见（45%～90%）： 吞咽困难、呕吐 反流性食管炎：胸骨后或上腹饱胀或灼痛感 胃肠道受累：食欲不振、腹痛、腹胀、腹泻与便秘交替等 2017/3/17

心 血 管 系 统 发生率61% 可有心肌炎、心包炎或心内膜炎 临床表现为气急、胸闷、心绞痛及心律失常，严重者左心或全心衰竭，心源性猝死 心电图有异常表现 2017/3/17

呼 吸 系 统 发生率68% 肺部受累时可发生广泛性肺间质纤维化，肺活量减少 临床表现为咳嗽和进行性呼吸困难 2017/3/17

泌 尿 系 统 肾脏受累约占75% 硬化性肾小球炎 临床表现为慢性蛋白尿、高血压及氮质血症，严重时急性肾功能衰竭 2017/3/17

神 经 精 神 系 统 少数病例有多神经炎（包括颅神经）、惊厥、癫痫样发作、性格改变、脑血管硬化、脑出血 脑脊液中蛋白增高 脑电图异常 2017/3/17

其 他 雷诺氏现象（肢端、内脏） 钙质沉积：手指或关节周围或肢体伸侧的软组织内 全身症状：在活动期可有间歇性不规则发热、乏力和体重减轻等 其 他 雷诺氏现象（肢端、内脏） 钙质沉积：手指或关节周围或肢体伸侧的软组织内 全身症状：在活动期可有间歇性不规则发热、乏力和体重减轻等 2017/3/17

CREST 综 合 征 系统性硬化症的亚型，预后较好 CRST综合征：钙质沉积 雷诺现象 肢端硬化 毛细血管扩张 2017/3/17

CREST综合征（CREST syndrome）                                                                                                2017/3/17

辅 助 检 查 部分患者血中可找到狼疮细胞 ANA：95%左右，多见斑点型，可见核仁型 抗着丝点（anticentromere）抗体，ACA Scl-70抗体 皮肤毛细血管模糊，有渗出和水肿，血管袢减少，血管支扩张、弯曲，血流迟缓，多伴有出血点。 皮肤感觉延长5～12倍 2017/3/17

X 线 检 查 ①牙周膜增宽 ②食管、胃肠道、小肠蠕动消失，远端狭 窄，近端扩张，结肠袋呈球形改变 ③指端骨质吸收 ④两肺纹理增粗，或见小囊状改变 ⑤软组织内有钙盐沉积阴影 2017/3/17

皮病                                                                                图注：A.双手远节指骨吸收及软组织萎缩，以拇指骨吸收为著，明显变短仅残留基底部（箭头）。B.腕关节间隙狭窄，腕骨拥挤，月骨和大多角骨有侵蚀破坏 2017/3/17

硬皮病                                                                                            图注：远端尖软组织萎缩、钙化，近指也有软组织钙化 2017/3/17

诊 断 1980年美国风湿病学会制订的系统硬化病诊断标准： （一）主要指标 近端硬皮：对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬，不易提起 诊 断 1980年美国风湿病学会制订的系统硬化病诊断标准： （一）主要指标 近端硬皮：对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬，不易提起 （二）次要指标 （1）硬皮指：上述皮肤改变仅限于手指； （2）指端下凹性结疤或指垫变薄：由于缺血指端有下陷区，指垫组织丧失； （3）下肺纤维化：无原发性肺疾病而双下肺出现网状条索、结节、密度增加，亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状。 2017/3/17

治 疗 （一）一般治疗 去除感染病灶，加强营养，注意保暖和避免剧烈精神刺激。 （二） EDTA 小疗程：每周用5天， 休息2天。共2周。 治 疗 （一）一般治疗 去除感染病灶，加强营养，注意保暖和避免剧烈精神刺激。 （二） EDTA EDTA2g +低右/生理盐水500ml，QD静滴 小疗程：每周用5天， 休息2天。共2周。 大疗程：2个小疗程，之间间隔1周。 2017/3/17

血管活性/扩张剂 有出血倾向者不宜采用 1.丹参注射液+低右500ml，QD静滴10天 2.钙拮抗剂：缓释硝苯地平 10-20mg Bid 3.前列地尔（凯时） 4.α受体拮抗剂 2017/3/17

（三）结缔组织形成抑制剂 1.青霉胺 皮肤增厚、营养性改变、微循环障碍、肺功能下降 2.秋水仙碱 皮肤硬化、雷诺现象、食管改变 减少器官受累的发生率和提高存活率 用法：250mg/d始，渐增至1g/d，连服2～3年 2.秋水仙碱 皮肤硬化、雷诺现象、食管改变 用法： 0.5～1.5mg/日，连服3个月至数年 2017/3/17

（四）糖皮质激素 对早期炎症、水肿、浆膜炎、顽固关节炎及肺受累等有效 先用泼尼松30mg/d口服，以后渐减至5～10mg/d维持 如有蛋白尿、高血压或氮质血症，慎用 2017/3/17

（五）免 疫 抑 制 剂 硫唑嘌呤（75～150mg/d）、环磷酰胺、苯丁酸氮芥（6mg/d）等 对关节、皮肤和肾脏病变有一定疗效 与糖皮质激素合并应用，可减少用量，预防复发 2017/3/17

（六） 物 理 疗 法 包括音频电疗、按摩和热浴等 软化肌肤、改善组织营养、愈合溃疡 开始1～2次/日，每次20～30分钟 （六） 物 理 疗 法 包括音频电疗、按摩和热浴等 软化肌肤、改善组织营养、愈合溃疡 开始1～2次/日，每次20～30分钟 病情好转后可隔日1次，时间可延长 2017/3/17

预 后 部份轻型病例可自发缓解 累及重要内脏者，预后较差 血清肌酐值＞6mg/dl者，预后尤差 20%～40%患者死于肾功能衰竭 预 后 部份轻型病例可自发缓解 累及重要内脏者，预后较差 血清肌酐值＞6mg/dl者，预后尤差 20%～40%患者死于肾功能衰竭 妊娠可促使病情恶化 2017/3/17