新生儿黄疸 Neonatal jaundice

￡ 教学目的 ￡ 新生儿胆红素代谢特点 生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别 新生儿黄疸常见病因及特点 黄疸的治疗目的以及有哪些方法

概 述 黄疸 是体内胆红素累积 引起皮肤或其它器官黄染的现象 新生儿时期黄疸颇为常见，即可以是生理性的，又可以是多种疾病的重要体征 概 述 黄疸 是体内胆红素累积 引起皮肤或其它器官黄染的现象 新生儿时期黄疸颇为常见，即可以是生理性的，又可以是多种疾病的重要体征 血中未结合胆红素升高在新生儿时期可引起胆红素脑病（核黄疸） 普遍现象、原因复杂、中枢中毒

一．正常胆红素代谢 1. 胆红素的形成 1）衰老红细胞的血红蛋白 约占80% 衰老RBC 单核吞噬系统 Hb 珠蛋白 1）衰老红细胞的血红蛋白 约占80% 衰老RBC 单核吞噬系统 Hb 珠蛋白 正铁血红素 血红素氧化酶 铁 CO 胆绿素 胆绿素 胆绿素还原酶 游离胆红素

2）旁路胆红素 占3%左右 骨髓内部分网织红细胞和幼红细胞未发育成熟即被分解，其血红蛋白的血红素再转为胆红素 3）其它 肝脏和其他组织内含血红素的血色蛋白，如肌红蛋白、过氧化酶、细胞色素等。约占20%

2、胆红素与白蛋白的联结 Hb等单核-吞噬系统 游离胆红素 与白蛋白联结 间接胆红素 白蛋白治疗高胆红素血症、预防核黄疸的理论依据

3、胆红素在肝内的代谢过程 ① 肝细胞对胆红素的摄取 肝细胞膜特殊载体，与胞浆内的两种受体蛋白（Y、Z蛋白）结合 ② 结合胆红素的形成 通过葡萄糖醛酸转移酶 UDPGT，形成直接胆红素，能溶于水 ③ 排泄及“肠-肝循环” 肠内β-葡萄糖醛酸苷酶β-GT分解还原成尿胆素类。大部分随粪便排除，小部分重吸收经门静脉至肝脏，再经胆道排泄，此即 . 极少部分流如体循环，由肾脏排泄 肠-肝循环

胆红素的代谢示意图 肝 肠道 ß-GT 网状内皮系统 衰老红细胞 血红蛋白 血红素 胆绿素 胆红素 胆红素 UDPGAB-UGT 胆红素 珠蛋白 血红素 加氧酶 胆绿素 还原酶 胆红素 肝 血液 胆红素 Y,Z蛋白 UDPGAB-UGT 胆红素 胆红素-白蛋白 白蛋白 UDP 胆红素-GA 胆红素GA 胆素原 胆红素 ß-GT 胆素原 胆素 尿胆素 肠道 粪胆素

二. 新生儿胆红素代谢特点 1. 胆红素产生增加 ① 红细胞数量过多 ② 红细胞寿命短（新生儿70-90d，成人120d） 1.   胆红素产生增加 ①  红细胞数量过多 ②  红细胞寿命短（新生儿70-90d，成人120d） ③  旁路性及早期标记的胆红素增多 2.胆红素与白蛋白联结转运能力不足 白蛋白↓，代谢性酸中毒

3、肝功能不成熟 4、 肠肝循环特殊 1) 肝细胞摄取胆红素能力低下 Y，Z蛋白含量低（5天后逐渐↑） 2) 肝细胞结合胆红素的能力不足 1) 肝细胞摄取胆红素能力低下 Y，Z蛋白含量低（5天后逐渐↑） 2) 肝细胞结合胆红素的能力不足 UDPGT含量、活性低 3） 肝细胞对胆红素排泄功能较差 4、 肠肝循环特殊 肠腔内β葡萄糖醛酸苷酶活性高： 结合胆红素水解 葡萄糖醛酸 + 未结合胆红素 正常菌群未建立—结合胆红素不能还原成尿胆素原

三. 生理性黄疸与病理性黄疸 生理性黄疸 病理性黄疸 出现时间 生后2~3天 生后24小时内 生理性黄疸 病理性黄疸 出现时间 生后2~3天 生后24小时内 程 度 足月儿＜221μmol/L 足月儿＞221μmol/L 早产儿＜257μmol/L 早产儿＞257μmol/L 持续时间 足月儿10~14天消退 早产儿＞3~4周 足月儿＞2周 早产儿3~4周消退 或退而复现 结合胆红素 ＜ 34μmol/L ＞34μmol/L 临床表现 一般情况好 较差，有原发病症状

四、新生儿黄疸主要病因 肝前性 肝性 肝后性 感染性 非感染性

新生儿黄疸 1、肝前性（胆红素生成过多）： RBC增多症、血管外溶血、同族免疫性溶血、感 染、肠肝循环增加、血红蛋白病、红细胞膜异常 2、肝性（摄取或结合胆红素的功能低下）： 新生儿黄疸 ①缺氧、感染 ②先天性UDPGT缺乏；先天性非溶血性未结合胆红素增多症；家族性暂时性新生儿黄疸；先天性甲低、先天性愚型 ③药物：竞争胆红素的Y、Z蛋白结合位点（磺胺、水杨酸盐、苯唑青霉素、西地兰等） 3、肝后性（胆汁排泄障碍）： 肝炎、胆管阻塞- 胆道闭锁等；代谢缺陷病

感染性 （1）新生儿肝炎： 胎儿在宫内由病毒感染所致，以巨细胞病毒最常见，其他为乙型肝炎，TORCH 感染可经胎盘传给胎儿或在通过产道娩出时被感染 临床特点：① 起病较晚，常在生后1~3周或更晚出现黄疸 ② 粪便颜色随黄疸轻重而改变 ③ 常不发热，部分有纳差、呕吐、肝脏肿大 ④ 血清胆红素常有直接、间接胆红素升高

（2）新生儿败血症 ① 新生儿败血症可伴有黄疸，且可为败血症的首显症状。以大肠杆菌、金黄色葡萄球菌多见 ②原因：细菌毒素加速红细胞的破坏和抑制葡萄糖醛酸转移酶的活性，以及毒素对肝细胞的破坏（中毒性肝炎） ③血清胆红素在1周内以未结合胆红素升高为主；1~2周后肝脏形成结合胆红素的能力成熟，此时直接、间接胆红素均可升高

非感染性 （1）新生儿溶血病 （2）胆道闭锁 * 多数是由于宫内病毒感染导致的生后进行性胆管炎，胆管纤维化和胆管闭锁；若管壁薄弱则形成胆总管囊肿 * 多在出生后2周始显黄疸并呈进行性加重；粪色由浅黄转为白色 * 肝进行性增大，边硬而光滑 * 肝功改变以结合胆红素增高为主 * 3个月可逐渐发展至肝硬化

（3）母乳性黄疸 发病率在0.5%~2%, 多于生后4~7天出现黄疸，2~3周达高峰，迟至3~4周消退。 机理： 母乳内β-葡萄糖醛酸苷酶活性高，使胆红素在肠道内重吸收增加；亦有认为此种母乳喂养患儿肠道内能使胆红素转变为尿、粪胆原的细菌过少所造成 早发型母乳性黄疸与生理性黄疸相似，黄疸在生后3~4d出现，高峰在生后5~7天，但消退时间延长 迟发型母乳性黄疸在生后6~8天出现，高峰在生后数周，6~12周消退

临床特点 ① 母乳喂养，足月儿多见 ② 黄疸似生理性黄疸，但不随生理性黄疸消退而消退 ③ 胆红素以未结合胆红素升高为主 ④ 吃奶好、体重增加，肝脾不大、肝功能正常 ⑤ 停母乳2~3天后，黄疸明显减退，如再哺乳，黄疸可有反复，但不超过原来程度 ⑥ 预后好，不会引起核黄疸

（4）遗传性疾病 *红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6-PD)）缺陷在我国南方多见，核黄疸发生率较高 *其他如红细胞丙酮酸激酶缺陷病、球形红细胞增多症、半乳糖血症、a1抗胰蛋白酶缺乏症、囊性纤维病等

（5）药物性黄疸 维生素K3、K4、新生霉素等药物、孕母用药引起者 (6) 缺氧、酸中毒 (7) 出血（头皮血肿） (8) 红细胞增多症

五、胆红素脑病 bilirubin-encephalopathy （核黄疸 kernicterus） 未结合胆红素重度升高时，游离胆红素浸润脑组织引起损害 易侵犯基底核

高危因素 胆红素浓度 18～20mg/dl为临界浓度 血脑屏障成熟度（早产） 缺氧、酸中毒；低血糖、低体温、感染 低蛋白血症 和胆红素竞争与白蛋白结合位点的阴离子：脂肪酸、磺胺、安定、先锋霉素等

临床分期 警告期：黄疸突然明显加深，嗜睡 吸吮反射弱，发热 痉挛期：痉挛或松弛、发热，呼吸 衰竭 （死亡） 恢复期：症状消退 后遗症期：持久性锥体外系神经异常 12~24h 12~24h 1~2w

后遗症：四联症 手足徐动症（100%） 眼球运动障碍 眼上转困难（90%） 高频率失听（50%） 牙釉质发育不良(75%)

六、新生儿溶血病 系指母婴血型不合引起的新生儿同种免疫性溶血 以ABO血型不合溶血病最为常见，其次是Rh血型系统（其它如MN、Kell、Duffy等）

1．发病机制 1） ABO溶血病 以母为O型、胎儿为A型或B型最多见；母为AB型、或婴儿为O型均不会发生溶血病 有父亲遗传而母亲所不具备的显性胎儿红细胞抗原，通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应的血型抗体，这种IgG血型抗体可经胎盘进入胎儿循环与红细胞上相应抗原结合，使红细胞在单核-吞噬系统遭受破坏而发生血管外溶血 以母为O型、胎儿为A型或B型最多见；母为AB型、或婴儿为O型均不会发生溶血病

2） Rh血型不合 ①多见于少数民族，Rh血型系统有6种抗原（C＞ D＞E＞c＞d＞e）。Rh溶血病以RhD溶血病最常见， 其次为RhE溶血病 ②Rh抗原仅存于Rh猴及人的红细胞上，故第一胎很少发病 ③Rh阴性母亲第一胎发生Rh溶血病，一可能是输过血；二可能是“外祖母学说”

2．临床表现 Rh溶血病症状较ABO溶血病严重 ① 胎儿水肿：红细胞破坏、 贫血、缺氧 ， 毛细血管通透性增加， 水肿、死胎 ② 黄疸： 出现早，且进行性加深 ③ 贫血、肝脾肿大 ④ 胆红素脑病：多发生在生后2~7天内

3、诊断 1）病史：母不明原因的流产、死胎等；母亲血型、新生儿血型检查；黄疸出现时间及进展情况 2）血清学实验 ①Coomb’s实验（改良抗人球蛋白实验） ②抗体释放实验 ③游离抗体检测：表明母血抗体已进入胎儿体 内，但不一定致敏

七、新生儿黄疸诊断、鉴别诊断 1．确定有无黄疸；是生理性或病理性；间接或直接胆红素升高 2. 黄疸首现的时间及日龄 ＜24h 溶血病多 2~3d 生理性、ABO溶血 4~7d 败血症，母乳性（早发性），围产因素 ＞7d 母乳性（晚发性），败血症，肝炎，胆道闭锁等

3. 黄疸程度及进展 黄疸重、进展快 溶血症，败血症 黄疸发展慢、持久 肝炎，胆道闭锁 4．粪尿颜色 粪色浅、尿色深黄者 肝炎，胆道闭锁 5．妊娠史、生产史 胎膜早破，产时延长 感染 母用药物（如催产素，使母水钠潴留，红细胞水肿破坏） 家族史 (蚕豆病)，父母肝病史 6．伴随症状、体征 感染中毒表现 溶血表现

八、新生儿黄疸治疗 1. 寻找病因，对应治疗（败血症、肝炎等） 2. 对症（退黄） 1）药物治疗 ① 中药： 茵栀黄 ① 中药： 茵栀黄 ② 肝酶诱导剂： 鲁米那5mg/kg/d×5d 可拉明

③ 减少肠壁对未结合胆红素吸收：1%活性炭 5ml；琼脂125~250mg ④ 激素： ⑤ 减少游离胆红素，预防胆红素脑病 白蛋白 1g/kg；丙种球蛋白1g/kg 血浆 25ml 纠酸 5%碳酸氢钠3～5ml/kg

2）光疗

① 间接胆红素增高。直接胆红素升高，易致青铜症 ② 原理：使胆红素结构发生改变 ③ 波长420~470nm的蓝光，双面优于单面 ④ 副作用：发热、腹泻、皮疹、不显性失水增加，核黄素分解增加，血钙降低 ⑤ 注意点：用黑纸片保护双眼、生殖器；补充水分及WitB2 ⑥ 光疗需12~24小时才能使胆红素下降

3）换血治疗 ①指征： Rh溶血病、重症ABO溶血病 血清总胆红素＞342μmol/L ( 20mg/dl ) 对早产儿，特别是有缺氧、酸中毒、感染、脱水等时，指征可放宽 有早期核黄疸表现者 ② 血源选择 ABO溶血病：O型血球、AB型血浆 Rh溶血病： Rh血型与母亲相同 ABO与患儿相同（或O型）

③换血途径： 脐静脉换血、脐静脉和脐动脉同步换血、外周血管同步换血 ④ 换血量和换血速度： 按150~180ml/kg 总量在400~600ml 速度要均匀

黄疸治疗进展 金属卟啉类药物： 血红素氧合酶抑制剂，主动过程。锡原（中）卟啉，已经获得美国FDA批准

思考题 1、新生儿生理性黄疸和病理性黄疸如何鉴别？ 2、胆红素脑病发生的高危因素有哪些？ 3、母乳性黄疸的临床特点是什么？ 4、新生儿黄疸有哪些治疗方法？