胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的护理

一、胎儿宫内窘迫的护理 胎儿窘迫是指胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者。胎儿窘迫是一种综合症状，主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。

病因病理 胎儿窘迫的病因涉及多方面，主要是： 　　①母体因素：孕妇患有高血压、慢性肾炎、妊娠期高血压疾病、重度贫血、心脏病、肺心病、高热、吸烟、产前出血性疾病和创伤、急产或子宫不协调性收缩、缩宫素使用不当、产程延长、子宫过度膨胀、胎膜早破等；或者产妇长期仰卧位，镇静剂、麻醉剂使用不当等；

病因病理 ②胎儿因素：胎儿心血管系统功能障碍、胎儿畸形，如严重的先天性心血管病、母婴血型不合引起的胎儿溶血、胎儿贫血、胎儿宫内感染等； ③脐带、胎盘因素：脐带因素有长度异常、缠绕、打结、扭转、狭窄、血肿、帆状附着；胎盘因素有植入异常、形状异常、发育障碍、循环障碍等。

病因病理 胎儿窘迫的基本病生理变化是缺血缺氧引起的一系列变化。

临床表现 胎儿窘迫的主要表现为胎心音改变、胎动异常及羊水胎粪污染或羊水过少，严重者胎动消失。根据其临床表现，可以分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫。急性胎儿窘迫多发生在分娩期，主要表现为胎心率加快或减慢，宫缩压力试验或缩宫素压力试验等出现频繁的晚期减速或可变减速；羊水胎粪污染和胎儿头皮血pH值下降，出现酸中毒。

临床表现 慢性胎儿窘迫可致胎儿生长受限，多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重，主要表现为胎动减少或消失，NST基线平直，胎儿生长受限，胎盘功能减退，羊水胎粪污染等。羊水胎粪污染可分为3度：Ⅰ度为浅绿色；Ⅱ度为黄绿色并混浊；Ⅲ度为棕黄色，稠厚。

辅助检查 1.胎盘功能检查 出现胎儿窘迫的孕妇一般24分钟尿雌三醇值急骤减少30%～40%，或于妊娠末期连续多次测定在10mg/24h以下。 2.胎心监测 胎动时胎心率加速不明显，基线变异率＜3次/分，出现晚期减速、变异减速等。 3.胎儿头皮血血气分析 血气分析pH＜7.20。

治疗原则 急性胎儿窘迫者，积极寻找原因并给予及时纠正，如宫颈未完全扩张。胎儿窘迫情况不严重者，给予吸氧，嘱产妇左侧卧位，如胎心率变为正常，可继续观察；如宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产经阴道娩出胎儿；如因缩宫素使宫缩过强造成胎心率减慢者，应立即停止使用。

治疗原则 继续观察，病情紧迫或经上述处理无效者，立即剖宫产结束分娩。慢性胎儿窘迫者，应根据孕周、胎儿成熟度和窘迫程度决定处理方案。首先应指导孕妇采取左侧卧位，间断吸氧，积极治疗各种合并症或并发症，密切监护病情变化。如果无法改善，则应在促使胎儿成熟后迅速终止妊娠。

护理措施 1.一般护理： 孕妇左侧卧位，间断吸氧。严密监测胎心变化，一般每15分钟听1次胎心或进行胎心监护，注意胎心变化形态。为手术者作好术前准备，如宫口开全、胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产娩出胎儿，并做好新生儿抢救和复苏的准备。 2.心理护理：应该将真实情况告知他们，有助于减轻焦虑，也可以帮他们面对现实。对于胎儿不幸死亡的孕产妇夫妇，因感情上受到强烈的创伤，护理人员应鼓励他们诉说悲伤，接纳其哭泣及抑郁的情绪，陪伴在旁提供支持及关怀。

二、新生儿窒息的护理 　 新生儿窒息是指胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，为新生儿死亡及伤残的主要原因之一，也是出生后常见的一种紧急情况，必须积极抢救，精心护理，以降低新生儿死亡率，预防远期后遗症。

病因病理 胎儿窘迫；胎儿吸入羊水、黏液致呼吸道阻塞，造成气体交换受阻；缺氧、滞产、产钳术使胎儿颅内出血及脑部长时间缺氧致呼吸中枢受到损害；产妇在分娩过程中接近胎儿娩出时使用麻醉剂、镇静剂，抑制了呼吸中枢及早产、肺发育不良、呼吸道畸形等都可引起新生儿窒息。

病因病理 窒息可致新生儿缺氧，引起原发性呼吸暂停、继发性呼吸暂停，低氧和呼吸性酸中毒可引起体内血液重新分布，保证心、脑、肾上腺等处的血液供应，当缺氧持续存在，可导致重度代谢性酸中毒，造成脑损伤。

临床表现 根据窒息程度分轻度窒息和重度窒息，以Apgar评分为其指标。

临床表现 2.重度（苍白）窒息 Apgar评分O～3分。新生儿皮肤苍白；口唇暗紫；无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸；心跳不规则；心率＜80次/分且弱；对外界刺激无反应；喉反射消失；肌张力松弛。如果不及时抢救可致死亡。

临床表现 出生后5分钟Apgar评分对估计预后很有意义。评分越低，酸中毒和低氧血症越严重，如5分钟的评分数＜3分，则新生儿死亡率及日后发生脑部后遗症的机会明显增加。

辅助检查 1.对新生儿进行Apgar（每分钟心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色）评分检查。 2.血气分析 可有PaCO2升高， PaO2降低，pH下降。 3.生化检查 血清钾、钠、钙、镁及血糖。

治疗原则 以预防为主，一旦发生及时抢救，动作迅速、准确、轻柔，避免发生损伤。估计胎儿娩出后有窒息的危险应做好复苏准备，如人员、药品、器械、氧气等。如果发生了窒息要及时按A（清理呼吸道）、B（建立呼吸，增加通气）、C（维持正常循环）、D（药物治疗）、E（评价）步骤进行复苏。

护理措施 1.配合医生按ABCDE程序进行复苏。

护理措施 B（建立呼吸）确认呼吸道通畅后对无呼吸或心率＜100次/分的新生儿应进行正压人工呼吸，一般采用自动充气式气囊进行。正压人工呼吸的频率是40～60次/分。正压人工呼吸30秒后若心率＜60次/分，应进入下一步骤胸外按压。

护理措施 C（维持正常循环）胸外按压：使新生儿仰卧于硬垫上，颈部轻度仰伸，用拇指法或双指法，有节奏地按压胸骨下1/3部位，每分钟按压90次，按压深度为前后胸直径的1/3。每3次胸外按压后，正压人工呼吸1次，共计每分钟30次人工呼吸和90次胸外按压。

护理措施 D（药物治疗）建立有效静脉通道，保证药物应用：刺激心跳用肾上腺素静脉注射；纠正酸中毒常用5%碳酸氢钠脐静脉缓慢注入；扩容用全血、生理盐水、白蛋白等。 E（评价）复苏过程中要每30秒评价患儿情况，以确定进一步采取的抢救方法。

护理措施 2.保暖 在整个抢救过程中必须注意保暖，应在30～32℃的抢救床上进行抢救，维持肛温36.5～37℃。胎儿出生后立即擦干体表的羊水及血迹，减少散热，因为在适宜的温度中新生儿的新陈代谢及耗氧最低，有利于患儿复苏。

护理措施 3.复苏后护理:复苏后还需加强新生儿护理，保证呼吸道通畅，密切观察面色、呼吸、心率、体温，预防感染，做好重症记录。窒息的新生儿应延迟哺乳，以静脉补液维持营养。

护理措施 4.母亲护理:提供情感支持，刺激子宫收缩，预防产后出血。选择适宜的时间告之新生儿情况，抢救时避免大声喧哗，以免加重思想负担。

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