第二节 颞下颌关节

概述 颞下颌关节是人体中最复杂的关节之一，具有以下特点： 具有负重功能：咀嚼运动中，咀嚼压力可高达数十千克； 具有一定的稳定性，以关节盘、韧带和强大的肌肉为基础 关节活动极为灵活：关节窝比髁突明显地大，关节盘附有肌肉、关节囊和韧带较为松弛和弱小等。

一、组成 下颌骨髁突、颞骨关节面、二者之间的关节盘，关节周围的关节囊和关节韧带组成。

(一) 下颌骨髁突 略成椭圆形，内、外径18-24mm，前、后径5-8mm，向内突出多，向外突出少。 两侧髁突的水平轴与下颌支垂直，水平轴略偏向背侧，两侧水平轴的延长线相交于枕骨大孔前缘，约成145°~160°角，这一角度可使下颌关节作侧方运动时不易向侧方脱位，可增加下颌在侧方运动中的稳定性。

横嵴将髁突顶分为前后两个斜面： 前斜面：较小，功能面，为关节的负重 区； 后斜面：较大，此面也有两个斜面： 前斜面：较小，功能面，为关节的负重 区； 后斜面：较大，此面也有两个斜面： 内侧斜面：与侧方运动的非工作侧有关 外侧斜面：与侧方运动的工作侧有关，是 关节压力集中处

髁突外侧极有一粗糙面是关节盘和韧带附着处。 髁突颈部，稍细，稍弯向腹侧，是骨折好发部位之一。 颈部前面有一中央嵴，一侧或两侧有不同程度的凹陷，X线片上可产生密度降低区，属正常。 关节翼肌窝：颈上部前方的一小凹陷，是翼外肌的附着处。

(二)颞骨关节面 位于颞骨鼓部的前方，包括凹部的关节窝和关节面的突部，即关节结节。 关节窝：形似三角形，底边在前为关节结节，外边为颧弓的后续部分，内后边为岩鳞裂和鼓鳞裂，内边低于外边，内、外二边相交于一点，为三角形的顶点。有的此处为骨状突起，锥形，称关节后结节。

1. 关节窝 关节窝内侧为蝶骨嵴。如此嵴骨折或有破坏，可使髁突内侧移位。关节窝顶部与颅中窝之间仅有薄骨板相隔，厚度约1.2mm。关节窝颅腔面多数有脑膜中动脉越过。有些人乳突蜂窝扩展至关节窝顶部，使X线片上的影像不清晰。关节窝与外耳道、中耳紧密相邻，幼儿期仅隔一层软组织，因而中耳与颞下颌关节的感染可互相蔓延。如幼儿时期的化脓性中耳炎可造成颞下颌关节强直。

关节窝比髁突大，这使髁突无论在向前，或侧方运动时都非常灵活，能在较大的窝内做回旋运动。这种回旋运动对用后牙磨碎食物所完成的咀嚼运动有重要意义。如果骨性凹部和髁突相扣紧密，则下颌的咀嚼运动(运循环)就不可能完成。

颞下颌关节的关节囊在其内后部止于鼓鳞裂和岩鳞裂。有人以此裂把下颌窝分为前后两部。前部为关节窝的本体，容纳髁突。后部为一些脂肪结缔组织和腮腺充满。这种特殊结构缩小了关节窝的骨性容积，保持了髁突的稳定性，同时后部为软组织，又有退让，可使髁突的运动既稳定又灵活。这种特殊结构对颞下颌关节紊乱病的发病有重要意义。它使髁突后移位在解剖学上有了可能。

2.关节结节 位于颧弓根部，侧面观是一个突起，正面看，它的内外方向又是一个凹面，2个斜面：

前斜面：颞下窝的延长，斜度较小，便于髁突在最大开口时，可越过关节结节的嵴顶再向前滑行。如前斜面斜度大，则可能使开口位闭口时髁突后退发生困难。 后斜面：是关节的负重区。颞下颌关节的负重区不在髁突顶部的横嵴与关节窝顶部，而在髁突的前斜面和关节结节的后斜面所构成的一对负重区。

出生时关节结节是平的，这是由于婴儿时期下颌的吮吸动作只是单纯的前、后滑动运动。随着牙的萌出和咀嚼功能的发展，关节结节高度逐渐增加。开口时，当髁突沿关节结节滑动时，髁突的向下移动程度取决于关节结节高度。关节结节的发育约在12岁才基本完成，其斜度与髁突运动、关系、牙尖斜度有密切关系。

(三)关节盘 在关节窝和髁突之间，呈卵圆形，内外径大于前、后径。厚度不均匀，由前→后可见4个清晰的分区：

1．前带：较厚，前、后径窄，有胶原纤维和弹性纤维组成，纤维的排列前后方向，有小动脉、毛细血管和神经。表面有滑膜覆盖。其前方有2个附着： 颞前附着：起自关节盘上方前缘，止于关节结节的前斜面； 下颌前附着：起自关节盘下方前缘，止于髁突前斜面的 前端。 关节盘前缘在颞前附着和下颌前附着之间为翼外肌上头的肌腱，以上2个附着、翼外肌上头肌腱和关节囊融合在一起又称关节盘的前伸部。

2．中间带：最薄，前后径窄，介于关节结节后斜面和髁突前斜面之间，由前、后方向排列的胶原纤维和细弹性纤维组成，是关节的负重区，也是关节盘穿孔、破裂的好发部位。无软骨细胞和血管、神经。

3．后带：最厚，前、后径最宽，介于髁突横嵴和关节窝顶之间。后带的后缘位于髁突横嵴的上方。关节盘后带的后缘移位于髁突横嵴的前方即关节盘前移位，在开口运动初，可发生开口初期弹响症。 后带的组织学与前带相似。胶原纤维及弹性纤维除前、后排列外，还有呈三维交织补缀状。后带没有血管和神经，表面有滑膜覆盖。

4．双板区：分上层和下层。 上层：止于鼓鳞裂，即颞后附着，由胶原纤维和粗大的弹性纤维组成； 下层：止于髁突后斜面的后端，即下颌后附着，由粗大的胶原纤维和细小的弹性纤维组成，属韧带性质。

上、下层之间充满富于神经血管的疏松结缔组织，是关节盘最好发的穿孔、破裂部位，也是临床上关节区疼痛的主要部位之一。此区静脉交织成网，丰富的血管供给滑膜，产生滑液。当下颌开口、前伸、向对侧运动时，此区血管扩张，填补由于髁突前移形成的空隙，该区为负压。因此在进行关节盘手术切开该区时，出血很多，当病人咬紧牙而消除该区负压时，即可止血。

关节盘的特点： ①关节盘由纤维组织(或纤维软骨) 组成，与透明软骨比较，纤维软骨 不仅有抗压碎力而且还有抗剪力。 纤维软骨富有弹性，在两个骨关节 面之间起垫子作用，缓冲对骨面的 压力。 ②关节盘大于髁突，覆盖在髁突顶面，但关节盘却又小于关节窝，这样就弥补了关节窝明显大于髁突可能产生的在运动中的不稳定性，使关节运动既灵活又稳定。 ③关节盘矢状面呈双凹形，分别对着呈微微突起的关节结节后斜面和髁突前斜面，协调着两个凸起的关节面，使关节运动灵活又稳定。

关节盘的特点： ④关节盘各部的厚度不同，从前向 后是不均质体，可以弯曲。可巧妙 地调节着髁突向前滑动所产生的变 化着的关节间隙，在髁突运动中起 稳定作用。 ⑤当下颌做铰链运动时，两侧的关节盘可调节不平行的髁突水平轴，使两侧髁突顺利地做转动运动。 ⑥关节盘前方的翼外肌上头和关节盘双板区上层粗大的弹性纤维是一对保持关节盘和髁突在静止和运动状态中正常关系的平衡装置，一旦翼外肌功能紊乱或弹性纤维松脱、撕裂，均可造成关节结构紊乱和各种弹响。

(四)关节囊和关节间隙 1. 关节囊：由纤维结缔组织组成，形成韧性很强的纤维囊。特点： (1)松而薄：人体中唯一没有外力便可以脱位，而脱位时关节囊并不撕裂的关节。 (2)关节囊内存在着许多感受器： Ruffini小体：运动感受 高尔基腱器官：感受张力 帕西尼小体：(Pacini小体)运动感受 游离神经末梢：最多，可能与该区疼痛刺激有关

(3)关节囊外被颞下颌韧带加强，上前方附着于关节结节顶之前方，上后方附着于鼓鳞裂，前内方与翼外肌上头融合，外侧附于颧弓、关节窝边缘和关节后结节。内侧止于蝶骨嵴。下方止于髁突颈部。

(4)关节盘除内侧部直接坚固地附于髁突外，关节盘四周与关节囊相连，因而把关节腔分为上、下两个互不相通的腔。 上腔：大而松，1.0~1.2ml，允许关节盘和髁突做滑动运动，故称滑动关节。 下腔：小而紧，0.5 ~ 0.8ml，只允许髁突在关节盘下作转 动运动，称铰链关节，又称盘颌关节，即关节盘和下颌髁突之间构成的关节。

2. 关节间隙：按关节内镜解剖 上腔：①滑膜后小憩：上腔的最后方。 ②中间区：上腔中部。 ③滑膜前隐窝：上腔的前方。 下腔：①滑膜后小憩：关节下腔最后方。 ②中间区：下腔中部，间隙很小。 ③滑膜前小憩：关节下腔最前方。 滑膜：关节腔穹隆部形成皱褶和许多小绒毛，调节滑液 产生，髁突前伸时消失。

滑膜滑液的分泌受关节内压的影响：咀嚼运动到正中时，关节腔变小，压力↑，滑膜不分泌；当闭颌肌群放松，关节压力↓→关节腔稍变宽→分泌滑液。 滑液作用：润滑、减少摩擦、营养软骨和关节盘。 滑液成分：无红细胞、清亮、淡黄、粘滞性液体。pH7.4、比重1.010，水、透明质酸、蛋白质、电解质，少量脂质和细胞组成。温度低时透明质酸粘滞性大，遇冷发生关节僵硬与此有关。

(五)关节韧带： 主要功能是悬吊下颌，限制下颌运动在正常范围之内。 1．颞下颌韧带：是颞下颌关节的侧副韧带，内侧缺少类似韧带，如果把左、右两侧的关节看作一个功能关节，则仍和其他人体杵臼关节一样。有人将此关节称之为颅下颌关节。 构造：分浅、深两层，部分纤维与关节囊融合。 浅层：起于颧弓，较宽，向下、后呈扇形集中止于髁突颈部的外侧和后缘。 深层：起于关节结节，较窄，水平向后止于髁突外侧和关节盘外侧。

功能：左右一对可防止关节向侧方脱位，韧带的起止方向只允许髁突向前滑动，而限制过度向下、后运动。 意义： ①韧带位：当下颌肌肉放松时，下颌可再少许后推直到韧带被拉紧为止，这时的下颌髁突的位置称之。 ②当下颌作侧方运动时，一侧髁突作转动并后移，由于该韧带限制其过度向后运动，髁突才作代偿性的外侧滑动。

2．蝶下颌韧带： 位于关节内侧，起于蝶骨角棘，止于下颌小舌。 外侧：上→下与翼外肌、耳颞神经、上颌动脉、 下牙槽神经和血管及腮腺深叶相邻； 内侧：下方与翼内肌相邻。 意义：当迅速开口，髁突向前滑动时，颞下颌韧带松弛，下颌主要由蝶下颌韧带悬挂，这时下颌的转动轴心在下颌小舌附近，故此韧带有保护进入下颌孔的血管和神经作用。

下颌锤韧带：又称盘锤韧带，起自锤骨颈和锤骨前突，穿过鼓鳞裂，止于下颌关节囊的内后上方，以及关节盘的颞后附着和蝶下颌韧带，此韧带被认为颞下颌关节紊乱病出现耳症的原因。

3．茎突下颌韧带： 起于茎突，止于下颌角和下颌支后缘，部分韧带止于翼内肌的筋膜，此韧带由颈深筋膜增厚而形成。 意义：闭口时此韧带变松；下颌前伸时，此韧带紧张。功能为防止下颌过度向前移位。 颞下颌关节的血供：来自颞浅动脉和上颌动脉。 感觉神经支配：耳颞神经和咬肌神经支配。

二、颞下颌关节的运动 可以分为三种基本功能运动：开闭运动、前后运动和侧方运动。通过两种活动方式即髁突的转动和滑动运动实现的。

(一)开闭运动中的颞下颌关节运动 1. 开颌运动：分为三个阶段 (1)小开颌运动：下颌下降2cm，髁突仅作转动运动，运动轴心在髁突，活动发生在下腔，关节盘基本不动。 (2)大开颌运动：下颌下降2cm以上，髁突不仅有转动运动，同时还有滑动运动。髁突带动关节盘协调地沿关节结节后斜面向前下方滑动，关节盘在向前滑动的同时又稍向后方旋转。

转动运动的轴心在髁突，滑动运动下颌骨的轴心则在下颌孔附近。大开颌运动是转动运动和滑动运动相结合的混合运动，既发生在下腔又发生在上腔，并且有两个运动轴心。 大开颌运动时，髁突可滑到关节结节处或稍前方，关节盘的中间带夹在关节结节顶和髁突嵴顶之间。此时关节盘颞后附着的弹性纤维可被拉长0.7~1.0cm。临床常见的髁突过度向前滑动，可损伤此结构，从而破坏了关节盘的动力平衡，以至造成关节盘的移位或脱位。

(3)最大开颌运动：如打哈欠时，翼外肌下头处于紧张状态，二腹肌出现强烈收缩，牵引下颌向下后方，使髁突停止在关节结节处仅作转动运动而不再向前滑动。 运动轴心在髁突，活动只发生在下腔，开颌运动达到最大限度，此时颞下颌韧带、蝶下颌韧带和茎突下颌韧带都被拉紧以限制髁突过度移动。

2．闭颌运动：循开颌运动原轨迹作相反方向运动。下颌回到正中关系，而髁突又回到关节窝的后位。

(二)前后运动中的颞下颌关节运动 1. 前伸运动：两侧髁突的对称性运动。 髁突和关节盘沿关节结节后斜面向下方滑动，活动发生在上关节腔。前牙为对刃或开，就是髁突的滑动运动；如前牙为内倾型深覆，下颌前伸时必须先作小开颌运动，然后才能作前伸运动，这时的前伸运动则是转动和滑动相结合的混合运动。 2. 后退运动：循前伸运动原轨迹作相反方向运动。髁突和关节盘沿关节结节后斜面向后上方滑行，又回到关节窝后位。正常情况下，此时髁突还能后退约lmm。

(三)侧方运动中的颞下颌关节运动 是一种不对称运动，一侧髁突滑动，另一侧基本上作转动运动。咀嚼时，工作侧髁突基本上为转动运动，髁突沿髁突 — 下颌升支后缘的垂直轴作转动运动，而非工作侧的髁突为滑动运动，髁突从关节窝沿关节后斜面向前、下、内作滑动。 临床上翼外肌功能遭到破坏， 常不能作侧方运动，从而明显地降 低了咀嚼功能。

三、颞下颌关节运动中的生物力学作用 (一)关节盘的运动 翼外肌和关节盘在关节运动中起着极其重要的生物机械作用。 开颌运动中，关节盘向前移动的距离小于髁突的移动距离：

小开颌运动：髁突转动，关节盘不动，即关节盘和颞骨关节面的关系不变，但由于髁突的转动，盘 — 髁突关系发生了改变，髁突的横嵴从关节盘后带处前移到中间带处； 大开颌运动：髁突由转动到滑动，由于关节盘的内、外侧直接附着在髁突的内、外极，关节盘随着髁突的滑动被带动向前移动，关节盘双板区弹性纤维拉紧，因此，关节盘在向前移动的同时沿髁突表面向后方转动。转动程度随开口运动的加大而明显，所以关节盘向前移动的距离要小于髁突移动的距离。关节窝愈深，关节盘向后转动就愈明显。转动过多，关节盘后带后缘就可能撞击下颌后附着，使之损伤。

(二)翼外肌的作用 位于颞下窝，有上、下两头 下头较大，起自翼外板的外侧面 上头较小，起自蝶骨大翼的颞下面和颞下嵴 下头较大，起自翼外板的外侧面 方向向后外走行，小部分止于颞下颌关节的关节囊和关节盘；大部分止于髁突颈部的关节翼肌窝。 作用：牵拉髁突和关节盘向前，使下颌前伸并下降，也参与下颌侧方运动。翼外肌上头在闭口时收缩，有稳定关节盘的作用。 肌纤维呈水平

还有的学者认为有三个头，即多了一个内侧头，附着于关节囊内侧。 争议：翼外肌上头附着问题：多数认为既附着在关节盘又附着在髁突，但有报告完全附着于关节盘或完全附着于髁突。 多数学者认为大开颌运动时，上头松弛；闭颌运动时，反而收缩，呈紧张状态。闭颌时，髁突向后方退的动力以及被拉长的弹性纤维复原，都会使关节盘迅速向后退。为稳定关节盘，翼外肌上头收缩，呈紧张状态，从而精巧地与上述力量相平衡。 神经支配：翼外肌神经的2个分支支配。

(三)关节间隙的变化 咀嚼运动中，食物块在上、下牙面之间： 用力咬碎食物块而又尚未咬碎的瞬间，咀嚼侧的下颌骨由于力矩作用使关节间隙增宽，关节内压力↓，为了保持关节的稳定性，翼外肌上头产生强力收缩，把关节盘后带的最厚处拉向关节间隙增宽处，使髁突、关节盘和颞骨关节面保持接触。 当食物已被咬碎，下颌回到正中，翼外肌上头则松弛，关节盘又复原位，增宽了的关节间隙也复原，关节腔内的压力由负压转为正压。 任何破坏翼外肌和关节盘精细生物力学协调作用的因素，均可导致关节的功能紊乱。

四、颞下颌关节功能解剖特点 1. 具有转动和滑动运动：颞下颌关节是由铰链关节和滑动关节组成的复合关节。 转动运动：关节下腔，由关节盘和髁突组成盘颌关节又称铰链关节； 滑动运动：关节上腔，由关节盘和颞骨组成盘颞关节又称滑动关节。

2. 转动和滑动的关节运动中形成多个运动轴心： 小开颌运动：两侧髁突的内、外径横轴为其运动轴心； 大开颌运动：运动轴心在下颌孔附近； 侧方运动：一侧滑动、一侧转动，转动侧则以髁突 —下 颌支后缘为其运动轴心。 瞬间轴心：在某一具体下颌运动中，轴心不是固定的，而是随着变换着的下颌运动而变化其轴心，称之。

3. 是左右联动关节： 没有一侧单独活动而另一侧不参与活动的下颌运动，所以有人称之为颅下颌关节。 颞下颌关节紊乱病多累及双侧；偏侧咀嚼习惯易发生颞下颌关节紊乱病。

4．解剖结构和功能与密切相关： 咀嚼运动是颞下颌关节和二者协同作用下进行的，可以把和关节可以看作一个功能整体，这一功能整体可称作颌关节或牙 — 颞颌关节。 可看作为颞下颌关节的延伸，而颞下颌关节可被看作为一种特殊的，是牙列的延伸。因素在颞下颌关节紊乱病的发病上有重要意义。

综上所述：颞下颌关节是由左、右两侧4个关节，即2个铰链关节、2个滑动关节组成的复合关节，它和、咬合协同作用形成功能整体，具有转动运动、滑动运动多个瞬间运动轴的左、右联动关节。

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