首都医科大学附属北京妇产医院围产医学部 郭翠梅 软产道损伤 手术 首都医科大学附属北京妇产医院围产医学部 郭翠梅

软产道组成 子宫下段 子宫颈 阴道 会阴 骨盆底软组织

会阴解剖结构 产科会阴： 阴道前庭后端与肛门之间的软组织 首先我们看一下会阴的概念吧，我想各位老师比我都要讲熟悉，我们产科会阴指的是阴道前庭后端与肛门之间的软组织，

会阴切开损伤肌肉 球海绵体肌、会阴深横肌 会阴浅横肌 肛提肌内侧肌纤维（切口过大过深时）

会阴切开缝合术 仅用于有指征且知情同意的产妇 分为：会阴斜侧切开 正中切开术 会阴切开并未并没有降低软产道损伤发生率，术后对女性性唤起和性高潮虽然没有影响，但是产后12-18个月内会发生较多的性交痛和阴道润滑障碍。 1996年，WHO及UNICEF，倡导会阴切开率≤20%，争取≤5%。

术前评估 会阴坚韧、水肿或瘢痕形成、胎头娩出前阴道流血、持续性枕后位、耻骨弓狭窄等，估计会阴裂伤不可避免。 初产妇阴道助产，如产钳术、胎头吸引术、及臀位助产术。 第二产程延长、宫缩乏力、胎儿窘迫、产妇存在合并症或并发症（如妊娠期高血压病合并心脏病等）须尽快结束分娩者。 巨大儿、早产儿等 偶尔用于为扩大手术视野的经阴道手术。

手术步骤（斜侧切） 取仰卧屈膝位或膀胱截石位，常规消毒外阴阴道、导尿、铺无菌巾 麻醉：阴部神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉 切开 娩胎儿胎盘 缝合 检查

会阴切开缝合术

麻醉 将一手中、示指伸入阴道，触及坐骨棘左指引，另一手持长针头注射器，在肛门与坐骨结节中点进针，0.5%利多卡因5-10ml，先皮下注射一皮丘，在阴道内手指的引导下，将针头刺向坐骨棘尖端内下方阴部神经经过处，回抽无血，注射5ml后，边退针边注射，逐步退回至皮下向阴唇后联合方向沿拟切开的切口做扇形注射。 若为阴道助产术准备，做双侧阴部神经阻滞麻醉，可更好地松弛盆底组织。 如正中切开时则在会阴体局部行浸润麻醉。

阴部神经阻滞 髂腹股沟N 生殖股神 经的生殖支 股后部皮下 神经会阴分支 阴蒂背部神经 阴唇神经 坐骨棘 阴部神经 痔下神经 骶骨棘韧带

切开 左手中指、示指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁并推开胎儿先露部，右手持会阴切开剪刀或钝头直剪刀，沿阴道内手指引导，剪刀一叶置于阴道内，另一页置于阴道外，使剪刀切线与会阴后联合中线呈旁侧45度角，于胎头剥露后、着冠前、会阴高度扩张变薄后、宫缩开始时，剪开会阴4-5cm。 如有出血，纱布压迫或立即1号丝线结扎止血。

侧斜切开 刀口起自距会阴后联合2cm处，斜向坐骨后方，使之与中线成45°。切口长度不小于3cm。 这种切口波及会阴全层，包括皮肤、浅筋膜、 会阴深、浅横肌、球海绵体肌和阴道粘膜。

助娩胎头胎盘 宫缩时保护会阴，协助胎头俯屈，使胎头以最小径线在宫缩间歇期缓慢通过阴道口。 胎盘娩出，检查完整后，消毒阴道外阴，阴道纱条填塞阴道后穹窿及阴道上段，上推子宫，暴露阴道下段，仔细检查产道有无裂伤、血肿。

缝合 缝合阴道黏膜：用中指、示指撑开阴道壁，暴露阴道黏膜切口顶端及整个切口，用2-0可吸收线，自切口顶端上方0.5cm处开始，间断或连续缝合阴道黏膜及黏膜下组织，直到处女膜缘。应对齐创缘。 2-0可吸收线间断缝合会阴体肌层、会阴皮下组织。 3-0可吸收线皮内缝合会阴皮肤。

侧切伤口缝合术

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检查 取出阴道内纱条，仔细检查缝合处有无出血或血肿。 常规肛诊检查有无肠线穿透直肠黏膜。如有，应立即拆除，重新消毒缝合。

手术难点 把握会阴切开时机和深刻领会接产要领，是减少会阴切开创伤、防止软产道撕裂和手术并发症的关键。 于胎头剥露后、着冠前、会阴高度扩张变薄后、宫缩开始时剪开会阴，宫缩时保护会阴，协助胎头俯屈，使胎头以最小径线在宫缩间歇期缓慢通过阴道口。

会阴正中切开缝合术 手术助产、胎儿大或接产技术不够熟练者不宜采用。 仅采用局部浸润麻醉，沿会阴联合正中点向肛门方向垂直剪开，长2-3cm 注意不用损伤到肛门括约肌。

正中切开 1.自阴道口后缘中点沿正中线向下剪开,切口长度为2.5—3.5cm；2.注意勿伤及肛门外括约肌和直肠前壁粘膜；3.这种切口恰好位于两侧的球海绵体肌和会阴浅横肌在会阴中心腱处形成的纤维膈内，出血较少

并发症防治 并发症：感染、水肿、裂开等 接产、缝合时清洁消毒创面，仔细止血、缝合不留死腔、对合组织结构 术后保持外阴局部清洁消毒 除非有感染高危因素不常规使用抗菌药物。 如会阴水肿，术后24小时内，可用95%酒精湿敷或冷敷，24小时后可用50%硫酸镁纱布湿热敷，或进行超短波或红外线照射，保持大便通畅。

会阴阴道裂伤修复术

会阴裂伤

会阴阴道裂伤分类 I度裂伤 会阴部皮肤及阴道黏膜撕裂，未达肌层，出血不多 II度裂伤 会阴撕裂深达会阴体肌层，累及阴道后壁，常沿两侧阴道沟向上延伸，重者达阴道穹窿，导致阴道后壁呈舌状撕裂，解剖结构模糊，出血较多。 III度裂伤 会阴阴道撕裂累及肛门括约肌。肛门括约肌包膜及部分（不是全部）肛门括约肌撕裂为III度不完全裂伤，肛门括约肌完全撕裂为III度完全裂伤。 IV度裂伤 会阴阴道裂伤累及阴道直肠隔及直肠前壁，导致直肠黏膜撕裂。

手术分级 I度裂伤：一级 II度裂伤：一级 III度裂伤：四级 IV度裂伤：四级

I度会阴阴道裂伤修复术 2-0可吸收线间断缝合止血，恢复组织结构 3-0可吸收线行会阴皮肤皮内缝合

II度会阴阴道裂伤修复术 阴道纱条填塞阴道后穹窿、阴道上段，上推子宫，暴露会阴阴道裂伤部位。 2-0可吸收线间断缝合撕裂的会阴体肌层。 2-0可吸收线缝合撕裂的阴道壁黏膜，缝合部位应超过裂口顶端0.5cm；缝合会阴皮下组织。 3-0可吸收线行会阴皮肤皮内缝合。 取出阴道纱条，常规行直肠指检。

III-IV度会阴阴道裂伤修复术 充分暴露撕裂部位，清洁冲洗撕裂创面 缝合直肠前壁 裂口内松松塞入一条无菌纱布，用细圆针和3-0可吸收线间断内翻缝合撕裂的直肠黏膜下及肌层组织，注意不要穿过直肠黏膜层，但要使黏膜对合，边缝边退出纱布；再间断内翻缝合直肠肌层（避免穿透直肠黏膜）及筋膜加固。

III-IV度会阴阴道裂伤修复术 用Allis钳夹两侧挛缩的肛门括约肌断端，尽可能完整拉出，用7号丝线相对缝合两针；再将两侧肛提肌相对缝合覆盖直肠壁上，缝合其他会阴体肌层。 2-0 可吸收线缝合撕裂的阴道黏膜、会阴皮下组织 3-0可吸收线行会阴皮肤皮内缝合 取出纱条，常规行直肠指检。

会阴Ⅲ度裂伤修补术后 抗生素预防感染； 留置尿管5天； 高热流食1天，无渣半流食3天，普食1天； 鸦片酊 1ml，tid, po*5天；

并发症防治 修复时清洁创面，仔细止血，不留死腔。 对合组织结构以及修复术后保持局部清洁消毒 控制大便稀软通畅。 II度以上会阴阴道裂伤及时应用抗菌药物预防感染等 术后及时锻炼盆底肌肉对恢复盆底功能具有积极意义

手术难点 充分暴露、正确识别和评价会阴阴道裂伤分度是修复的基础。 裂伤创面的清洁处理，0.5%甲硝唑液、1%聚维酮碘液冲洗创面 止血是修复的第一要务。 组织结构对合是修复的重点。 直肠为高压腔，要防止粪瘘发生：直肠壁修复缝合要密实，针距0.5cm。内翻对合，黏膜下层进、出针出针尽量靠撕裂缘，浆肌层进、出针距撕裂缘0.5cm。

手术相关问题 凡产后子宫收缩良好且有阴道持续流血者，常规行阴道宫颈检查，正确评估会阴阴道裂伤分度，由手术分级授权者按相应修复方案及时止血恢复组织结构。 检查会阴阴道有无撕裂、撕裂部位、深度、广度等。 复杂II度裂伤应警惕阴道穹窿及宫颈的撕裂，或累及膀胱直肠的撕裂，同时要探查排除阴道深部血肿形成。

手术相关问题 满意的麻醉效果和患者的配合对于清楚的暴露和准确的修复是非常重要的。阴部足趾麻醉大部分适用。修复耗时较长的可给与硬膜外麻醉。 直肠前壁缝合，传统采用细圆针和3-0可吸收线间断内翻缝合撕裂的直肠全层，把线结打在肠腔内，再间断内翻缝合直肠肌层（避免穿透直肠黏膜）及筋膜加固。目前多推荐新方法。

手术相关问题 术后应书写完整的手术记录。包括：撕裂的详细描述和相应的分度；修复的简单步骤；修复术后完整检查结论，阴道黏膜及处女膜对合良好，无活动性出血或血肿，肛门括约肌张力存在，收缩力良好，直肠壁无缺损、无缝线暴露。 撕裂修复失败或超过12小时未修复，组织水肿或有明显感染征象，3个月后再行修补术，也可尝试在水肿消退后（72小时），以促进功能康复为目的的恢复解剖结构。

  缝合方法-分类 单纯间断缝合 单纯缝合法：使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。 ⑴ 单纯间断缝合：操作简单，应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合。

  缝合方法-分类 连续缝合法 ⑵、连续缝合法：在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。

方结 又称平结。是手术中最常用的一种，用于结扎较小 血管和各种缝合时的打结，不易滑脱。   常用的结有方结、三叠结和外科结 方结　又称平结。是手术中最常用的一种，用于结扎较小 血管和各种缝合时的打结，不易滑脱。 三叠结　又称加强结。是在方结的基础上再加一个结，共3个结。较牢固，结扎后即使松脱一道，也无妨；但遗留于组织中的结扎线较多。三叠结常用于有张力部位的缝合，大血管和肠线的结扎。 外科结　打第一个结时绕两次，使摩擦面增大，故打第二个结时不易滑脱和松动。此结牢固可靠，多用于大血管、张力较大的组织和皮肤缝合。在打结过程中常产生的错误结，有假结和滑结两种。

  单结 方结 外科结 三叠结 滑结 假结

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