第三章 临床推理与护理程序 郭红霞 四川大学华西临床医学院

主要内容 护理程序内容回顾 临床推理与决策、评判性思维、护理 程序之间的关系 评判性思维、临床推理在护理程序中 的应用 影响临床推理的常见因素

学习目标 了解：护理程序、临床推理的重要性 熟悉：1.护理程序的五个重要步骤。 掌握：评判性思维、临床推理与决策在护 2.评判性思维、临床护理推理与决 策与护理程序的关系 3.影响推理的常见因素 掌握：评判性思维、临床推理与决策在护 理程序中的应用

第一节 护理程序概述 一、什么是护理程序 1.护理程序是一种思维和行动的方法。 2.护理程序是一种系统解决问题的方法。 第一节 护理程序概述 一、什么是护理程序 1.护理程序是一种思维和行动的方法。 2.护理程序是一种系统解决问题的方法。 3.护理程序为护士应用知识和技能为人类服务提供了框架。

二、护理程序的步骤 评估（Assessment) 收集和组织资料 诊断（Diagnosis) 识别服务对象目前的健康状况 计划（Planning) 实施（Implementation) 评价（Evaluation) 确认护理计划是否有效

评价 干预措施 实施 评估 诊断 计划 Desired health status? Did it work? Patient’s present health status? Desired health status? How can I help this person Did it work? 干预措施 实施 评价 评估 诊断 计划

第二节 临床推理与护理程序 一、概述 评判性思维：思维方式，自我意识、自我反省。 护理程序：工作方式，倾向于解决问题的步骤。 临床推理：由一个或几个已知的临床判断推出一 个新的临床判断的思维形式。 临床决策:指从2个或2个以上备选答案中选择1个 的过程。

评判性思维的本质 理性的 反映式的 探索式的 独立自主的

评判性思维和护理程序 评判性思维就是护理过程中判断和决策的思维转换过程.

评判性思维和护理程序 护理程序 评判性思维技能 评估 识别有组织性及综合性的条例问题 识别线索作假设护理 证实资料 组合资料 诊断 识别资料群及所呈现形态下的诊断结论

评判性思维和护理程序 护理程序 计划 实施 评价 评判性思考技能 排优先顺序 建立评价目标 产生解决问题的方法 考验臆测的解决问题的方法 依据标准评价

诊断推理的思考图 收集资料 识别线索及假设推理 补充资料 证实资料 组合资料 识别功能形态 臆测可能的合作问题或护理诊断

诊断推理的思考图 臆测可能的合作问题及护理诊断 补充资料 检查组合资料是否符合诊断特征 再度检查资料中与诊断特征符合或矛盾之处 接纳 或 否决 决定因素及相关因素 没问题 其他问题 确定护理诊断或合作性问题

确定一种有组织而全面的方法 选择一种系统的途径，全面了解病人的身体状况。根据病人的健康状态和自己的习惯去评估患者的健康状况。

导言：怎样系统的全面评估 危重患者 特殊患者 一般患者

确定一种有组织而全面的方法 核心问题 你的方法是否与患者情况相适应 我们还应发现什么问题

识别线索及作假设推理 线索资料提醒你怀疑可能有的问题 假设是从线索中决定，它是半结论。 核心问题：资料是否切题。资料是否显示不寻常的情况。由所得的资料可以做哪些可能性假设。

影响假设的因素 观察技巧 个人知识范围 临床经验 价值观、人生观

练习：做出假设 线索 表情痛苦、皱眉 氧饱和度79％ 患者拒绝医生的建议，坚持回家

做出假设 多一条线索，就越接近真相 避免将假设建立在一个线索上。 一旦做出假设，通过收集更多资料和及时补充资料来确定假设正确。

证实资料 证实资料是检查资料的正确性 为什么？ 什么时候？ 主观与客观资料的对应 资料正确与否 是否受自己偏见影响

证实资料的技巧 重复检查资料 寻找其他资料 询问他人 再次检查所获得的信息 对比主观与客观资料 清楚考虑患者及家庭状况

证实资料（核心问题） 客观资料是否支持主观资料 哪些因素会影响所得资料的正确性 考虑患者及家属 在收集、解释资料时是否受自己偏见的影响 资料是否足够，还需要补充哪些资料

练习 李太太是一位结肠切除术后第一天的病人，交班报告中显示下列资料： 生命体征：BP: 80/64mmHg P: 82 次/分 R: 18次/分 实验室检查：BS: 112mg/dl BUN: 26mg/dl Cr:0.8mg/dl Na+: 138mmol/L K+:3.8mmol/L Cl: 102mmol/L 心理状况：时常哭泣 练习：从现有资料中做出假设，怎样证实资料，哪些是 遗漏的资料。

收集资料 将相关的线索资料聚集在一起检验，可以呈现出比 单独资料更明显的意义决定哪些资料在一起 重要的知识、经验 应用模式 1.功能性健康形态（Gordon） 2.9项人类主要反应形态（北美护理学） 3.人类基本需要层次论（马斯洛） 4.人体系统

识别资料群所呈现形态下诊断结论 识别资料所呈现形态哪些资料组合在一起 下诊断结论： 通过组织线索做出最后诊断，并为其提供证据。 核心问题 哪些资料适合组织在一起，所组合资料之间的关系是 什么。在确定的功能形态下，有哪些可能的诊断？ 还需要补充哪些资料才能确定或否决这些可能性诊断。

举例 组合资料 可能的形态 可能的护理诊断 资料漏洞 自感冒后食欲差， 营养、代谢 体液不足 一天未进食，最后 排泄 尿渚留 组合资料 可能的形态 可能的护理诊断 资料漏洞 自感冒后食欲差， 营养、代谢 体液不足 一天未进食，最后 排泄 尿渚留 一次进水是在午夜， 口温39.4度,皮肤 潮红，尿量减少。

练习 　 Larry，76岁，因室性心律不齐入院，利多卡因 4mg/min静滴，既往有高血压，糖尿病，心力衰竭等。对磺胺药物过敏。如果你照护他，发现他神志清,言语不清。 识别接纳或排除假设诊断的资料。组合相关资料。 检查组合和识别可能的功能性健康形态 在可能的健康形态里，假设可能的诊断，将所有的组合资料与诊断鉴别相对比，识别接纳或排除假设诊断所需资料。 组合资料 可能形态 可能护理诊断 资料漏洞

举例 资料组 可能形态 可能护理诊断 资料漏洞 言语不清 活动 利多卡因中毒 其他中毒现象 利多卡因过量 心肌梗死 资料组 可能形态 可能护理诊断 资料漏洞 言语不清 活动 利多卡因中毒 其他中毒现象 利多卡因过量 心肌梗死 病史:高血压.心力衰竭 做其他实验室检查 了吗？(如:肝功.肾功) 高龄

举例(续) 资料组 可能形态 可能护理诊断 资料漏洞 口齿不清 认识、感觉 中风 有无其他神经 心肌梗死 中风体征？ 资料组 可能形态 可能护理诊断 资料漏洞 口齿不清 认识、感觉 中风 有无其他神经 心肌梗死 中风体征？ 病史:高血压.心力衰竭 需要做脑CT吗？

举例(续) 资料组 可能形态 可能护理诊断 资料漏洞 口齿不清 角色、人际关系 护患沟通障碍 患者用假牙吗 高龄 是否是口齿不 清的原因

优先排列顺序 核心问题： 我们最需要解决的问题是什么？用什么 标准来判断这个优先顺序？ 哪些因素会影响判断标准？

排列优先顺序的标准 健康状况 马斯洛基本需要层次论 患者习惯

决定优先顺序的指导 先解决首要问题再解决其他问题。 提出相反问题（如果不是这样做，将会发生什么情况）。 目前存在的问题， 患者的一般健康状况和出院后的问题。 预计住院天数， 是否提供了标准计划。

练习 Tom，16岁，足球运动员，10h前因外伤导致脾破裂行手术治疗，术后生命体征平稳，敷料清洁干燥，受伤后未解大小便，伤口疼痛，自诉：“我的情况很糟糕，我希望有妈妈陪我。当问及他妈妈时，得知他妈妈患了癌症。“我不知道没有了妈妈怎么办” 你处理以下问题，怎样排序 （1）未解大小便 （2）伤口疼痛 （3）因母亲的病而悲伤

设立目标 决定患者是否能够按期达到目标。 目标是否和诊断一致 目标是否考虑患者及家属，是否和计划一致。 目标是否切合实际。

决定解决问题的措施 决定解决问题的措施是找出预防、控制、解决问题的措施，以达到目标。

原则 去除或减少疾病的诱因。 措施是否能达到目标。 措施是否建立在专业水平上。

措施: 是否与标准有关 是否考虑患者的价值观、信仰和心理社会背景 是否配合临床护理标准及其他治疗计划 是否具有科学依据 是否权衡利害关系

练习 Young，因两天前颅脑外伤收入院，应用呼吸机、，因卧床不起和神志不清造成清理呼吸道无效而导致痰液淤积和肺底罗音。 1.评估患者的反应 2.确定护理措施

练习 Pearl 因慢性阻塞性肺气肿2天收入院,入院后医嘱给予鼻导管吸氧2升/分,患者表现呼吸浅快,45次/分,氧饱和度从92%下降至88% 护理问题:低氧血症,低效性呼吸形态,焦虑 请排列以上护理问题的优先顺序并给出理由

考验臆测的解决问题方法 1.执行计划措施后，患者情况有无改变，有无忽略新的 问题?问题是否一样? 2.自己是否有足够的知识与技能。 在执行措施时，观察照顾对象的反应，及时判断是否向目标方向发展，若反应不如预测，即刻采取其他可能措施。 1.执行计划措施后，患者情况有无改变，有无忽略新的 问题?问题是否一样? 2.自己是否有足够的知识与技能。 3.是否放在患者反应上。 4.有无忽略安全的原则。 5.措施是否恰当。 6.是否需要做出些改变。

依据标准评价 将患者的实际行为表现与目标比较后做结论： （1）所得资料是否显示已达到目标，患者或家属是否认为达 到目标。 （2）回想自己在执行整个护理措施中，还有什么地方可以做 的更有效。 （3）若患者反应不符合目标 a 健康问题改变 b 目标与措施是否不切实际 c 措施的执行是否如当初计划 d 资料的分析及组合是否正确 e 资料是否完整、是否正确

练习 1.当你为Young吸痰时应注意哪些反应，有可能发生哪些情况。最可能发生的反应是？

初学者与有经验者思考问题的对比 初学者 有经验者 知识有组织、有结构 知识分散 执行前充分思考 注重执行 知道如何完善制度 制度约束人 根本问题明确 自信、有重点 考虑问题全面 资料恰当、具有说服力 分析问题时不断使其得到提高 初学者 知识分散 注重执行 制度约束人 根本问题不明确 缺乏自信 注重过程、忽视患者反应 资料肤浅 死板遵守制度

谢谢！