原发性骨质疏松症诊治体会

主讲内容 骨质疏松症概述 骨质疏松危险因素及风险评估 诊断与鉴别诊断 预防及治疗

骨质疏松症概述

骨质疏松症概述 定义 分类 流行病学 严重危害 临床表现

骨质疏松症概述——定义 WHO 定义 “骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。” 正常骨 骨质疏松性骨 WHO 定义 “骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。” NIH 定义 “以骨强度下降，骨折风险性增加为特征的骨骼系统急病。”

骨质疏松症概述——分类 原发性骨质疏松症 继发性骨质疏松症 某些疾病或药物因素(如甲亢性骨质疏松症、糖尿病性骨质疏松症等) 特发性骨质疏松症 绝经后骨质疏松症（Ⅰ型） 老年骨质疏松症（Ⅱ型） 继发性骨质疏松症 某些疾病或药物因素(如甲亢性骨质疏松症、糖尿病性骨质疏松症等) 特发性骨质疏松症 多见于8~14岁的青少年或成人，多半有遗传家庭史，女性多于男性

骨质疏松症概述——流行病学资料 男性14.4% 女性20.7% 按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量 2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示 女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。 50岁以上人群总患病率 女性20.7% 男性14.4%

骨质疏松症概述——严重危害 骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折） 发生髋部骨折后1年之内 医疗花费巨大 死于各种合并症者达20% 存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降 医疗花费巨大

骨质疏松症概述——临床表现 疼痛 脊柱变形 骨折 腰背疼痛或周身骨骼疼痛 骨质疏松严重者可有身高缩短和后凸畸形，脊柱畸形和伸展受限 脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。最常见于椎体、髋部及腕部。

骨质疏松危险因素及风险评估

骨质疏松危险因素及风险评估 骨质疏松的危险因素 骨质疏松的风险评估工具 跌倒及其危险因素

骨质疏松的危险因素 固有因素 非固有因素 人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史 低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物

国际骨质疏松症基金会（IOF） 骨质疏松症风险一分钟测试题 （1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ （2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？ （3）您经常连续3个月以上服用 “可的松、强的松” 等激素类药品吗？ （4）您身高是否比年轻时降低了（超过3 cm）？ （5）您经常大量饮酒吗？ （6）您每天吸烟超过20支吗？ （7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起） （8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？ （9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？ （10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状? 只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。

亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(1) 此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。 OSTA指数计算方法是：（体重-年龄）×0.2 结果评定如下： 风险级别 OSTA指数 低 > -1 中 -1 ~ -4 高 < -4

亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(2) 结果判定 也可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估

诊断与鉴别诊断

诊断与鉴别诊断 骨质疏松症诊断 鉴别诊断 检查项目 骨质疏松诊断流程

骨质疏松症诊断（1） 临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病 脆性骨折 指非外伤或轻微外伤发生的骨折，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症

骨质疏松症诊断（2） （基于骨密度测定） 骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。 骨密度测量方法： 双能X线吸收测定法（DXA） DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准 外周双能X线吸收测定法（pDXA） 定量计算机断层照相术（QCT）

骨质疏松症诊断（2） （基于骨密度测定） 基于骨密度测定的诊断标准 参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。基于DXA测定 骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值= (测定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度标准差。 诊断 T值 正常 骨量低 [骨质减少] 骨质疏松症 重度骨质疏松症 > −1 −1 ~ −2.5 <−2.5 <−2.5并伴有脆性骨折

测定骨密度的临床指征 女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素； 女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人 X线摄片已有骨质疏松改变者 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者 有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件二） IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（2011新增） OSTA结果 ≤-1 （2011新增）

鉴别诊断 需要鉴别的疾病如下： 影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等 类风湿性关节炎等免疫性疾病 影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病 多发性骨髓瘤等恶性疾病 长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物 以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等 骨关节炎 骨转移瘤 多发性骨髓瘤 骨软化 原发性甲状旁腺功能亢进症

检查项目 基本检查项目 酌情检查项目 (1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系 (2)实验室检查： 血、尿常规 肝、肾功能 钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等 酌情检查项目 血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查

骨转换生化标志物 骨形成标志物 骨吸收标志物 血清碱性磷酸酶（ALP） 空腹2小时的尿钙/肌酐比值 骨钙素（OC） 血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP） 骨碱性磷酸酶（BALP） 血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX） 1型原胶原C-端前肽(PICP) 尿吡啶啉（Pyr） 1型原胶原N-端前肽（PINP） 尿脱氧吡啶啉（D-Pyr） 尿1型胶原交联C-末端肽（U-CTX） 尿1型胶原交联N-末端肽（U-NTX） 国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是： 1型原胶原N-端前肽(PINP) 血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX） 骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等

骨质疏松诊断流程

预防和治疗

预防和治疗目标

骨质疏松症的预防和治疗策略 骨质疏松症的预防和治疗策略包括 调整生活方式:饮食、运动、防止跌倒等 骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D 基础措施 药物干预 康复治疗

药物干预——适应症 具备以下情况之一者，需考虑药物治疗： 骨质疏松症患者（骨密度：T≤-2.5）无论是否有过骨折 无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗： 已发生过脆性骨折 OSTA筛查为“高风险”

治疗原则：缓解骨疼、增加骨量、减少骨折。 骨质疏松症的治疗 治疗原则：缓解骨疼、增加骨量、减少骨折。 药物治疗根据对骨代谢的作用，可分为三类： 抗吸收类药物：雌、孕激素，降钙素，双磷酸盐 促骨形成药物：氟化物，合成类固醇，甲状旁腺素，vitK 促骨矿化药物：钙剂，vitD

抗骨质疏松药物分类 双膦酸盐 降钙素类 雌激素类 甲状旁腺激素（PTH） 选择性雌激素受体调节剂类（SERMs） 锶盐 活性维生素D及其类似物 维生素K2（四烯甲萘醌） 其他

双膦酸盐类药物

对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议 双膦酸盐类药物安全性 双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注： 胃肠道 反应 流感样 不良反应 肾功能 下颌骨坏死 心房纤颤 非典型性骨折 口服双膦酸盐 轻度上腹疼痛 反酸等食管炎 胃溃疡症状 无 肌酐清除率<35ml/分不用 罕见 对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议 不确定 长期应用，非典型性骨折的少数报道， 确切原因尚不清楚 静脉双膦酸盐 一过性发热、骨痛、肌痛，3天后缓解

降钙素类 降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛

雌激素类(Estrogen) 适应证 禁忌证 疗效 用法 注意 建议激素补充治疗遵循以下原则： 60岁以前的围绝经和绝经后妇女 禁忌证 雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。 疗效 增加腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折风险。明显缓解绝经相关症状。 用法 有口服、经皮和阴道用药多种制剂。根据患者情况个体化选择。 注意 严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（60岁以前），使用最低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。 建议激素补充治疗遵循以下原则： （1）明确的适应证和禁忌证 （保证利＞弊的基础） （2）绝经早期开始用(＜60岁), 收益更大风险更小 （3）应用最低有效剂量 （4）治疗方案个体化 （5）局部问题局部治疗 （6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫） （7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估

其他治疗骨质疏松症药物

联合用药 同时联合方案 序贯联合方案 钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。 对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。 有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。 序贯联合方案 可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。

疗效监测 依从性——良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效 骨密度——每6～12个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值 骨转换生化标志物——了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果

康复治疗 运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒 运动原则 运动方式： 运动频率和强度 个体原则 评定原则 产生骨效应的原则 负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。 运动频率和强度 建议：负重运动每周4～5次，抗阻运动每周2～3次。 强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。

总结 骨质疏松症发病率高，危害大 通过推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风险人群，尽早预防和治疗 提出了适用于临床应用的骨质疏松症诊断流程 骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面治疗 双膦酸盐类药物和降钙素类药物是抗骨质疏松非常重要的药物

如何预防『骨质疏松症』？ 1.摄取足够的钙质 2.适量的负重运动 3.家居安全，以防骨折 4.健康的生活习惯 5.女性更年期后，经医生同意后补充雌激素，亦能保持骨密度。