梁东辉 副主任医师、副教授 珠江医院中医科 副主任 专业特长：中西医结合心脑血管病、糖尿病、 老年虚证的防治研究 学术团体任职: 1.广东省中西医结合心血管病专业委员会副主任委员  2.广东省中西医结合学会虚证与老年病专业委员会常务委员

2001年至2003年作为总后选派的中医专家出国执行援外医疗、教学任务， 古巴最高军事医学院（海军医院·哈瓦那） 教授了两期“高级中医研修班”，学员均为古巴各地的中、高级医务人员，共52人。 获古巴共和国“战斗友谊勋章”。 荣立个人三等功一次。

南方医科大学珠江医院

鼓 胀 授课教员：梁东辉副教授

主要内容 一、概述 二、病因病机 三、诊察要点 四、辨证论治 五、预防调护 六、临证备要 七、结语 八、复习思考题

【 概 述 】 （一）定义： （二）历代医家对本病的认识： （三）与现代医学的关系：

定 义 鼓胀是以腹部膨胀如鼓而命名。系因肝脾肾三脏受损，气、血、水瘀积腹内，临床以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、腹壁脉络暴露为特征，或有胁下或腹部痞块，四肢枯瘦等表现的病证。 本病反复迁延，久治难愈，晚期可见吐血、便血、昏迷等症。

特征 腹大胀满 绷急如鼓 皮色苍黄 脉络显露 鼓：他觉证状 胀：自觉证状 属中医四大难治症之一

病 名 沿 革 本病文献中名称繁多，如水蛊、蛊胀、膨脖、蜘蛛蛊、单腹胀等。 鼓胀病名，首见于《内经》 “鼓胀何如？歧伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。” 隋·巢元方《诸病源候论》 “此由水毒气结聚于内令腹渐大，动摇有声，……名水蛊也。”

病 名 沿 革 《医宗必读》“在病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也”。 《证治要诀》“盖蛊与鼓同，…… 俗称之膨亨，又谓之蜘蛛病。” 《景岳全书》“单腹胀者，名为鼓胀，以外虽坚满，而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀。又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀。且胶体无恙，胀惟在腹，故又名为单腹胀。

历代医家对本病的认识 《素问·阴阳应象大论》认为是浊气在上。 《诸病源候论》认为本病与感染“水毒”有关。 李东垣主脾胃虚弱生寒，他提出：“胃中寒则胀满，或藏寒生满病，以治寒胀，中满分消汤主之。” 朱丹溪认为是由于湿热相生，清浊相混，隧道壅塞之故。

历代医家对本病的认识 张景岳认为情志抑郁，饮食不节，或饮酒过度，都是鼓胀的原因，明确指出“少年饮酒无节，多成水臌”。 喻嘉言则认为癥、积块，日久可转为鼓胀，其病机不外乎气血水瘀积腹内。 明·李挺《医学入门·鼓胀》曰：“凡胀初起是气，久则成水……，治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱”，指出了鼓胀的病机转变，并提出了治法。

与西医学相关的病证 西医学的肝硬化腹水 包括：病毒性肝炎后肝硬化、 慢性酒精中毒性肝硬化、 血吸虫性肝硬化、 胆汁淤积性肝硬化、 遗传和代谢疾病等多种原因导致的肝硬化腹水。

与西医学相关的病证 其它疾病出现的腹水,如结核性腹膜炎腹水、丝虫病乳糜腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤、慢性缩窄性心包炎、肾病综合征等，符合鼓胀特征者,亦可参照本节内容辨证论治,同时结合辨病处理。

【病因病机】 　　 1．黄疸、胁痛、积聚迁延不愈 　　2．情志不遂 　　3．酒食不节 　　4．血吸虫感染

病因病机 鼓胀的发生，来势缓慢，致病之因虽与酒食不节，情志所伤，血吸虫感染等有关，但它的直接原因当责之于黄疸、胁痛、积聚等病迁延日久，使肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水瘀积于腹内，以致腹部日渐胀大，而成鼓胀。

1、黄疸、胁痛、积聚迁延不愈 黄疸总由湿热或寒湿阻滞中焦，气机升降失常，湿浊不化，土壅木郁，肝气亦不能条达，致肝脾俱损。迁延日久，伤及于肾，肾失开合，水湿内停，气、血、水互结，终成鼓胀。

黄疸、胁痛、积聚迁延不愈 胁痛 病总在肝，肝失疏泄，气机不畅，日久肝气犯脾，脾失健运，湿浊内生，若久治不愈，累及于肾。终至肝、脾、肾俱伤，气、血、水互结而成鼓胀。

黄疸、胁痛、积聚迁延不愈 积聚病在肝脾，肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内停，或兼痰湿凝滞，迁延日久，病及于肾，开合不利，水湿内停，最终气、血、水互结而成鼓胀。

黄疸 + 伤及肝脾 鼓 胀 气、血、水互结 积聚 + 累及脾肾 胁痛

2、情 志 不 遂 肝为藏血之脏，性喜条达。 若忧思恼怒，肝失调达，气机不利，则血液运行不畅，气阻络痹而致胁痛； 肝伤气滞日久，则致血脉瘀阻，日积月累，气血凝滞，肝脾俱损，而成积聚。 胁痛、积聚迁延日久而成鼓胀。

3、酒 食 不 节 饮酒太过，或嗜食肥甘厚味，使脾胃受损，运化失职，湿浊内生，湿邪阻滞中焦，土壅木郁，影响肝胆疏泄，病由脾及肝，或胆汁被阻不循常道，浸淫肌肤而发黄疸。日久可成鼓胀。 湿浊内生，凝结成痰，痰阻气机，气血失和，气、血、痰互相搏结，阻于腹中，结成积聚。日久可成鼓胀。

4、血 吸 虫 感 染 在血吸虫流行区接触疫水，遭受血吸虫感染，未能及时治疗，虫阻络道，内伤肝脾，肝脾气血失和，脉络瘀阻，脾伤运化失健而致痰浊内生，日久气滞、血瘀、痰凝互相影响，胶结不化，搏结腹部而成积聚，积聚日久又可发为鼓胀。

鼓 胀 鼓胀病因病机示意图 气滞 血瘀 水停 酒食不节 胁痛 黄疸 积聚 血吸虫感染 情志不遂 脾胃湿热 伤及肝胆 久病失治 肝脾肾俱损 鼓 胀 久病失治 胁痛 血瘀 黄疸 积聚 肝脾肾俱损 脉络瘀阻 血吸虫感染 内停肝脾 水停 气滞血瘀 情志不遂 肝脾俱损

鼓胀的病机转化 鼓 胀 初起以邪实为主 后期以正虚为主 伤络 出血 （本虚标实 虚实夹杂) 攻心 昏迷 正虚感邪 湿热内蕴 犯肝 痉厥 鼓 胀 后期以正虚为主 伤络　　　　出血 （本虚标实 虚实夹杂) 攻心　　　　昏迷 　正虚感邪 　湿热内蕴 或 犯肝　　　　痉厥 损正　　　　衰竭 癌变

病因病机小结 鼓胀的形成，肝脾肾功能失调是关键。 肝气郁结，气滞血瘀，是形成鼓胀的基本条件 脾脏功能受损，运化失职，遂致水湿停聚；肾脏的气化功能障碍，不能蒸化水液而加重水湿停滞，是形成鼓胀的重要因素。 所涉及的脏腑主要是肝、脾、肾。

病因病机小结 病因：酒食不节，情志所伤，血吸虫感染，黄疸、胁痛、积聚等病迁延不愈 病位：在肝、脾、肾三脏，以肝脾为本，肾为标。 病性：本虚标实，虚实夹杂为本病特征， 本虚:肝脾肾受损, 标实:气滞、血瘀、水停 病程：起病缓慢，病程长，可能隐伏几年至数十年之久，因肝脏有巨大的代偿能力。 预后：本病预后一般较差，治疗颇为棘手。

【诊查要点】 一、诊断依据 二、病证鉴别 1、鼓胀与水肿 2、鼓胀与积证、痞满 三、相关检查

一、诊断依据 1. 初起脘腹作胀, 食后尤甚, 继而腹部胀大如鼓, 重者腹壁青筋显露, 脐孔突起。

2.  常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象, 可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。 肝掌

面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。 蜘蛛痣

3．本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。 诊断依据 3．本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。

二、病证鉴别 1. 鼓胀与水肿 鼓胀 水肿 名称 病机 主证 兼证 肝、脾、肾受损, 气、血、水互结于腹中 腹部胀大为主, 四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿 每兼见面色青晦, 面颈部有血痣赤缕, 胁下癥积坚硬, 腹皮青筋显露等 水肿 肺、脾、肾功能失调, 水湿泛溢肌肤 浮肿多从眼险开始, 继则延及头面及肢体, 或下肢先肿, 后及全身, 每见面色晄白, 腰酸倦怠等, 水肿较甚者亦可伴见腹水。

二、病证鉴别 2. 鼓胀与积证、痞满鉴别 名称 病机 主证 兼证 鼓胀 肝、脾、肾受损, 气、血、水互结于腹中 鼓胀以腹部胀大，腹壁脉络暴露为主证。 兼见面色青晦, 面颈部有血痣赤缕, 胁下癥积坚硬, 腹皮青筋显露等 积证 气滞血瘀，结聚于腹，而腹中无水液停聚 积证是以腹内结块，或胀或痛为主证。 腹中积块又多为诱发鼓胀的原因之一。 痞满 脾胃功能障碍，中焦气机不利，升降失常。 痞满是以腹中自觉有胀满之感，而按之柔软无物，虽有胀满而无胀急之象为主证。 鼓胀可兼有腹满，且有胀急之状，病程长，腹内有积块等有形之物。

鼓胀与西医肝硬化失代偿期关系最为密切, 常由病毒性肝炎所致, 血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据. 三：相关检查 鼓胀为腹内积水, 可用超声波探测腹水, 了解腹水量。腹腔穿刺液检查有助于区分漏出液和渗出液。腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细菌培养、结核杆菌培养及酶、化学物质测定。 鼓胀与西医肝硬化失代偿期关系最为密切, 常由病毒性肝炎所致, 血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据.

血吸虫性肝硬化患者粪检可见虫卵或孵化有毛蚴, 皮内试验、环卵沉淀反应、血清学检查等可作为血吸虫感染依据。 肝功能、 B 超、 CT 、 MRI 、腹腔镜、肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别。 消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致食道、胃底静脉曲张的情况。

辨 证 论 治

辨 证 要 点 鼓胀为本虚标实之证，其标实有气滞、血瘀、水停的侧重。本虚有脾气虚、气阴两虚、脾阳虚、脾肾两虚、肝肾阴虚的不同。因此，其主症虽然都以腹大如鼓，胀满不适为主，但临床表现尚有差异，临证时应注意辨别标实与本虚的主次。

1-1 辨 标 实 偏于气滞，兼次症常有两胁胀满，善太息，喛气，或得矢气后腹胀稍缓，口苦脉弦等； 1-1 辨 标 实 偏于气滞，兼次症常有两胁胀满，善太息，喛气，或得矢气后腹胀稍缓，口苦脉弦等； 偏于血瘀，兼次症常有四肢消瘦。腹壁脉络显露，胁下或腹部痞块，面色黧黑，面颊、胸臂血痣或血缕，肌肤甲错不润，手掌赤痕，唇及爪甲色黯，舌边尖瘀点、瘀班等； 偏于水停，兼次症常有腹胀之形如囊裹水，或腹中有振水音，周身困乏无力，溲少便溏．或有下肢浮肿等。

1-2 辨 标 实 腹部膨隆，脐突皮光，喛气或矢气则舒，腹部叩之如鼓，为“气鼓”； 腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水，为“水鼓”； 1-2 辨 标 实 腹部膨隆，脐突皮光，喛气或矢气则舒，腹部叩之如鼓，为“气鼓”； 腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水，为“水鼓”； 病久，腹部胀满，青筋暴露，内有癥积，按之胀满疼痛，而颈胸部可见赤丝血缕，为“血鼓”。

2-1 辨 本 虚 偏于脾气虚，兼次症有面色萎黄，神疲乏力，纳呆，舌淡，脉缓等； 2-1 辨 本 虚 偏于脾气虚，兼次症有面色萎黄，神疲乏力，纳呆，舌淡，脉缓等； 偏于气阴两虚，除兼脾气虚症外，还可见口干不欲饮，饥不欲食，体瘦，五心烦热，舌红瘦小而少津等； 偏于脾阳虚，兼次症常有面色苍黄、畏寒肢冷，大便溏薄，舌淡胖，脉沉细无力等；

2-2 辨 本 虚 偏于脾肾阳虚，兼次症除有脾阳虚症外，还见腰膝冷痛，男子阴囊湿冷，阳痿早泄，女子月经短期，量少色淡等； 2-2 辨 本 虚 偏于脾肾阳虚，兼次症除有脾阳虚症外，还见腰膝冷痛，男子阴囊湿冷，阳痿早泄，女子月经短期，量少色淡等； 偏于肝肾阴虚，兼次症常有头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦少寐，颧红烘热，齿鼻衄血，舌红少苔，脉弦细而数等。

辨 证 要 点 辨别标实和本虚的主次 标实有气滞、血瘀、水停的侧重，可有气滞湿阻、湿热蕴结、肝脾血瘀等。 本虚有脾气虚、脾阳虚、脾肾两虚、气阴两虚、肝肾阴虚的不同

治 疗 原 则 本病为本虚标实之证 ·早期以祛邪为主 ·中期和晚期，均宜攻补兼施 ·中期以利水消胀为目的 ·晚期应重视严重并发症的防治

治 疗 原 则 标实为主者, 当根据气、血、水的偏盛, 分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法, 同时配以疏肝健脾。 本虚为主者, 当根据阴阳的不同, 分别采取温补脾肾或滋养肝肾法, 同时配合行气活血利水。

分 证 论 治 鼓胀的证治，根据病程和正邪关系，分为初期、中期、晚期。 一般发病初期。多肝脾失调，气滞、血瘀、湿阻互结于腹；由于疾病迁延不愈，正气渐伤。 转入中期，正虚而邪盛； 至晚期，正气渐衰，邪气留恋，并有昏迷、吐血、便血等各种并发症相继出现。

1-1、 鼓 胀 早 期 主症：腹大胀满，叩之如鼓，持久不减。 兼次症：胁下胀满或疼痛，纳食少馨，食后脘腹胀满益甚，以喛气或矢气为快，肢体沉困乏力，小便短少。 舌象：舌质暗，或有瘀点，苔白腻。 脉象：弦滑。 治法：理气和血，行湿散满。

1-2、 鼓 胀 早 期 方药：以木香顺气散为主方。 方解：方中木香、枳壳、青皮、陈皮、川朴、乌药上中下三焦气机一起疏理， 再配合香附、川芎、桂心，气血并调，以期气血调畅而消腹胀； 苍术、砂仁理脾行湿以散满；甘草和中。

1-3、 鼓 胀 早 期 加减： 若胁下胀满或疼痛明显时，可加柴胡、郁金、延胡索、苏木等疏肝理气止痛之品。 若胁下痞块，痛如针刺，可加赤芍、丹参、三棱、莪术、生牡蛎等活血行痹，软坚散结之品。 若纳食少馨，食后脘腹胀满，可加保和丸，以消食导滞。

1-3、 鼓 胀 早 期 加减： 若肢体沉困，小便短少，加车前子、泽泻、猪苓、茯苓等化湿利水药物。 腹胀明显时，加黑白丑、大腹皮、莱菔子、薤白等以下气除满消痞。 余毒未清者，加入板蓝根、土茯苓、虎杖等清热解毒药。

2-1、 鼓 胀 中 期 主症：腹大坚满，撑急，动之有振水声。 兼次症：面色苍黄无华，神疲肢怠，脘腹痞胀，纳呆，口渴不欲饮，颈、面或胸背部散在红痣血缕，腹皮脉络怒张，手掌赤痕，大便或秘或溏，小便短少。 舌象：舌淡、胖有齿痕，或紫暗，有瘀斑，舌苔厚腻。 脉象：沉细滑。 治法：扶正行气，化瘀利水。

2-2、 鼓 胀 中 期 方药：扶正以四君子汤加黄芪、黄精为 主方；活血化瘀、行气利水以调 营饮为主方。 方解：用四君子汤和黄芪、黄精健脾益气以扶正，黄芪、黄精用量宜大。虽然肝脾肾三脏俱伤，治当从后天脾胃调治人手，以资化源。

调营饮方解 调营饮中当归、川芎、赤芍等以活血化瘀； 莪术、延胡索、大黄以行气活血； 瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓、桑白皮等以行气利尿； 陈皮、大腹皮、白芷理气消胀； 细辛、肉桂温阳利水；炙甘草、姜、枣调和诸药。

2-3、 鼓 胀 中 期 腹水明显，伴下肢浮肿，舌苔白腻，加干姜、桂枝，或肉桂、附子，振奋脾阳，或加泽泻、赤小豆、防已等增强除湿利尿之力 加减： 腹水明显，伴下肢浮肿，舌苔白腻，加干姜、桂枝，或肉桂、附子，振奋脾阳，或加泽泻、赤小豆、防已等增强除湿利尿之力 或应用实脾饮以温中健脾，行气利水。

2-3、 鼓 胀 中 期 加减： 若腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，小便赤涩，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数，为湿热互结，浊水停聚所致，可选用中满分消丸既可清热化湿、理气燥湿，淡渗利湿，又能护卫中焦。

2-4、 鼓 胀 中 期 加减： 若湿蕴化热而发黄，则应加茵陈、土茯苓、金钱草等清利湿热之品，或加用茵陈蒿汤； 若小便赤涩不利，可加滑石、通草、蟋蟀粉以利窍行水； 若气阴两虚，舌质嫩红，可加沙参、玉竹、麦冬以养阴益胃； 若气血两虚，舌淡，心悸少寐，可加当归、首乌、阿胶等以养血宁心；

2-5、 鼓 胀 中 期 若湿浊中阻，胃失和降，恶心呕吐，可加半夏、陈皮、生姜、竹茹等和胃降逆；若伴有齿衄、鼻衄，可加入滋阴清热、凉血止血之品，如女贞子、旱莲草等； 若腹水胀满太甚，伴见喘促不宁，可加炙麻黄、杏仁、桔梗以宣肺利水，或桑白皮、葶苈子、椒目泻肺利水，或枇杷叶、瓜蒌皮润肺利水。

2-6、 鼓 胀 中 期 假若腹水严重，常法治疗不效时，也可以选用攻逐利水的方法。 使用这一治法，应该掌握如下原则：腹水严重，腹胀撑急难忍；患者当能承受攻逐之力，脾肾未败；中病即止，或腹水退其七、八即止；攻逐之后，调理脾胃收功，以巩固疗效。 常用方剂以舟车丸、十枣汤化裁为用。

鼓胀中期方药概括 肝脾血结－活血化瘀－调营饮 寒湿困脾－温中化湿－实脾饮 湿热蕴结－清热利湿－中满分消丸 水邪难退－逐水药－合舟车丸、十枣汤 伤阴：合一贯煎、二至丸 呕吐：合二陈汤

3、鼓 胀 晚 期 鼓胀晚期，肝、脾、肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大出血、昏迷、虚脱多种危重证候。 正虚邪恋 鼓胀出血 鼓胀神昏

正虚邪恋 主症：腹大胀满不舒，早宽暮急。 兼次症：神疲、气短，体瘦，面色苍黄或恍白，或腰膝冷痛，畏寒肢冷，男子阳痿，女子闭经；或五心烦热，肌肤甲错，头晕耳鸣，少寐盗汗等。 舌象：舌淡、胖，苔白，或舌红少苔。 脉象：沉细弱。

正虚邪恋-2 治法：温补脾肾，或滋补肝肾为主 方药：温补脾肾以附子理中丸 合济生肾气丸化裁 滋补肝肾以麦味地黄丸 或滋水清肝饮为主

方 解 附子理中丸温中健脾，振奋中阳； 济生肾气丸温肾助阳，化气行水， 脾肾阳虚者，两方可以交替服用。 麦味地黄丸能使肝脾肾之阴一起补养； 方 解 附子理中丸温中健脾，振奋中阳； 济生肾气丸温肾助阳，化气行水， 脾肾阳虚者，两方可以交替服用。 麦味地黄丸能使肝脾肾之阴一起补养； 滋水清肝饮既滋补肝肾，又能疏肝健脾活血。 方中熟地、山药、山萸肉滋阴补肾，柴胡、当归、白芍、山栀、丹皮疏肝气、养肝血、泄肝火，茯苓、泽泻健脾利水，酸枣仁养心安神。

鼓胀出血-1 主症：腹大胀满伴出血。轻者呕吐物中夹有鲜血或血块，或大便色黑。重者吐血盈碗盈盆，或大便暗红而溏薄。 兼次症：口干口苦，胃脘灼热，肠鸣腹胀，或心悸气短，汗出肢冷。 舌象：舌质红，苔黄，或舌淡。 脉象：弦滑而数，或沉细而数。 治法：泄热宁络，凉血止血； 气血耗伤重症当以益气扶正固脱为法。

鼓胀出血-2 方药：泻心汤或大黄、白及、三七粉凉开水调为糊状，慢慢吞服。 方解：药用大黄、黄芩、黄连清胃泻火，凉血止血。大黄粉、白及粉、三七粉凉血、止血、散瘀。

鼓胀出血-3 加减： 若吐血、便血来势猛烈，病位在贲门上下者，可先用三腔管送入胃中，令胃囊充气，再吞服大黄、白及、三七粉半次量，再将食管囊充气，以增强止血功效。 若气血耗损，汗出肢冷时，可煎服独参汤，或生脉注射液或参附注射液静脉滴注，以益气固脱，或服黄土汤亦可。

鼓 胀 神 昏-1 主症：腹大胀满伴神昏。先见烦躁不宁，逐渐嗜睡，终至昏迷。或先语无伦次，逐渐嗜睡，终至昏迷。 兼次症：脘闷纳呆，恶心呕吐，大便不通。 舌象：舌红、苔黄腻，或舌淡红、苔白腻。。 脉象：弦滑数，或弦滑。 治法：醒神开窍。

鼓 胀 神 昏-2 湿热蒙闭心包者，用局方至宝丹，研化，吞服或鼻饲，以清热凉开透窍。 方药： 湿热蒙闭心包者，用局方至宝丹，研化，吞服或鼻饲，以清热凉开透窍。 痰湿蒙闭心包者，用苏合香丸，研化，吞服或鼻饲，以芳香温开透窍。或用菖蒲郁金汤鼻饲，以芳香豁痰开窍。 亦可用清开灵静脉点滴；治疗湿热蒙闭心包者效佳。

转 归 预 后--1 本病在临床上往往虚实互见，本虚标实，虚实夹杂。如攻伐太过，实胀可转为虚胀，如复感外邪，或过用滋补壅塞之剂，虚胀亦可出现实胀的症状。 鼓胀早期及时投疏肝理气、除湿消满之剂，可使病情得到控制。若迁延不愈，正气渐伤，邪气日盛，病情可进一步加重。

转 归 预 后--2 若水湿较重，迁延日久，伤及脾肾之阳，可转化为脾肾阳虚之证。 湿郁日久，或过用温热之品，亦可化热，转变成湿热蕴结之证。 湿热久恋．耗伤阴液，伤及肝肾，可转化为肝肾阴虚之证。

转 归 预 后--3 若病至晚期，腹大如瓮，青筋暴露，脐心突起，大便溏泻，四肢消瘦，或见脾肾阳虚证，或见肝肾阴虚证，则预后不良。 若见出血、神昏、痉症则为危象。 鼓胀久治不愈，数年之后可转化为肝癌。

预防及护理措施 预防： 1、避免饮酒过度，肝病者忌饮酒； 2、避免与血吸虫疫水接触，避免接触对肝有 害的毒性物质。 3、避免情志所伤和劳欲过度； 4、积极治疗黄疸、积聚、胁痛等病。

预防及护理措施 护理： 1、注意休息，病重者以卧床休息为主。 2、饮食有节，宜低盐饮食；禁食生冷、油腻、辛辣 刺激性食物，以及油炸、粗糙、坚硬类食物。注 意饮食营养，食用蔬菜水果等富有维生素的食物。 忌饮酒，少吸烟，慎用对肝有害的药物。 3、注意记24小时尿量、称体重、测腹围。 4、保持情绪稳定，避免精神刺激，消除恐惧心理， 增强治病信心。

【 临证备要】 1、关于逐水法的应用： 可遵照《素问阴阳应象大伦》：“中满者，泻之于内”的原则，酌情使用逐水之法，以缓其苦急，主要适合用于水湿蕴结、水湿困脾证。 常用逐水方药如牵牛子粉，每次吞服 1.5~3 克, 每天 1~2 次。或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用一种。舟车丸每服 3~6 克, 每日 1 次, 清晨空腹温开水送下。 控涎丹 3~5 克, 清晨空腹顿服。十枣汤可改为药末, 芫花、甘遂、大载等份, 装胶囊, 每服 1.5~3 克, 用大枣煎汤调服, 每日 1 次,清晨空腹服。以上攻逐药物, 一般以 2~3 天为一疗程, 必要时停 3~5 天后再用。

常用逐水方药 牵牛子粉，每次吞服 1.5~3 克, 每天 1~2 次。 舟车丸每服 3~6 克, 1 次/日, 清晨空腹温开水送下。 舟车丸每服 3~6 克, 1 次/日, 清晨空腹温开水送下。 控涎丹 3~5 克, 清晨空腹顿服。 十枣汤可改为药末, 芫花、甘遂、大戟等份, 装胶囊, 每服 1.5~3 克, 或用大枣煎汤调服, 每日 1 次,清晨空腹服。 以上攻逐药物, 一般以 2~3 天为一疗程, 必要时停 3~5 天后再用。舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用一种。

逐水法的临床使用注意事项: ①中病即止: 在使用过程中, 药物剂量不可过大, 攻逐时间不可过久, 遵循“衰其大半而止”的原则, 以免损伤脾胃, 引起昏迷、出血之变。 ②严密观察: 服药时必须严密观察病情, 注意药后反应, 加强调护。一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者, 即应停药, 做相应处理。 ③明确禁忌症: 鼓胀日久, 正虚体弱, 或发热, 黄日渐加深, 或有消化道溃疡, 曾并发消化道出血, 或见出血倾向者, 均不宜使用。

2. 注意祛邪与扶正药物的配合: 本病患者腹胀腹大, 气、血、水壅塞, 治疗每用祛邪消胀诸法。若邪实而正虚, 在使用行气、活血、利水、攻逐等法时, 又常需配合扶正药物。 临证还可根据病情采用先攻后补, 或先补后攻, 或攻补兼施等方法, 扶助正气, 调理脾胃, 减少副作用, 增强疗效。

3. 鼓胀“阳虚易治 , 阴虚难调”: 水为阴邪, 得阳则化, 故阳虚患者使用温阳利水药物, 腹水较易消退。 若是阴虚型鼓胀, 温阳易伤阴, 滋阴又助湿, 治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品, 如沙参、麦冬、槠实子、干地黄、芦根、茅根、猪苓、茯苓、泽泻、车前草等, 以达到滋阴生津而不黏腻助湿的效果。 此外, 在滋阴药中少佐温化之品( 如小量桂枝或附子 ), 既有助于通阳化气, 又可防止滋腻太过。

4. 腹水消退后仍须调治: 经过治疗, 腹水可能消退, 但肝脾肾正气未复, 气滞血络不畅, 腹水仍然可能再起, 此时必须抓紧时机, 疏肝健脾, 活血利水, 培补正气, 进行善后调理 , 以巩固疗效。

5、鼓胀危重症宜中西医结合及时处理： 肝硬化后期腹水明显，伴有上消化大出血、重度黄疸或伴有感染，甚则肝昏迷者，病势重笃，应审查病情，配合有关西医抢救方法及时处理。

【结 语】 腹部膨胀如鼓 鼓胀是以 而命名的病证， 以 为特征 情志不遂、酒食不节、 病因： 肝、脾、肾 病机关键： 三脏功能失调， 【结 语】 腹部膨胀如鼓 鼓胀是以 而命名的病证， 以 为特征 腹胀如鼓、皮色苍黄、腹壁脉络显露 情志不遂、酒食不节、 虫毒感染、黄疸积聚胁痛迁延不愈。 病因： 肝、脾、肾 病机关键： 三脏功能失调， 停聚腹中。 气、血、水

【结 语】 肝、脾、肾 病变脏腑： 辨虚实标本 辨证要点： 【结 语】 肝、脾、肾 病变脏腑： 辨虚实标本 辨证要点： 治疗原则：偏实者疏肝运脾为主，根据气、血、水三者的偏盛，采用理气、化瘀、行水等法。偏虚者以扶正为主。根据阳虚水盛与阴虚水停的不同， 采用 或 之法。 温阳利水 养阴利水

【结 语】 注意虚实之间的转化与错杂，重视 。把祛邪与扶正有机的结合起来。 调理脾胃 【结 语】 注意虚实之间的转化与错杂，重视 。把祛邪与扶正有机的结合起来。 调理脾胃 逐水法主要适合用于水湿蕴结、水湿困脾证。应遵循“衰其大半而止”的原则, 鼓胀晚期出现变证，需中西医结合救治。

病例一、患者男，54岁，农民，01年5月26日来诊。 患者5年前曾患乙型肝炎，近一年来，腹胀、腹部明显增大。入院前1周发现大便呈柏油样，口干苦，故入院。 查体：T：36．8℃，P：94次/分，R：20次／分，BP：115／75 mmHg。神清合作，形体消瘦，面色萎黄，颈前有一蜘蛛痣，心肺无异常，腹部膨隆如鼓，腹壁静脉怒张，有振水音及移动性浊音，肝脾触诊不满意，四肢消瘦，两手掌呈肝掌，舌质红绛少苔，脉弦细数。 化验检查：乙肝五项：大三阳，ALT：86 U／L，TBil：29．3 μmol／L；Hb7.8g/L；BPC80 大便潜血试验：阳性

请按下列要求回答问题： 1、用中医术语归纳该患者的症候要点。 2、写出诊断、证型、辨证分析。 3、提出治则、代表方。 4、提出简要医嘱。

答 案 症候：腹大胀满伴便血、口干苦，四肢消瘦， 舌红绛少苔，脉弦细数。 诊断：病名：鼓胀 证型：鼓胀出血 答 案 症候：腹大胀满伴便血、口干苦，四肢消瘦， 舌红绛少苔，脉弦细数。 诊断：病名：鼓胀 证型：鼓胀出血 辨证：肝脾不和，湿热内蕴，热迫血络。 治则；泄热宁络，凉血止血 代表方：泻心汤

病例二：患者邓某，女，48岁，约十五年前曾患“病毒性肝炎”， 经治疗病情一直稳定。3个月前自觉腹部逐渐胀大，周身困重，小便短少色黄，未作系统治疗。现症见腹大胀满如囊裹水，得热稍舒，脉络隐露，身目发黄，色晦暗，胸胁胀满，动则气促，不能平卧，身体困重乏力，怯寒懒动，面浮肢肿，恶心欲呕，饮食甚少，尿少色黄，大便溏薄，苔白腻水滑，脉弦迟。

甲实习医生诊断为“黄疸’’(阴黄)，提出用茵陈术附汤加味治疗以健脾和胃，温化寒湿。乙实习医生诊断为“水肿”(水湿浸淫)，提出用五苓散合胃苓汤治疗以健脾化湿，通阳利水。 请回答：①两位实习医生的诊治是否正确? ②请发表自己的看法，并拟出方药。 ③本病证可否配合使用攻下逐水药 物治疗?

分 析 ①两位实习医生的诊治均不正确。甲医以患者既往有“病毒性肝炎”病史，且症见身目俱黄，小便黄，恶心欲呕，脉弦为依据，误诊为“黄疸”(阴黄)，故用茵陈术附汤加味治疗。乙医则以腹部胀满如囊裹水，面浮肢肿、溲少，苔白腻水滑，脉迟为依据，误诊为“水肿”(水湿浸淫)，提出用五苓散合胃苓汤治疗。

②患者症见腹胀大如鼓，腹壁脉络显露，皮色苍黄，皆符合鼓胀的诊断标准，故诊断为“鼓胀”。辨证属寒湿困脾兼血瘀。治宜温中健脾， 行气利水，佐以活血化瘀。方用实脾饮加减。制附子9g(先煎)，白术15g，干姜9g，木瓜15g，大腹皮15g，茯苓20g，厚朴15g，广木香12g(后下)，泽泻15g，猪苓30g，赤芍15g，甘草6g。煎服法： 加水至250ml，煎至约150m1，分服。

③本证属虚实夹杂，以水湿壅盛为标实，脾肾阳虚为本虚，本应温阳以利水，不可一味用攻逐水气之法，否则必更耗伤正气，但目前患者以邪实为主，水湿壅盛症状明显，可在温中健脾的基础上暂时选用十枣汤或甘遂末，但须时时注意顾护脾胃之气，不能过于攻伐，以免耗伤正气而使病情更加复杂或恶化。

【复习思考题】 1．试述鼓胀的概念及特征。 2．试述鼓胀的病因病机和转归预后 。 3. 鼓胀的诊断要点是什么？与水肿如何鉴别？ 3. 鼓胀的诊断要点是什么？与水肿如何鉴别？ 鼓胀如何与积证、痞满鉴别？有何联系？ 4．鼓胀的辨证要点、治疗原则是什么？ 5．试述鼓胀各证型的辨证论治。 6．临床如何应用逐水法治疗鼓胀？

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