胎膜早破 Premature Rupture of Membrane PROM 崔世红 郑州大学第三附属医院 妇产科

定义 临产前胎膜破裂 未足月胎膜早破:发生在妊娠不满37周 (pPROM) 发生率为2.0%～3.5% 90%的孕妇在24小时内分娩 足月胎膜早破: 发生在妊娠满37周后 (tPROM) 发生率为10% 90%的孕妇在一周内分娩

流行病学

PROM可引起早产、脐带脱垂、母儿感染、胎盘早剥、胎儿窘迫 增加了围生期母儿的并发症和死亡率 是威胁母儿健康的常见产科并发症之一 目前确切病因及发病机制尚不十分明确 尚无有效的预防措施和理想的处理方法

发病机制

PROM 单纯机 械因素 感染因素 细胞凋亡 TNF-α Bax、Bcl-2 酶 类 其他 胎膜组织 本身发育 Ⅲ胶原 CTGF、Cx43 G-CSF

胎膜组织 本身发育 异常

胎膜的结构 羊膜：羊膜上皮层+基底膜+羊膜中胚层 (Ⅲ型胶原) 较薄，胶原含量丰富，是胎膜弹性和张 力的决定因素。 绒毛膜：绒毛膜上皮层+中胚层 较厚，内有血管，起运输02、营养及 代谢作用。也含有胶质，并随孕龄的 增长而降低。 羊膜上皮细胞为一层立方或柱状细胞，上皮表面可见微绒毛，上皮细胞以桥粒和微绒毛相互连接，缺乏紧密连接结构。基底膜由4和5型胶原纤维组成。羊膜中胚层主要为1和3型胶原纤维，靠近绒毛膜侧有较多的成纤维细胞，其突起相连形成网状结构。绒毛膜中胚层主要由胶原纤维和散在其间的成纤维细胞和巨噬细胞组成。

在子宫不断增大的过程中，胎膜平面生长速度仅为子宫表面积增长速度的60%，在妊娠中期以后胎膜停止生长，因此妊娠后期，胎膜变薄，由分布于胎膜各层结缔组织中的胶原纤维和弹力纤维维持张力和韧性。

采用免疫组化法对Ⅲ胶原、CTGF、Cx43在胎膜上的表达进行分析 Ⅲ型胶原 羊膜主要由Ⅰ和Ⅲ型胶原、弹性蛋白和纤维连接蛋白组成，而Ⅲ型胶原为主要成分，对保持胎膜一定的弹性和张力及完整性起重要作用。 结缔组织生长因子（CTGF）对成纤维细胞具有有丝分裂原性和化学趋化性，能促使Ⅰ、Ⅲ型胶原及纤维连接蛋白等细胞外基质的合成。

间隙连接蛋白（Cx）对细胞的增殖、分化和凋亡起重要调控作用，是维持机体组织器官正常结构及功能的基础。Cx分很多亚型，其中Cx43分布最广泛。

细胞凋亡

正常胸腺细胞 凋亡胸腺细胞

采用免疫组化法对TNF-α 、 Bax、 Bcl-2在胎膜上的表达进行分析。 肿瘤坏死因子-α（TNF-α）可以抑制胶原合成，降解ECM，诱导细胞凋亡。 Bax可以促进细胞凋亡，Bcl-2可以抑制细胞凋亡。

pPROM的发生可能与胎膜本身发育异常及细胞过度凋亡相关。 tPROM的发生可能与感染及胎膜的退行性变相关。 pPROM和tPROM的发病机制可能不完全相同。

生殖道病原微生物上行性感染, 引起胎膜炎,使胎膜局部张力下降而破裂 感染因素 生殖道病原微生物上行性感染, 引起胎膜炎,使胎膜局部张力下降而破裂

ELISA法对母血和脐血中G-CSF的表达进行分析

表1 孕妇母血清和脐血清中G-CSF的含量比较（pg/ml） 组别 例数 母血清G-CSF 脐血清G-CSF PROM组 50 129.04±31.05 108.24±24.92 正常组 30 65.89±22.63 60.90±19.71 t值　　　　　　　　　　　-10.474 -8.866 P　　 <0.05 <0.05

表2 亚临床绒毛膜羊膜炎与非绒毛膜羊膜炎孕妇母血清和 脐血清中G-CSF的含量比较（pg/ml) 组别 例数 母血清G-CSF 脐血清G-CSF 亚临床绒毛膜羊膜炎组 33 143.56±25.32 80.08±20.73 非绒毛膜羊膜炎组 47 78.59±27.45 46.10±19.15 t值　　　　　　　　　　　　　　 10.755 7.552 P　　　　　　　 <0.05 <0.05

表3 PROM组孕妇母血清及脐血清中G-CSF含量与破膜时间的关系 (pg/ml) 组别（h） 例数 母血清G-CSF 脐血清G-CSF 　＜24　 29 110.36±20.55 92.33±14.02 　24-48　 14 145.22±21.51 117.47±11.52 　＞48　 7 166.27±16.73 151.28±19.29

对于PROM伴有羊膜腔感染的早期诊断， G-CSF可能是重要的指标之一。

其他因素 羊膜腔压力增高 胎膜受力不均 营养因素 缺乏锌、铜、维生素C 宫颈内口松弛 细胞因子IL-6、IL-8等的升高

pPROM的治疗

无生机型（<22+6W） 引产 远离足月型（23-31+6W） 期待治疗：连续检测孕妇及胎儿情况 药物--抗生素、宫缩抑制剂、 糖皮质激素等 羊膜腔灌注 羊膜腔封闭

终止妊娠：出现羊膜腔感染、临产、 胎儿窘迫、羊水过少>2周、 胎盘早剥、宫缩不能抑制等。 应适当放宽剖宫产指征 接近足月型（32-36+6w） 其中32-34+6w 胎肺未成熟可期待治疗 胎肺已成熟可经阴道分娩 >=35w 终止妊娠

期待治疗

6-12h后使用抗生物，时间不超过7d，口服和静脉相结合。 抗生素的应用 6-12h后使用抗生物，时间不超过7d，口服和静脉相结合。 预防性应用光谱抗生素，首选青霉素类，若过敏可选用红霉素或克林霉素。 Segel、 Lewis分别通过对比应用 抗生素3d和7d组，发现二者无显著差异 国际上对应用抗生素的时间上尚无一致定论 Morency研究认为孕中期应用 大环内酯类或克林霉素更安全

重视对病原的检测，常规进行阴道分泌物培养及药敏试验。

子宫收缩抑制剂的应用 β-受体激动剂—利托君、沙丁胺醇 硫酸镁—负荷剂量5g/30min 维持剂量1.5-2.0/h 应用至宫缩抑制后10-24h

促胎肺成熟药物的应用 妊娠24-34周 倍他米松 12mg im qd 共2天 地塞米松 5mg im bid 共3天 Dudley等认为对胎儿生长受限者， 地塞米松效果更好 Smrcek等建议对于不足35周者，常规给予， 以单疗程为宜

羊膜腔内灌注术（AI） 经腹或阴道行羊膜腔穿刺，向羊膜腔内滴注生理盐水或林格氏液，起到补充羊水量、缓释粪染的作用 灌注液温度 37℃ 先快速灌注（冲击量）后慢速灌注 目前灌注量和速度无统一标准

羊膜腔封闭疗法 国外主要针对16-26w 主要材料： 纤维蛋白胶 羊膜补片 明胶海绵 胶原栓 生物基质补片

纤维蛋白封闭剂（FG） 医用生物蛋白胶、纤维蛋白胶 天然高分子材料, 内含哺乳动物牛和人的血清 凝血酶 纤维蛋白原 FS 第ⅩⅢ因子 钙离子

医学功能： 促进愈合、缓释载体 封闭缺损、生物止血 Dulchavsky等曾指出FG还对炎性介质的 扩散有一定的抑制作用

羊膜补片 主要成分是血小板和冷沉淀物 Young等临床实验证明羊膜腔内注射 羊膜补片可有效地治疗医源性pPROM，

分娩方式

临床资料回顾性分析 表4 三组pPROM患者不同孕周分娩方式比较 孕周 例数（n） 阴道分娩n（%） 剖宫产n（%） 28～31+6周 103 64 （60.2） 39 （37.8） 32～34+6周 182 36 （19.8）* 146（80.2）* 35～36+6周 152 97 （63.8） 55 （36.2） 合计 437 197（45.1） 240（54.9） 注：*与孕28～31+6周组、孕35～36+6周组比较，χ2值分别为67.02、 51.81。P值均为0.001。

围生儿结局 表5：32～34+6周组不同分娩方式对围产儿结局比较[例(%) ] 分娩方式 例数 新生儿数 转PICU 新生儿窒息 新生儿吸入性肺炎 低体重新生儿 死亡 顺产 36 40 12（30.0） 11（27.5） 1（2.5） 24（60.0） 剖宫产 146 165 63（38.1） 58（35.2） 9（5.5） 107（64.8） 5（3.0） χ2 0.92 0.84 0.60 0.33 0.03 P 0.35 0.43 0.56 0.85 注：两组比较P均>0.05.

表6 三组pPROM围产儿结局比较(例，%) 组别 新生儿数 转PICU 新生儿窒息 低体重新生儿 死亡 28～31+6周 116 47（40.5） 49（42.2） 　87（75.0） 4 （3.4） 32～34+6周 205 75（36.6） 69（33.7） 131（63.9） 6 （2.9） 35～36+6周 169 24（14.2）* 22（13.0）* 　84 （49.7）* 3 （1.8） 合计 490 146（29.8） 140（28.6） 302（61.6） 13（2.7） 注：* 与28～31+6周组、32～34+6周组比较，转PICU 、新生儿窒息、 低体重新生儿P值均为0.001。

孕32～34+6周胎膜早破患者， 剖宫产与阴道分娩围产儿结局无明显差异

谢 谢