麻醉性镇痛药 在癌痛及特殊人群中的合理应用

麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用 一、基本原则 二、难治性癌痛 三、特殊人群

麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用 一、基本原则 二、难治性癌痛 三、特殊人群

一、癌痛治疗基本原则 癌症疼痛 定义：癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致疼痛 分类：肿瘤侵犯所致疼痛 （80%） 分类：肿瘤侵犯所致疼痛　　（80%） 　　　抗肿瘤治疗所致疼痛　（10%） 　　　肿瘤相关的疼痛　　　（ 8%） 　　　非肿瘤因素所致疼痛　（ 8%）

癌症疼痛评估 要点 强调相信病人主诉，鼓励病人自我评估疼痛 数字化评估疼痛程度 综合评估疼痛（类型、部位、心理等） 动态评估疼痛

疼痛综合评估 疼痛程度 部位、性质 原因、肿瘤 既往治疗、心理(抑郁，家庭，精神病史等) 高危病人 儿童，老年 药物滥用史 神经病理性疼痛

一、癌痛治疗基本原则 癌痛治疗基本方法：镇痛药治疗 阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）具有不可取代的地位 　癌痛治疗基本方法：镇痛药治疗 　阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）具有不可取代的地位 麻醉性镇痛药：药政管理范畴所说的麻醉药品是指具有药物依赖性， 　　　　　　　需要实施特殊管理的麻醉药品，即麻醉性镇痛药。

一、癌痛治疗基本原则 癌症疼痛治疗中的基本问题 （1）要求控制癌痛是患者的权利 （2）确定癌痛原因十分重要 癌症疼痛治疗中的基本问题  （1）要求控制癌痛是患者的权利   （2）确定癌痛原因十分重要 （3）药物治疗是癌痛最基本的治疗方法 （4）镇痛药治疗遵循WHO五项原则 　（5）防治镇痛药不良反应 　（6） 患者自我疼痛评估十分重要

一、癌痛治疗基本原则 WHO癌症三阶梯止痛治疗原则： （1）首选口服（无创）给药 （2）按阶梯给药 （3）按时给药 （4）个体化给药 （2）按阶梯给药  （3）按时给药 （4）个体化给药 （5）注意具体细节

一、癌痛治疗基本原则 （1）首选无创途径给药 口服：无创、方便、安全、经济 透皮贴或直肠栓：尤适于吞咽困难、严重呕吐 胃肠梗阻患者 　　口服：无创、方便、安全、经济 　　透皮贴或直肠栓：尤适于吞咽困难、严重呕吐 　　　　　　　　　　胃肠梗阻患者 　　皮下输注：必要时微创给药

一、癌痛治疗基本原则 3 2 1 （2）按阶梯用药 癌痛缓解 疼痛持续或加重 疼痛发生 非甾体类抗炎药±辅助药物 疼痛持续或加重 强阿片类药物 ±非甾体类抗炎药 ±辅助药物 3 2 疼痛持续或加重 弱阿片类药物 ±非甾体类抗炎药 ±辅助药物 1 疼痛持续或加重 非甾体类抗炎药±辅助药物 疼痛发生

一、癌痛治疗基本原则 IAHPC止痛治疗基本药品 轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬， 双氯芬酸，曲马多，可待因； 　　　　　　　　双氯芬酸，曲马多，可待因； 中度、重度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂）， 　　　　　　　　芬太尼（透皮贴剂），羟考酮， 　　　　　　　　美沙酮（即释剂）； 神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平， 　　　　　　　　地塞米松，加巴喷丁； 内脏疼痛：丁溴东莨菪碱

一、癌痛治疗基本原则：（3）按时给药 毒性水平 欣快 焦虑 成瘾者 时间 患者 镇痛 疼痛

一、癌痛治疗基本原则 个体差异明显 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量 （4）个体化给药 　　个体差异明显 　　个体化选择药物 　　个体化滴定药物剂量　　 例：因个体差异，阿片类镇痛药无标准用药剂量。需要个体化滴定用药剂量。

一、癌痛治疗基本原则 （5）注意具体细节 　　　　注意疗效及不良反应的防治

镇痛药初始用药方法 轻度疼痛( 1~3 ) 单用非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药＋阿片类复方剂 即释剂睡前可加倍服药 同济肿瘤

镇痛药初始用药方法 中度疼痛(4-6) 方案一 吗啡即释片 5-10mg PO q4h ACT 2.5-7.5mg PO q2h PRN 方案二 可待因等阿片复方剂 1-2# PO q4h ATC　 　　　　1/2-1# PO q2h prn 方案三 强阿片类镇痛药（见重度疼痛） 注意剂量滴定

镇痛药初始用药方法 重度疼痛（7-10） 方案一 吗啡即释片 10-30mg PO q4h ATC 5-15mg PO q2h PRN 方案二 吗啡缓释片 30mg q12h ATC 即释片 10mg q3-4h PRN 方案三 芬太尼透皮贴剂 25 g 贴皮 q72h 吗啡即释片 10mg q3-4h PRN 方案四 羟考酮缓释片10mg q12h 　　 备用吗啡即释片

为什么不推荐用杜冷丁? 止痛作用欠佳 潜在毒性反应重 代谢物去甲哌替啶: 神经毒,肾毒 等效止痛剂量 口服 胃肠外 口服 胃肠外 吗啡 30mg q3-4h 10mg q3-4h 杜冷丁 300mg q2-3h 100mg q3h 潜在毒性反应重 代谢物去甲哌替啶: 神经毒,肾毒 半衰期 3-18h 止痛作用微弱

调整阿片类止痛药用量的要点 调整剂量至理想止痛（24-72h内） ATC和PRN同时调整 NSAIDs 超限量（扑热息痛<4g/d）只增阿片量 可待因限量 < 1.5mg/kg 理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂 疼痛 < 4 及副反应严重时减量 阿片类药剂量滴定问题 增加剂量： Dose titration: Pain ≥ 7 increase dose by 50%-100% Pain 5-6 increase dose by 25%-50% Pain ≤ 4 increase dose by 25% 停药： oxycodone日用量在20-60 mg/day突然停药不会发生意外，但大剂量时应注意出现戒断征，因此最好头两天减量50%，继后每两天减量25%，直至日用量20-40mg时停药。

调整阿片类止痛药用量的要点 剂量增加幅度 疼痛程度 ≥7 剂量增加 50%-100% 5-6 25%-50% ≤4 25% 疼痛程度 ≥7 剂量增加 50%-100% 5-6 　　　　 25%-50% ≤4 　 25% 长期用量恒定，如突然显著变化，重新评估病情 高危病人初始量低,滴定增幅小

阿片类药停药问题 吗啡30-60mg/d，一般不需减量停药 长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征 建议: 初两天内减量25%-50% 继后每两天减量25% 直至日用量减至30-60mg时停药 疼痛>3-4, 或有戒断症状, 应缓减量 缓控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h), 停药后需观察。

麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用 一、基本原则 二、难治性癌痛：骨转移痛 神经病理性疼痛 爆发痛 内脏痛 三、特殊人群

骨转移疼痛治疗 止痛药 非甾体类抗炎药 阿片类止痛药 辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药 神经弛缓剂，糖皮质激素） 双膦酸盐 　非甾体类抗炎药 　阿片类止痛药 　辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药 　　　　　　神经弛缓剂，糖皮质激素） 双膦酸盐 非药物治疗：放疗、手术

　　　骨转移疼痛治疗 骨转移止痛用药治疗特点 　　阿片类药＋非甾体类抗炎药 　　阿片类药用量相对较高 ＋双膦酸盐 ±辅助药

NSAIDs和扑热息痛剂量 药名 剂量 日限制量 非诺洛芬 200-400mg q4-6h ≤3.2g/d 药名 　　　　　　剂量 　　　　　　日限制量 布洛芬 400mg qid ≤3.2g/d 非诺洛芬 200-400mg q4-6h 　　≤3.2g/d 舒林酸 150-200mg bid 　≤400mg/d 扑热息痛 650mg 或1g q6h ≤4g/d NSAID 有效，耐受性好 布洛芬 400mg qid (≤≤≤ 3.2g/d) 非诺洛芬 fenoprofen 200-400mg q4-6h (≤3.2g/d) 舒林酸(sulindac)150-200mg bid(≤400mg/d) 胆碱水杨酸镁 1.5-4.5g/d 分3次 双水杨酯(salsalate)2-3g/d,分2-3次 扑热息痛650mg 或1g q6h (≤4g/d) 高危病人： GI毒性：老年，GI溃疡，酒精过量，重要器官功能不全，长期大剂量用药 治疗：抗酸剂，H2拮抗剂，米索前列醇(misoprostal)，奥美拉唑(omeprazole) 肾毒性：老年，肾病史，同时用其它肾毒性药物

二、难治性癌痛：神经病理性疼痛 灼痛或麻木样神经病理性疼痛 辅助性药物选用三环类抗抑郁药： 去甲替林 (nortriptylin) 5-150mg/d 阿米替林10-25mg qn,调整剂量, 一般10-50mg/d，个别300mg/d。年龄>40岁不宜用高剂量。 多虑平30-200mg/d 去甲丙咪嗪75-100mg/d

二、难治性癌痛：神经病理性疼痛 电击样或枪击样神经病理性疼痛 辅助性药物选择抗惊厥剂类药： 加巴喷丁(gabapentin) 100-200mg tid 　　卡马西平100-400mg qd-bid 　　普瑞巴林

其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛。东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛。抗生素能减轻继发感染的疼痛。 二、难治性癌痛：神经病理性疼痛 N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂 α2-肾上腺素受体激动剂 其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛。东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛。抗生素能减轻继发感染的疼痛。

二、难治性癌痛：爆发性疼痛 长效阿片 ATC 短效阿片 PRN 滴定及调整剂量 控制爆发性疼痛

二、难治性癌痛：爆发性疼痛 短效阿片类药: 吗啡即释片---口服, 直肠 吗啡注射剂----静脉,肌肉,皮下, 阻滞用药 芬太尼粘膜含剂 单次用药量为10%日用量

二、难治性癌痛：内脏疼痛 例如：恶性肠梗阻腹痛 阿片类镇痛药：机制－中枢镇痛作用 抗胆碱类药：机制－缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动 　　　　　　　　临床－持续性痛和绞痛均有效 　　　　　　　　首选－芬太尼透皮贴剂、吗啡皮下注射 抗胆碱类药：机制－缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动 　　　　　　　临床－缓解腹绞痛 　　　　　 药物－氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱

麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用 一、基本原则 二、难治性癌痛 三、特殊人群： 老年 儿童

三、特殊人群：老年患者 老年患者用药注意事项 1、合理选择止痛药 选择药物代谢活性产物或毒性产物 2、低剂量开始：吗啡60mg/d或多瑞吉25ug/ h 3、个体化滴定用药剂量 4、选择恰当给药途径，避免血药峰值浓度过高 5、肝肾功正常者耐受性好，应达到适宜有效量 6、评估疼痛及病情

三、特殊人群：儿童癌症患者 儿童癌症患者镇痛用药注意事项 镇痛药治疗原则与成人相同 仔细评估疼痛及病情 尽可能选简单、有效、创伤最小的方法 注意用药剂量个体化滴定

三、特殊人群：儿童癌症患者 儿童(体重＜50kg）病人阿片类药物的剂量 阿片类 相等剂量 静脉或皮下注射剂量 口服剂量比 一般起始量 半衰期(h) 注射 口服 短效阿片类 可待因 130mg 200mg 不推荐 1:1.5 0.5-1mg/kg q3-4h 2.5-3 羟考酮 － 30mg 0.2mg/kg q3-4h 2-3 哌替啶# 75mg 300mg 0.75mg/kg q2-4h 1: 4 1-1.5mg/kg q3-4h 3 吗啡 10mg 注射:0.05-0.1mg/kg, 连续滴注:0.03/kg.h 1:3 0.15-0.3mg/kg q4h 氢吗啡酮 1.5mg 7.5mg 0.015mg/kg每2-4h 1: 5 0.06mg/kg q4h 羟吗啡酮 1mg 0.02mg/kg q2-4h 1.5 芬太尼 100ug 0.5-2ug/h连续滴注 长效阿片类 控释吗啡 0.06mg/kg q8h 或0.9mg/kg q12h 美沙酮 20mg 0.1mg/kg q4-8h 1:2 0.2mg/kg q4-8h 12-50 注：* 相等剂量是从成人单次剂量推算的 # 不推荐用于慢性疼痛，因其毒性代谢物半有效期长，可能蓄积

麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用 内容 要点 一、基本原则 二、难治性癌痛：骨转移痛 神经病理性疼痛 爆发痛 内脏痛 三、特殊人群： 老年患者 儿童患者 评估癌痛与病情 药物种类与剂量

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