第十二章 腹部损伤 第一节 腹壁损伤 第二节 胃肠损伤 第三节 肝损伤 第四节 脾损伤 第五节 肾损伤

第一节 腹壁软组织损伤 一、损伤机制 开放性损伤及闭合性损伤两种。开放性损伤包括开放性腹壁伤及穿透性腹部伤， 腹壁的开放性创伤，伤口可达腹壁任何一层组织，但未穿透腹膜，故不与腹腔相通。腹壁的穿透性创伤，则是腹部创与腹膜腔相通，可一处或多处，或贯穿腹部的前后壁。开放性损伤由锐器或火器所致，闭合性腹壁损伤均由钝器所致。 二、临床表现 局部疼痛、肿胀、皮下淤血，创口：创缘、长度、深度（是否进入腹腔）。

三、法医学鉴定 1.损伤的认定：根据检查所见即可明确诊断。 2.损伤程度： 轻伤：创口进入腹腔；单个 创口长10cm以上或累计长15cm以上。 轻微伤：未达到轻伤标准的损伤。

第二节 胃肠损伤 一、损伤机制 主要由机械性直接暴力所致，多见于腹部刺伤、刺切伤或火器伤； 在胃肠充盈时腹部遭受钝性暴力，如拳击、脚踢、重物撞击使胃肠发生破裂。 二、临床表现 剧烈腹痛、恶心、呕吐，继之可出现休克的临床表现。创口，压痛和反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音消失或减弱，肝浊音界消失，有移动性浊音。 腹腔穿刺可抽出胃肠内容物及血液。 X线透视有膈下游离气体。

三、法医学鉴定 1.损伤的认定：胃肠破裂的诊断并不困难，根据临床表现、腹穿及X线透视所见即可确定，并可经手术证实。对于钝性暴力所致胃肠非破裂性损伤，如胃肠挫伤则难以作出准确的诊断，只有在术中见到方可诊断。 2. 损伤程度： 重伤： 外伤性胃肠破裂。 轻伤：腹部穿透伤；腹部闭合性损伤确证胃肠损伤。 3.伤残程度：《交通》三级：胃、肠部分切除，消化吸收功能障碍；五级：胃、肠部分切除，严重影响消化吸收功能；八级：胃、肠部分切除，影响消化吸收功能；九级：胃、肠部分切除；十级：胃、肠破裂修补。

《职工》一级：小肠切除90%以上；二级：小肠切除＞3/4，未施行逆蠕动吻合术；三级：全胃切除；小肠切除3/4，未施行逆蠕动吻合术；四级：小肠切除3/4，施行逆蠕动吻合术；全结肠、直肠、肛门切除、回肠造瘘；五级：胃切除3/4；小肠切除2/3；结肠、直肠、肛门部分切除、结肠造瘘；六级：胃切除2/3；小肠切除1/2，包括回盲部；七级：胃切除1/2；小肠切除1/2；结肠大部分切除；八级：胃部分切除；小肠部分切除；十级：开腹探查或胃、肠修补术。

第三节 肝损伤 一、损伤机制 分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤多是尖刀等锐性物体直接刺入肝造成。火器中枪弹片的进入，亦可造成肝开放性损伤或贯通伤。闭合性损伤多系直接作用于胸腹部的钝性暴力所致。右季肋部肋骨骨折断端可刺破肝形成闭合性肝破裂。高坠时，肝自身重力作用可致其撕裂伤。 肝破裂可按其形态及发生部位、范围而分3种类型：①被膜下破裂；②中央型破裂；③真性破裂。

被膜下破裂：发生在肝实质的表层，肝被膜完整，破裂的实质出血。积聚在肝被膜下形成血肿。有时完整的肝被膜被广泛掀起，致形成巨大血肿，被膜下破裂可转变为真性破裂。 中央型破裂：肝实质破裂的部位较深，表层组织完整，破裂组织出血形成肝内血肿。由于血肿对周围组织的压迫，往往有肝组织坏死，且范围较广泛，易继发感染。 真性破裂：肝被膜及肝实质均有破裂，由于破裂的部位及范围不同，损伤程度差别很大。可以是表浅裂伤，也可以是广泛破裂或合并肝门大血管损伤。

一、临床表现 主要是腹腔内出血（休克）及腹膜刺激症状。其程度则因损伤类型及程度而有不同。 检查：右上腹部常见软组织损伤或创，压痛、反跳痛、腹肌紧张，有移动性浊音，肝浊音界增大。腹腔穿刺可抽出不凝血。但要注意被膜下破裂和中央型破裂时，腹腔穿刺试验阴性，不能排除肝损伤。X线检查可显示肝破裂者肝区阴影增大，膈肌升高。超声波检查可诊断被膜下破裂和中央型破裂，表现肝增大及血肿部位有液平段。CT、MRI扫描可显示肝损伤的类型和范围。

三、法医学鉴定 1.损伤的认定：表现、B超、CT、MRI检查、术中所见，可明确诊断。 2.损伤程度： 重伤：外伤性肝破裂、外伤性肝内血肿、腹腔积血须手术治疗。 轻伤：经剖腹探查证实肝挫伤。 3.伤残程度：《交通》三级：肝部分切除，消化吸收功能障碍；五级：肝部分切除，严重影响消化吸收功能；八级：肝部分切除，影响消化吸收功能；九级：肝部分切除；十级：肝破裂修补。

第四节 脾损伤 一、损伤机制 脾实质脆弱，受外力极易破裂，尤其脾大时更易破裂。除锐器及火器可造成脾开放性损伤外，钝性暴力的作用，包括直接或间接暴力作用，均可使脾发生破裂。脾破裂分为3种类型：中央破裂、被膜下破裂及真性破裂 。 中央破裂：破裂部位在脾实质深部，出血形成局部血肿。如破裂不大，出血不多，临床可无明显症状。若破裂范围大，出血较多，出血引起的张力可将破裂加大，使血肿发展到被膜下，甚至便被膜破裂转为完全破裂。

被膜下破裂：被膜下的脾实质破裂，出血积聚于被膜下形成血肿。血肿可因出血增加而增大，张力增加，当伤者活动、碰撞、腹压增加可使被膜发生破裂。这可发生在伤后数小时至数月内，称延迟性脾破裂，可引起腹腔内急性大出血。 真性破裂：指脾实质及被膜同时破裂出血。破裂可以是线条状裂创，也可以是粉碎性破裂。破裂发生在脾门处累及大血管，常引起急性大出血，可短时间内发生出血性休克，甚至死亡。

二、临床表现 主要临床表现为左上腹疼痛及腹腔内急性出血的症状。 检查：内出血征象，检查有全腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，以左上腹最明显。叩诊有移动性浊音或脾浊音界增大，听诊肠鸣音减弱或消失。有时可在左上腹触及大小不等有压痛的肿块和腹穿抽出不凝血。CT、MRI可显示损伤的部位和范围。

三、法医学鉴定 1.脾破裂的认定：对闭合性腹部损伤未表现有内出血征象者， 主要发生在中央破裂和被膜下破裂两种类型中。认定依据除外伤史和体表损伤外，主要依靠超声和CT、MRI检查来判定。对有内出血表现者，多经手术开腹探查，根据术中所见可明确诊断。 延迟性脾破裂：是指闭合性腹部损伤后2~3天至数月才表现腹腔内出血征象的脾破裂。发生的原因有：①中央型或被膜下破裂型脾破裂，继续出血，因压力增，突破被膜进入腹腔；②原来脾破裂口小，破裂后裂口被大网膜覆盖和血凝块堵塞，出血停止。以后该处再次发生出血。延迟性脾破裂的出血与外伤的间隔时间越长越容易引起争议。认定最确切的依据是将破裂(摘除)脾作病理组织学检查，根据组织学是新鲜出血还是陈旧性出血的所见，结合受伤时间可作出认定。

伤病的鉴别：外伤致脾破裂外，病理性脾肿大〈如黑热病、症疾、肝硬化、白血病等)在轻微的外力作用下可发生破裂。通过病理学检查可以作出是在病变基础上，抑或是正常脾发生破裂的明确结论。 2.损伤程度： 重伤：脾破裂、脾内血肿。脾大破裂—条件性重伤。 轻伤：脾挫伤。 3.伤残程度：《交通》八级：脾切除；九级：脾部分切除；十级：脾破裂修补。 《工伤》七级：脾摘除；八级：脾部分切除；十级：脾修补术后。

第五节 肾损伤 一、损伤机制 分为开放性创伤及闭合性创伤两类。开放性损伤系由锐器伤或火器伤所致，大部分合并腹腔内其他脏器的损伤，伤情一般较严重。闭合性伤见于直接钝性暴力，肾区受到直接的打击、挤轧或发生肋骨骨折时，骨折断端刺入肾实质；间接暴力作用，常见者如高处坠落，剧烈的震动传递到肾，引起损伤。有时在1m多高处落下，也能造成肾下极破裂伤。如果肾原有病变，如肾孟积水、囊肿、肾结石等，则更容易受伤。

肾损伤可分为挫伤、破裂和粉碎等形式。肾挫伤，仅肾实质内有瘀斑或血肿，但肾包膜及肾孟粘膜完整；肾裂创可有穿破肾包膜的裂创及肾包膜完整的肾实质裂创。肾包膜和肾实质破裂，出血可形成肾局部血肿，若破裂广泛，则会形成肾周血肿。更严重的损伤，如波及肾孟的裂创，可有血尿及尿液外渗。若损伤部在肾门，常有肾蒂血管的撕裂或断裂,伤者可因大量失血，救治不及而死亡。暴力打击背部有时可引起肾粉碎性创伤，受损伤肾的功能丧失,停止分泌尿。

二、临床表现 主要表现有伤侧腰部肿胀、局部疼痛及压痛、放射痛、血尿、休克等。 检查：腹部或腰部可见软组织损伤，伤侧腰肌紧张，有触痛，肾区有叩击痛。尿化验约80%出现肉眼或镜下血尿。超声检查可见肾体积增大，肾结构不清或异常回声。X线片可见肾影扩大轮廓模糊。CT扫描可显示肾组织挫伤、血肿或破裂。

三、法医学鉴定 1.损伤的认定：外伤致肾破裂者，根据受伤史、伤后症状和体征，,结合超声和CT检查诊断不困难，尤其经手术修补或摘除者，更易确诊。肾挫伤诊断的认定常常是个困难的问题。临床对有腹(腰)部外伤史、伤后肾区疼痛及血尿(肉眼或镜下血尿)，常作出肾挫伤的诊断。由于尿血不仅可来自肾，也可来自输尿管、膀胱或尿道，也可来自全身疾病，加上轻度肾挫伤的超声检查可无异常。 因此对肾挫伤的认定须要十分谨慎。在外伤史明确，伤后血尿和超声检查的结果，必须与肾挫伤的发展的经过相符合时，才能认定。

2.损伤程度评定： 重伤：外伤致肾破裂(包括肾挫碎)、尿外渗须手术治疗、肾破裂出血并发休克者。 轻伤：外伤性血尿(显微镜下检查红细胞>10个/高倍视野)持续时间超过二周，浅表局限性肾皮质裂伤、轻度肾被膜下出血无其他并发症者。 轻微伤：未构成轻伤者。 3.伤残程度评定：《交通》一级：双肾切除或完全丧失功能，日常生活完全不能自理；二级：一侧肾切除或完全丧失功能，另一侧肾功能重度障碍；三级：一侧肾切除或完全丧失功能，另一侧肾功能中度障碍；或双侧肾功能重度障碍；等