肝硬化 一、定义 是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用于肝脏，造成的肝脏弥漫性损害。其病理特点是肝细胞变性、坏死、再生和结缔组织增生，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成。

二、病因 1、病毒性肝炎：主要为乙型病毒性肝炎，其次为丙型肝炎。 2、酒精中毒：长期大量饮酒者，酒精及其中间代谢产物(乙醛)直接损害肝细胞，酗酒所致的长期营养失调也对肝脏起一定损害作用。 3、血吸虫病：称为血吸虫病性肝硬化。 4、药物或化学毒物：如异烟肼、甲基多巴、四氯化碳、砷、磷。 5、循环障碍：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎。 6、其他：如代谢障碍、营养失调，可成为肝硬化的直接或间接病因。

三、临床表现 （一）肝功能代偿期 （二）肝功能失代偿期 以肝功能减退和门静脉高压为主要表现。 1、早期症状轻，缺乏特异性； 2、以乏力、食欲不振为主要表现，可伴有恶心、厌油腻、腹胀、 上腹不适及腹泻等。症状常因劳累而出现，经休息或治疗可缓解。 3、体检：肝脏轻度肿大，质偏硬，可有轻度压痛，脾轻、中度肿大，肝功能正常或轻度异常。 （二）肝功能失代偿期 以肝功能减退和门静脉高压为主要表现。

（2）消化道症状：食欲减退甚至畏食、上腹饱胀不适、恶心、呕吐、稍进油腻肉食易引起腹泻等。肝细胞有进行性或广泛性坏死时可出现黄疸。 1、肝功能减退的临床表现 （1）全身症状：①一般状况与营养状况均较差，乏力、消瘦、不规则低热、面色灰暗黝黑(肝病面容)、皮肤干枯粗糙、浮肿。②有维生素缺乏症的表现如夜盲、口角炎、舌炎、多发性神经炎等。 （2）消化道症状：食欲减退甚至畏食、上腹饱胀不适、恶心、呕吐、稍进油腻肉食易引起腹泻等。肝细胞有进行性或广泛性坏死时可出现黄疸。 （3）出血倾向和贫血：①常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癫和胃肠出血等倾向，系肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。②贫血（营养缺乏、胃肠出血、脾功能亢进） （4）内分泌失调：① 雌激素增多男性病人常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育。女性病人可有月经失调、闭经、不孕等。可出现蜘蛛痣、肝掌。 ②醛固酮、抗利尿激素增多（对腹水的形成起重要作用）；③肾上腺皮质功能减退（面部及其他暴露部位皮肤色素沉着）。 （5）黄疸：因肝细胞坏死，反复出现提示预后不良。

肝掌 蜘蛛痣

2、门静脉高压的临床表现 门脉高压症的三大临床表现是脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。 （1）脾大、脾功能亢进（全血细胞减少）周围血中白细胞、红细胞和血小板减少，称为全血细胞减少。 （2）侧支循环的建立和开放 临床重要的侧支循环有：①食管下段和胃底静脉曲张（可发生上消化道大出血，出现呕血、黑粪及休克等表现）；②腹壁静脉曲张；③痔静脉曲张（形成痔核发生便血）。 （3）腹水

（3）腹水 腹水形成的因素有：①门静脉压力增高：使腹腔脏器毛细血管床静水压增高，组织间液回吸收减少而漏人腹腔；②低清蛋白血症：系指血浆清蛋白低于30g／L，血浆胶体渗透压降低，血管内液外渗；③肝淋巴液生成过多；④抗利尿激素及继发性醛固酮增多，引起水钠重吸收增加；⑤有效循环血容量不足致肾血流量减少，尿量减少。

肝脏情况 早期肝脏增大，表面尚光滑，质中等硬；晚期肝脏缩小，表面呈结节状，质地硬，一般无压痛，但在肝细胞进行性坏死或发生炎症时可有轻压痛。 四、并发症 1、上消化道出血 为本病最常见的并发症。多由于曲张的食管下段或胃底静脉破裂而致。表现为突然大量呕血和黑便。常引起失血性休克或诱发肝性脑病。

3、感染 呼吸道感染、胆道感染、自发性腹膜炎。 4、原发性肝癌 短期内肝脏迅速增大，持续肝区疼痛，腹水为血性，不明原因发热。 5、肝肾综合征 2、.肝性脑病 亦称肝昏迷，是最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。常因上消化道出血、摄入过高的蛋白质饮食、大量排钾利尿和腹腔放液、感染、镇静药麻醉药、便秘、低血糖而诱发。早期表现为性格改变和行为异常、扑击样震颤。随着病情的加重，可有精神错乱、意识模糊、嗜睡、昏睡直至昏迷。 3、感染 呼吸道感染、胆道感染、自发性腹膜炎。 4、原发性肝癌 短期内肝脏迅速增大，持续肝区疼痛，腹水为血性，不明原因发热。 5、肝肾综合征 定义:又称功能性肾衰竭，因大量腹水使循环血量锐减,至肾小球滤过率减少及血中有毒物质对肾毒性,导致肾功能衰竭 。 表现为少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症。 6、电解质和酸碱平衡紊乱 ①低钠血症：长期低钠饮食，长期利尿和大量放腹水等致钠丢失。 ②低钾低氯血症与代谢性碱中毒：进食少、呕吐、腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发性醛固酮增多等引起。

五、实验室及其他检查 1、血常规检查 失代偿期常有不同程度的贫血。脾功能亢进时全血细胞减少（红细胞、白细胞、血小板减少）。 2、肝功能检查 代偿期正常或轻度异常．失代偿期多有异常。重症病人血清胆红素增高。清蛋白／球蛋白比率降低或倒置（A/G↓）。 3、腹水检查 一般为漏出液。自发性腹膜炎时变为渗出液。 4、其他检查 肝脏B超可显示肝脏大小和外形改变，脾大，门脉高压症可见门静脉，脾静脉直径增宽，有腹水时可见液性暗区。 食管静脉曲张时x线钡餐检查钡剂在粘膜分布不均，显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行粘膜皱襞增宽

六、诊断要点 七、治疗原则 1、有病毒性肝炎、血吸虫病、长期酗酒或营养失调等病史； 2、有肝功能减退和门脉高压的临床表现； 3、肝功能检查异常，B超或CT检查符合肝硬化图象，胃镜、食道钡餐可见食道静脉曲张。 七、治疗原则 1、去除肝硬化病因及诱因； 2、加强一般治疗，使病情缓解和延长代偿期； 3、对失代偿期者主要是对症治疗，改善肝功能、治疗并发症。

胃镜检查X线钡餐检查

八、护理措施 1、病情观察 观察病人有无出血倾向；有无皮肤、巩膜黄染；有无并发症的表现。 1、病情观察 观察病人有无出血倾向；有无皮肤、巩膜黄染；有无并发症的表现。 2、生活护理 代偿期病人可参加轻工作，失代偿期应卧床休息。保证病人足够睡眠。以高热量、高蛋白质、高维生素易消化的食物为宜。有水肿及腹水者，应限制水、钠摄入。进水量限制在每天1000ml左右，钠限制在每天500~800mg(NaCl1.2~2.0g)。戒绝烟酒。忌食粗糙、坚硬及刺激性食物。必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养。 3、用药护理 （1）避免应用对肝脏、肾脏有损害的药物。 （2）利尿剂应小剂量、间歇使用，利尿速度不宜过快，以每周体重减轻不超过2kg为宜。常用保钾利尿剂如螺内酯或氨苯蝶啶等，效果不明显时加用呋塞米或氢氯塞嗪等排钾利尿剂。应用排钾利尿剂需注意补钾。 （3）输注血浆、清蛋白时，量宜少，速度缓慢。

①卧床时尽量取平卧位，以增加肝、肾血流量，大量腹水者卧床时可取半卧位，以使膈下降，有利于呼吸运动减轻呼吸困难和心悸。②限制水钠摄入。 4、对症护理 （1）水肿和腹水病人： ①卧床时尽量取平卧位，以增加肝、肾血流量，大量腹水者卧床时可取半卧位，以使膈下降，有利于呼吸运动减轻呼吸困难和心悸。②限制水钠摄入。 ③衣着宜柔软、宽大，床铺应平整、洁净。定时翻身。臀部、足部可垫软垫，并行热敷或按摩，促进血液循环，防止压疮形成。 ④每日用温水擦浴，保持皮肤清洁。皮肤瘙痒者给止痒处理，嘱病人勿用手抓瘙。 ⑤观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重，并教病人正确的测量和记录方法。 ⑥腹腔穿刺放腹水时，术前说明注意事项，排空膀胱以免误伤。术中监测生命体征，观察有无不良反应。术后用无菌敷料覆盖穿刺部位，束紧腹带。记录抽出腹水的量、颜色和性质，并及时送检。 （2）呕吐病人，应及时清理呕吐物，并做好口腔护理。