滋养细胞肿瘤的诊断与治疗 北京协和医院妇产科 向阳

前 言 滋养细胞肿瘤是发生于生育年龄妇女的常见肿瘤，在我国比较多见，绝大多数发生在葡萄胎、流产和正常产后，因来源于胚胎的滋养细胞而得以命名。该肿瘤破坏性极强，原发于子宫，很早就可以通过血运转移到全身，成为一种全身性疾病。自发现一系列有效化疗药物之后，恶性滋养细胞肿瘤的治愈率可达80%~90%。

“God’s first cancer, and man’s first cure” Hertig AT, 1968

定义与分类 滋养细胞肿瘤（Trophoblastic tumour），又称滋养细胞疾病(Trophoblastic disease), 是指胚胎的滋养细胞发生恶性变而形成的肿瘤。 滋养细胞肿瘤包括：葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌，中间型滋养细胞疾病（胎盘部位滋养细胞肿瘤）。

滋养细胞肿瘤区别于其他肿瘤的特点 组织来源：属胚外层细胞。 细胞成分：具有男性成分。 免疫原性：具有较强的抗原性。 临床表现：亲血管性强，病情进展快。 病程较清楚：几乎均继发于妊娠之后。 病理特点：细胞分裂相多，增殖周期短。 产生激素：特异而敏感的肿瘤标记物—hCG。 对化疗极敏感：化疗是治疗的主要手段。

葡萄胎妊娠 葡萄胎是指胚胎外胚层的滋养细胞发生增生，绒毛水肿变性而形成的串串水泡状物。病变局限于宫腔内，非恶性。 葡萄胎的类型： -- 完全性葡萄胎 -- 部分性葡萄胎

葡萄胎妊娠

葡萄胎妊娠

葡萄胎妊娠镜下所见

部分性葡萄胎妊娠

部分性葡萄胎镜下所见

葡萄胎的病理变化 镜下所见： .绒毛因间质水肿空泡变而肿大 .间质血管稀少或消失 .滋养细胞有不同程度的增生 4

葡萄胎的病理变化 病理分级： Ⅰ级：无增生或轻度增生 Ⅱ级：中度增生，伴轻度或中度分化不良 Ⅲ级：高度增生，伴中度或高度分化不良 5

病理形态学变化 在20世纪80年代之前，葡萄胎妊娠的病理80%表现为绒毛明显水肿伴中心池形成及成片状滋养细胞增生, 而近10年来，出现该典型病理变化的仅占39%。完全性葡萄胎常可表现为不典型形态学改变，而易将其误诊为部分性葡萄胎或自然流产。 *Histopothol,1996,28:101-109.

葡萄胎妊娠 u    葡萄胎妊娠的流行病学： 总体发生率：不同的国家及地区差异较大。在日本葡萄胎的发生率为1：1000次妊娠，约三倍于北美及欧洲的发生率。我国流行病学调查曾表明，葡萄胎平均发生率为1：1290，最高为江西1：728，最低为山西1：3056。

流行病学 种族因素：黑人发生率较低，犹太人发生率较高，东南亚国家发生率较高(Hayashi H, Am J Epidemiol,1982;115:67.)。 年龄：英国的一项调查认为，25-29岁的妇女葡萄胎妊娠的发生率最低，15岁以下妊娠者葡萄胎发生的风险增加6倍，40-45岁妊娠者发病风险增加3倍，45-49岁则增加至26倍，年龄超过50岁时其风险可增加400倍（Bagshawe et al, lancet,1986）。

葡萄胎妊娠的发生机制 基因印记效应（Gene imprinting）：是一种依赖于配子起源的特殊等位基因的表型修饰过程。 父源和母源染色体上的某些基因对胚胎正常发育具有不同和必不可少的作用。父原性遗传信息对胎盘滋养细胞的正常发育十分必要，而母源性遗传物质对胚胎的发育则很关键。

发生机制 Surani于1986年报道的鼠核配子移植实验成功地解释了葡萄胎的发生机制。 人工单性生殖方法： 父源性或母源性早期生殖细胞核移植至不含卵原核的卵细胞，观察胚鼠发育情况。

细胞遗传学起源研究 细胞遗传学研究发现完全性葡萄胎通常是二倍体核型，其中绝大部分为46，XX, 且染色体核基因均为父源性；而部分性葡萄胎核型绝大部分为三倍体，多由一个卵子与两个精子同时受精而成。 Breakthrough on Biology of CM: 1977年Kajii等发现CM的DNA成份全部来源于父亲。

完全性葡萄胎的起源假说 I 单精子空卵 空卵 空卵 23,X 23,Y 不能存活 CHM (纯合子) (75-85%) 23,X 23,Y 46,XX 23,Y 46,YY 不能存活 CHM (纯合子) (75-85%)

完全性葡萄胎的起源假说 II 双精子空卵 23,X 空卵 空卵 23,X 23,Y 23,X 46,XX 46,XY CHM (纯或杂合子, 50/50) CHM(杂合子,15-25%)

完全性葡萄胎的起源假说 II 双精子空卵 空卵 23,Y 23,Y 46,YY 不能存活

完全性葡萄胎的起源假说 III 二倍体精子空卵 空卵 空卵 46,XY 46,XX (M2失败) (M1失败) 或 46,YY CHM (杂合子) CHM (纯合子)

部分性葡萄胎的起源假说 I 双精子受精 23,X 23,X 23,X 或23,Y 或23,Y 69,XXX 或69,XYY 或69,XXY PHM

部分性葡萄胎的起源假说 II 单精子受精 23,X(Y) 23,X  46,XX(XY) 69,XXX 23,X PHM 或69,XYY

部分性葡萄胎的起源假说 III M1失败 M2失败 46,XY 46,XX 23,X 46,XX 23,X 或46,YY 69,XXY PHM PHM

非葡萄胎妊娠三倍体 23,X 46,XX 或23,Y 69,XXX 或69,XXY

葡萄胎发病的影响因素 饮食中胡萝卜素及动物脂肪的缺乏 妊妇年龄过大 葡萄胎妊娠史 自然流产史

葡萄胎妊娠的临床表现 葡萄胎妊娠随着诊断水平的不断提高，其临床见症状亦发生了很大变化。在20世纪60～70年代，葡萄胎妊娠诊断时子宫明显增大、贫血，妊娠剧吐以及先兆子痫的发生率分别为51%、54%、26%及27%。随着阴道超声的应用及血hCG的精确测定使葡萄胎妊娠的早期诊断成为可能。由于诊断时间的提前，典型的症状和体征并不多见，上述症状和体征的发生率仅分别为28%、5%、8%及1%。 *Obstet Gynecol, 1995,86:775-779.

诊断和鉴别诊断 临床表现 HCG测定： 血（或尿）内HCG的含量和体内滋养细胞活动情况有关 8

HCG测定 正常妊娠血清HCG测定呈双峰曲线，至妊娠70～80天达到高峰，中位数多在10万miu/ml左右，最高值可达20万miu/ml。达高峰后迅速下降，34周时又略上升呈小高峰，至分娩后3周转为正常。葡萄胎患者血清HCG测定值常远高于正常妊娠，有的可高达数百万，且持续不降。

超声诊断 B型超声是诊断葡萄胎的重要手段之一。B超下可见子宫内充满无数小的低回声及无回声区，形如雪花纷飞，又称之为“雪花征”。无胎体和胎盘反射。自采用灰阶超声后，可以看到有细小水泡结构，使葡萄胎的诊断提早到孕11～13周，近年来阴道探头的应用，可使葡萄胎的诊断提早到妊娠8周左右。

葡萄胎的超声诊断

双胎之一葡萄胎妊娠的鉴别诊断 影象学检查 病理组织学诊断 遗传学诊断：确诊断的手段 临床处理及预后

葡萄胎妊娠的处理 葡萄胎组织的清除： 预防性化疗问题： 葡萄胎的诊断一经确定，应及时清除。清除葡萄胎时应注意预防出血过多、穿孔及感染，并应尽量减少以后恶变的机会。 预防性化疗问题： 对葡萄胎患者是否进行预防性化疗仍有不同的观点。对有恶变高危因素的患者进行预防性化疗是必要的. 9

葡萄胎恶变的高危因素 存在下列高危因素时，恶变率将增加至 40-56% 年龄>40岁, 恶变率37%; >50岁,恶变率56% 血HCG>1000000IU/L 子宫体积明显大于停经月份 黄素化囊肿（>6cm） 病理以小葡萄为主 重复性葡萄胎

常用单药化疗方案 5-FU方案 KSM（Actinomycin-D）方案 MTX +CVF 化疗 MTX静脉推注方案

葡萄胎恶变的早期诊断 清宫后血HCG的监测 葡萄胎清除后，血HCG滴度呈对数下降，正常情况下在清宫后12周左右恢复正常。如葡萄胎完全清除后12周血HCG仍未达正常值，或血HCG滴度呈现一平台状或升高，均应考虑到恶变的可能，而予及时治疗。 11

清宫后血HCG变化

葡萄胎恶变的早期诊断 超声诊断 RI=收缩期峰值流速-舒张期峰值流速/ 彩色多普勒血流显像（CDFI）及脉冲多普勒（PD）的应用，对早期确定滋养细胞疾病的性质判断化疗效果预测病变转归均有十分重要的价值。 RI=收缩期峰值流速-舒张期峰值流速/ 收缩期峰值流速

正常子宫超声所见

子宫肌层病灶超声所见

子宫肌层病灶彩超所见

彩超下血管阻力指数测定

葡萄胎恶变的早期诊断 盆腔动脉造影术 自50年代开始即有学者应用此技术对滋养细胞肿瘤盆腔的病灶进行评估，可以清楚地了解病灶的部位及侵蚀程度。但是具有创伤性及一定的技术难度。 12

盆腔动脉正常造影所见

正常右子宫动脉造影所见

正常左子宫动脉造影所见

右子宫动脉造影异常所见

葡萄胎恶变的早期诊断 CT： 对早期肺转移的诊断具有十分重要的价值。 Mutch DG (1986) 报道恶性滋养细胞肿瘤胸片阴性者，40%肺CT可见小的转移灶。

早期肺转移瘤CT所见

葡萄胎恶变的早期诊断 应用分子生物学手段预测葡萄胎恶变 端粒酶RNA基因表达 端粒酶活性测定 金属蛋白酶（MMP）及组织抑制物（TIMP） 在葡萄胎恶变转移中的预测价值 13

葡萄胎清宫后侵葡诊断标准(FIGO,2000) 清宫后每周测定血hCG,连续3次平台. 清宫后每周测定血hCG,连续2次升高10%或以上. 病理组织学诊断. hCG持续阳性超过6个月. *Int J Gynecol Cancer, 2000,10:84-88.

妊娠性绒癌(gestational choriocarcinoma) 绒毛膜癌是恶变的滋养细胞失去绒毛或葡萄胎样结构而散在地侵蚀子宫肌层或转移至其他器官，造成破坏，以致病人死亡，具有高度恶性。绝大多数继发于正常或不正常妊娠之后，称为继发性绒癌或妊娠性绒癌。其病理特点为增生的滋养细胞大片侵犯子宫肌层和血管，常伴有远处转移，见不到绒毛结构。

诊断—临床症状 前次妊娠性质 阴道不规则出血 恶液质 贫血，感染 转移灶的症状

诊断—体征 盆腔检查 与转移瘤相关的体征

阴道外阴转移瘤

广泛肺转移伴呼吸衰竭

巨大脑转移瘤伴颅内高压

病理诊断

鉴别诊断 侵蚀性葡萄胎：临床诊断、 病理诊断 不全流产，产后胎盘残留： -- 血HCG测定 -- 诊断性刮宫 -- 超声及其他影象学检查的价值

宋鸿钊教授提出的滋养细胞肿瘤临床分期 期别 定义 I 病变局限于子宫 II 病变超出子宫但局限于生殖器官 IIa 转移至宫旁组织或附件 期别 定义 I 病变局限于子宫 II 病变超出子宫但局限于生殖器官 IIa 转移至宫旁组织或附件 IIb 转移至阴道 III 病变转移至肺伴或不伴有生殖道转移 IIIa 转移瘤直径小于3厘米或片状阴影 不超过 一侧肺之半 IIIb 肺转移灶超过上述范围 IV 病变转移至脑肝肠肾等其他器官

滋养细胞肿瘤预后评分标准（WHO） 预后因素 计 分 1 2 4 年龄（岁） <39 >39 末次妊娠 葡萄胎 流产 足月产   预后因素 计 分 1 2 4 年龄（岁） <39 >39 末次妊娠 葡萄胎 流产 足月产 妊娠终止至化疗开始的间隔(月) <4 4--6 7--12 >12 HCG（IU/L） >103 <104 <105 >105 ABO血型 O或A B或AB 肿瘤最大直径（cm） <3 3--5 >5 转移部位 脾、肾 胃肠道、肝 脑 转移瘤数目 1--3 4--8 >8 曾否化疗 单药化疗 多药化疗 *总计分 0-4 低危； 5-7中危； 8 高危

期别 定义 FIGO提出的滋养细胞肿瘤解剖分期(2000) I 病变局限于子宫 II 病变超出子宫但局限于生殖器官 期别 定义 I 病变局限于子宫 II 病变超出子宫但局限于生殖器官 III 病变转移至肺伴或不伴有生殖道转移 IV 病变转移至脑肝肠肾等其他器官

FIGO滋养细胞肿瘤预后评分标准（2000） 预后因素 计 分 1 2 4 年龄（岁） <39 >39 末次妊娠 葡萄胎 流产   预后因素 计 分 1 2 4 年龄（岁） <39 >39 末次妊娠 葡萄胎 流产 足月产 妊娠终止至化疗开始的间隔(月) <4 4--6 7--12 >12 HCG（IU/L） <103 103 - 104 104 - 105 >105 肿瘤最大直径（cm） 3--5 >5 转移部位 脾、肾 胃肠道 脑、肝 转移瘤数目 1--3 4--8 >8 曾否化疗 单药化疗 多药化疗 *总计分 <6 低危； 7 高危

FIGO推荐诊断标准 临床诊断时应结合解剖分期与预后记分, 如一患者为绒癌脑转移, 预后评分为16分, 则诊断时应标注为绒癌Ⅳ:16。 该分期与评分系统更加客观的反映了GTT患者的实际情况, 在疾病诊断的同时更加简明地指出了患者除分期之外的病情轻重及预后危险因素。一些期别较早的患者可能存在较高的高危因素,而一些期别较晚的患者可能仍属于低危组。

病例举例 病例1: 45岁患者, 葡萄胎清宫术后10 周, 血hCG 900 miu/ml, 宫腔内无残留物,无转移灶。FIGO分期与评分应为: Ⅰ:1。(低分期, 低评分) 病例2: 40岁患者, 足月产后7个月, 不规则阴道出血5个月,咳嗽1个月伴头痛1周。胸片提示4个转移灶,脑CT提示颅内转移瘤5cm, 腹部CT提示双肾转移瘤。血hCG 42000 miu/ml。FIGO分期与评分应为: Ⅳ:15。(高分期,高评分)

病例举例 病例3: 44岁患者, 流产后8个月伴不规则阴道出血。B超显示子宫肌层内8cm 多血管占位, 血hCG 18000 miu/ml, 同时发现阴道前壁5cm 转移结节。曾予单药化疗失败。未发现其他脏器转移。FIGO分期与评分应为: Ⅱ:10。(低分期,高评分)

绒癌的治疗 在发现有效化疗药物之前，一旦诊断为绒癌均采用子宫切除的方法治疗，但疗效极差，除少数病变局限于子宫的患者能存活外，凡有转移者几乎全部难以治愈。自50年代首先证实大剂量甲氨蝶呤能有效治疗恶性滋养细胞肿瘤以及随后发现了一系列有效化疗药物后，其治愈率得到明显提高。并开创了以化疗为主，手术及放疗为辅治疗绒癌的新纪元。

化学治疗 化疗是治疗恶性滋养细胞肿瘤的主要方法 。 药物的选择 首选药物：5-Fu, KSM, MTX 其次：VP-16, CTX, AT1258, VCR/VDS DDP, Taxol 等。

化疗药物的选择 5-FU对所有病灶效果均好。 KSM对各部位病灶也有显著效果，特别对肺转移效果明显。 MTX适用于脑，脊髓转移或耐药者。 AT1258, CTX对肺转移较好，与KSM合用能增加疗效。 VCR无骨髓抑制作用，常与其他药物配合应用。 DDP, Taxol多用于耐药患者。

化疗方案的选择 单药化疗:主要用于病灶局限于子宫及低危转移性滋养细胞肿瘤患者。 5-氟脲嘧啶（5-FU） 甲氨喋呤 (MTX) 更生霉素（KSM） 足叶乙甙（VP-16）

化疗方案的选择 联合化疗： 对肿瘤出现多处转移或FIGO预后评分为高危患者，应采用两种或两种以上的药物联合化疗。 5-FU为主的联合化疗方案 EMA/CO方案 VP16 + KSM 方案 EP方案 MEA 方案 EMA/EP方案 Taxol + DDP 方案

VCR/VDS+5-FU+KSM+AT1258方案 5天为一疗程，疗程间隔21天。 VCR/VDS 2mg + NS 30ml iv 第1天 5-FU 25 – 26 mg/kg/d iv drip 第1 – 5 天 KSM 5 – 6 ug/kg/d iv drip 第1 – 5 天 AT1258 0.5 – 0.6 mg/kg/d iv 第1 – 5 天

VCR/VDS+5-FU+KSM+Vp16 方案 5天为一疗程，疗程间隔21天。 VCR/VDS 2mg + NS 30ml iv 第1天 5-FU 800 - 900 mg/m2 iv drip 第1 – 5 天 KSM 200 ug/ m2 iv drip 第1 – 5 天 VP16 100 mg/ m2 iv 第1 – 5 天

EMA/CO 方案 Bagshawe于1984年首先将EMA/CO用于高危滋养细胞肿瘤患者的治疗后，该方案即被广泛地应用于临床。Newlands等分析了10年148例高危及耐药滋养细胞肿瘤患者采用EMA/CO化疗的疗效，完全缓解率为80%，完全缓解率后复发率为5.4%。 (Br. J Obstet Gynecol, 1991, 98:550-557.)

EMA/CO 方案具体用法 Day 1 Vp-16 100mg/m2 +NS 300ml iv drip KSM 500ug + 5%GS 200ml iv drip MTX 100mg/m2 + NS 30ml iv MTX 200mg/m2 + NS 1000ml iv drip Day 2 Vp-16 100mg/m2 +NS 300ml iv drip CVF 15mg im q12h x 4 Day 8 VCR/VDS 2mg + NS 30ml iv CTX 600mg/m2 (IFO 1600mg/m2) +NS 500ml iv drip Day 15 重复下一周期 *Day1 Day2 要求水化

EMA/EP方案 对于晚期多发转移，特别是脑转移的患者，一旦发生耐药后，EMA/CO也难以达到满意的治疗效果。而对EMA/CO发生耐药或治疗后复发者，采用EMA/EP及/或联合手术治疗后仍可获得70%的完全缓解 。（J Reprod Med, 1998,43:111-118. J Clin Oncol, 2000,18:854-859.J Reprod Med,2004, in printing ）

EMA/EP 方案具体用法 Day 1 Vp-16 100mg/m2 +NS 300ml iv drip KSM 500ug + 5%GS 200ml iv drip MTX 100mg/m2 + NS 30ml iv MTX 200mg/m2 + NS 1000ml iv drip Day 2 Vp-16 100mg/m2 +NS 300ml iv drip CVF 15mg im q12h x 4 Day 8 Vp-16 150mg/m2 + NS 500 ml iv drip DDP 75mg/m2 + 3%Nacl 300 ml iv drip Day 15 重复下一周期 *化疗过程中要求水化 J Clin Oncol 2000,18:854-95.

其他化疗方案 对5-FU联合、EMA/CO及 EMA/EP均出现耐药者，即使采用以铂类为主的其他治疗方案，仍只能有20%的患者获得持续缓解。近年来临床医师也在不断寻找一些新的化疗药物及方案治疗耐药性滋养细胞肿瘤患者，Van Besien等报道采用超大剂量联合化疗方案（异环磷酰氨，卡铂，足叶乙甙）及自体造血干细胞移植治疗耐药患者取得满意效果。紫杉醇作为新一代植物碱类抗肿瘤药，对耐药性GTT患者的治疗也有成功的报道。

其他化疗方案 EP(VP-16,DDP) MEA Taxol+DDP IFO + Carbo + Vp16 (ICE) PVB VIP(Vp-16, IFO, DDP) *Gynecol Oncol, 2000,78:28-31. Gynecol Oncol, 1996,61:126-130. Gynecol Oncol, 1997, 65:366-369. J Reprod Med,2002,47,451.

MEA regimen Day 1 MTX 100mg iv Day 2 – 5 MTX 300mg iv infusion over 4 h in 1000ml 5% dextrose in water Vp-16 100mg iv infusion over 1 h Act-D 500ug iv infusion over 1 h Day 2 – 5 Vp-16 100mg iv infusion over 1 h Act-D 500ug iv infusion over 1 h CVF 15 mg im q12h X 4 times starting 24 h after commencement of methotrexate * Gynecol Oncol,2000,78;28-31.

VIP Regimen VIP regime d1 d2 d3 d4 + Vp-16 75mg/m2 iv drip IFO 1.2g/m2 iv drip* DDP 20mg/m2 iv drip *Mesna is given as a 120mg/m2 iv at the first dose of IFO, followed by a 1.2g/m2 12-hour iv infusion daily after each IFO dose. * Regimens are repeated every 21 days. * Gynecol Oncol, 1995,57;254-256.

ICE Regimen D1 D2 D3 IFO 1.2g/m2 iv gtt + Carbo 300mg/m2 Vp-16 75mg/m2 If significant cisplatin-induced renal or neurologic toxicity occurs, carboplatin can be substituted for cisplatin in the ICE protocol. D1 D2 D3 IFO 1.2g/m2 iv gtt + Carbo 300mg/m2 Vp-16 75mg/m2 *Mesna is administered as VIP protocol

High-dose Vp-16 and CTX regimen Vp-16 4200mg/m2 60 h iv infusion CTX 50mg/kg iv infusion for 4 days Collins et al treated a patient with refractory disease in the lung and brain after both EMA/CO and PVB chemotherapy with above protocol, the hCG returned to normal within 14 days of therapy. Gynecol Oncol,1991,43;317-319.

High-dose ICE and stem cell rescue IFO 3000mg/m2 iv gtt + Carbo 300mg/m2 iv gtt Vp-16 400mg/m2 - * Hydration and mesna for bladder protection are necessary. * 72 hours after the last dose of chemothrapy, stem cell rescue was started. *Gynecol Oncol, 1997,65;366-369.

Vaginal Metas. Before Chemotherapy

Vaginal Metas. Disapeared after Chemotherapy

Histopathologic features of lung metastasis

Histopathologic features of lung metastasis

Huge metast. tumor in right lung

After two courses of chemotherapy

Metastases resolved after four courses of chemotherapy

广泛肺转移伴呼吸衰竭

化疗一个疗程后

化疗4疗程后

手术治疗的适应症及价值 原发病灶或转移瘤大出血（如子宫穿孔、肝脾转移瘤破裂出血等），如其他措施无效，常需立即手术切除出血器官，以挽救患者生命。 年龄较大且无生育要求的患者，为缩短治疗时间，经几个疗程化疗，病情稳定后，可考虑进行子宫切除术。 子宫或肺部病灶较大，经多疗程化疗后，血HCG已正常，而病变消退不满意者，亦可考虑手术切除。

手术治疗的适应症及价值 对于年轻且尚未生育的患者，如hCG正常之后，子宫病灶仍未吸收并较局限者可行子宫病灶挖除术。 对于一些耐药病灶，如果病灶局限（如局限于子宫或局限于一叶肺内），亦可考虑在化疗的同时辅以手术切除。

Cervical lesion of choriocarcinoma

绒癌复发肺内耐药病灶（1）

绒癌复发肺内耐药病灶（2）

肺内耐药病灶术后病理

耐药病灶β- hCG免疫组化染色

巨大脑转移瘤伴颅内高压

急诊手术及多疗程化疗后

放射治疗 在应用有效化疗药物之前，放射治疗也常用来治疗绒癌的肺或阴道转移。然而随着化疗药物治疗的长足进展，放射治疗对该肿瘤的应用价值已日渐局限。但在某些情况下，放射治疗仍有一定的作用，特别是对顽固性耐药病灶的治疗、预防转移灶出血及减轻疼痛等方面效果尚可。有文献报道，对脑转移及肝转移患者，采用全脑或全肝照射，约有50%的患者可获痊愈。

选择性动脉插管介入治疗的应用（1） 由动脉内注入化疗药物，药物直接进入肿瘤供血动脉，肿瘤内药物浓度比一般周围静脉给药高得多，从而可明显提高疗效，尤其是对于肿瘤细胞增殖周期较快的滋养细胞肿瘤，采用保留动脉插管持续灌注的方法，能有效提高时间依从性抗代谢药物的疗效。特别是对于需要保留生育功能的患者疗效显著。

盆腔动脉造影显示子宫弥漫病灶

绒癌治疗过程中子宫血流面积百分比的变化

选择性动脉插管介入治疗的应用（2） 选择性动脉栓塞术可用于治疗滋养细胞肿瘤导致的腹腔内出血或子宫出血。动脉造影能很快明确出血部位，选择性动脉栓塞术可准确地阻断出血部位血供达到止血目的。对绒癌子宫出血患者在保守疗法无效时，可考虑进行子宫动脉栓塞术而达到保留生育功能的目的。对肝脾转移瘤破裂大出血患者也是一种有效的应急措施，使某些无法承受手术的患者可能获得治疗机会。

子宫出血造影所见 造影剂溢出

髂内动脉造影所见

子宫动脉栓塞术后

置管于左子宫动脉化疗

盆腔及阴道转移瘤患者

左髂内动脉造影所见

左子宫动脉及阴部内动脉栓塞术后

右髂内动脉造影所见 阴道动脉造影剂溢出

右阴部内动脉造影所见

右阴部内动脉栓塞术后

置管于右子宫动脉化疗

中间型滋养细胞疾病 胎盘部位过度反应（exaggerated placental site, EPS) 胎盘部位结节（placental site nodule,PSN) 胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumour, PSTT) 上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioid trophoblastic tumour, ETT)

中间型滋养细胞疾病的分类 增生性： -- 胎盘部位过渡反应（EPS) -- 胎盘部位结节（PSN) 肿瘤性： -- 胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT) -- 上皮样滋养细胞肿瘤（ ETT)

胎盘部位过度反应 EPS系增生性病变，指正常胎盘部位被过多的IT侵润，与胎盘床部位的IT分化有关，可发生于正常妊娠、流产及葡萄胎之后。 EPS呈局限性，缺乏核分裂活性，常与蜕膜碎片和绒毛混在一起。如病灶系 IT和较多分裂相的融合肿块，应怀疑PSTT。

胎盘部位结节 PSN系增生性病变，与平滑绒毛膜的IT（绒毛膜型IT)分化有关。 免疫组化显示hPL和hCG局部弱阳性，SP1 多呈阳性。

胎盘部位滋养细胞肿瘤 胎盘部位滋养细胞肿瘤（Placental site trophoblastic tumor，PSTT）又称胎盘原位绒癌，是一种罕见的滋养细胞肿瘤。1981年Scully等首先对这一肿瘤进行了报道并予以命名。它是主要由中间型滋养细胞构成的肿瘤，通常跟随着一个良性过程，但有成为高度恶性的潜在可能。

PSTT病理特点 大体标本 ：一般可分为息肉型和包块型两类。 镜下检查： 肿瘤多融合成索状或片状，且有单个单核细胞浸润子宫肌层或血管。中间型滋养细胞通常为单核，形态上从多面体到纺锤形。 如大片细胞弥漫性地侵蚀子宫肌层常提示恶性程度较高。在良性PSTT中平均有丝分裂指数仅每10个高倍视野中有2个，如PSTT的有丝分裂每10个高倍视野中多于5个，则提示预后不佳。

PSTT免疫组化检查 免疫细胞化学检测时，PSTT的中间滋养细胞HPL呈强阳性，有时细胞显示HCG弱阳性到中等阳性。说明HPL是PSTT更为敏感的肿瘤标志。

PSTT的治疗 手术治疗 子宫切除是PSTT首选的治疗方法。对于年龄较轻的妇女，如术中未见卵巢转移，手术范围选择全子宫及双卵管切除即可。曾经有观点认为，刮宫可作为治疗PSTT的方法，但目前认为这一方法并不可取。即使病灶呈息肉状突向宫腔者，虽可通过刮宫去除部分病灶组织，但大多数PSTT均有中间型细胞在肌纤维索间侵蚀生长，甚至达子宫浆膜层，而这些均非通过刮宫而可治愈的。

PSTT的治疗 化疗 PSTT对化疗远不如绒癌和侵葡敏感，但仍应作为手术治疗后的辅助治疗，特别是对于已发生远处转移的患者，化疗仍起着十分重要的作用。化疗方案目前多主张采用EMA/CO或EMA/EP方案。

PSTT的化疗 Janni W（Gynecol Oncology 1999）报道用EMA/CO方案治疗的9例PSTT，总反应率为75%，完全有效反应率为38%。 Newlands（J Clin Oncol 2000）报道用EMA/EP方案化疗的8例转移性PSTT，结果在PSTT发病潜伏期>2年者，化疗完全缓解率仅为20%；而潜伏期<2年者，缓解率为100%；总完全缓解率为50%。 EMA/CO化疗后复发的PSTT再用EMA/EP治疗，病人仍可获长期完全缓解（Gynecol Oncol,2000 ）。

Special Case 2: Metastatic PSTT 5-FU combined β- hCG EMA/EP X 10 hysterectomy

PSTT with pancreas metastasis

Aortic angiography in PSTT patient with pancreas metastasis

Pancreas arteriography in PSTT patient

Tumor vessel embolization with steel coil in PSTT patient with pancreas Metas.

The CT scan after embolization and chemotherapy

The metastesis resolved in pancreas after therapy.

上皮样滋养细胞肿瘤 ETT系赘生性疾病，与绒毛膜型IT分化有关。由平滑绒毛膜样IT组成 ，因有区域性坏死、钙化和 岛状分布的肿瘤细胞，使病变外观常呈“地图样”。 ETT在细胞学和结构上有明显的上皮样表现，而需与上皮性恶性肿瘤鉴别。 ETT的治疗以手术为主，其生物学行为及预后与 PSTT相似。

非妊娠性绒癌（non-gestational choriocarcinoma) 非妊娠性绒癌（non-gestational choriocarcinoma）又称原发绒癌（primary choriocarcinoma），是一种极为少见的恶性肿瘤。在男女两性中都可发生。原发灶可以在生殖器内，也可以在生殖器外。无典型临床症状，早期诊断较困难，一般认为其治疗效果、预后较妊娠性绒癌为差。

组织发生 生殖细胞学说 畸胎发生学说 krulewski提出逆分化（dedifferentiation）学说

生殖细胞肿瘤与胚胎发育的关系 原始生殖细胞 原始生殖细胞 向多能性方向分化 向胚体分化 向胚外分化 精原细胞瘤（男） 无性细胞瘤（女） 畸胎瘤 内胚窦瘤 绒毛膜癌 混合型瘤

临床表现 女性：闭经和阴道不规则出血；类早孕反应;盆腔包块；急腹症的表现 男性：女性化；睾丸红肿、增大伴疼痛 其他部位不典型症状。 主要经血行转移，转移部位最多见于肺

鉴别诊断 育龄女性与妊娠性绒癌鉴别（Saito ，1965） 宫腔无病灶； 病理证实为绒癌； 除外葡萄胎妊娠发展而来； 除外同时存在的宫内正常妊娠

确 切 诊 断 对肿瘤基因组进行多态性分析（RFLP） (restriction fragment length polymorphisms) 肿瘤、患者血样、配偶血样三者比较 肿瘤成分仅来自于患者本身，可肯定为非妊娠性绒癌 如果肿瘤内有父源成分存在，则为妊娠性绒癌 可鉴别出如果是妊娠绒癌，来自哪次妊娠

临床分期 发生于性腺的原发绒癌一般被认为来自于生殖细胞，且往往与其他恶性生殖细胞肿瘤成分合并存在，目前多按照相应的生殖细胞肿瘤的标准进行分期。 但还存在一些尚待商榷的问题。

治 疗 化疗：多药联合化疗 5-Fu combined, EMA/CO, PVB, PEB 手术： 先化疗，病情控制后手术是必要手段 治 疗 化疗：多药联合化疗 5-Fu combined, EMA/CO, PVB, PEB 手术： 先化疗，病情控制后手术是必要手段 年轻未孕患者可进行保留生育功能手术 CRS时淋巴清扫术的价值？

女性绒癌病例一览表 （PUMCH 1985-2001） 病例 年龄 部位 首诊 病理 转 移 手 术 化疗 疗程 疗效 结 局 随访(月) 36 LO EP CC 双肺 减灭术 b c 9 CR 无瘤存活 12 2 30 - 全宫双附件 a d 13 118 3 37 OC 结肠 a 8 PR 放弃 7 4 33 RO b a 23 5 16 OT 卵巢切除 b 6 48 abe 14 19 LO：左卵巢 RO：右卵巢 CC：绒癌 NG：无性细胞瘤 ES：内胚窦瘤 * 肺叶切除 附件切除+： 保留生育功能的分期手术 CR完全缓解 PR部分缓解 a 5-FU+KSM(+VP16) a+加用丝裂霉素 b EMA-CO c EP d PVB e Taxol

女性绒癌病例一览表(续表) 病例 年龄 部位 首 诊 病 理 转 移 手 术 化疗 疗程 疗效 结 局 随访(月) 7 16 RO OCT CC 肺 卵巢切除* b 11 CR 无瘤存活 54 8 12 盆腔 附件切除+ d 5 118 9 CC+NG - 55 10 32 CC+ES 减灭术 3 PR 放弃 44 胃窦 -- CC+腺癌 淋巴结 根治 a+ b 18 LO：左卵巢 RO：右卵巢 CC：绒癌 NG：无性细胞瘤 ES：内胚窦瘤 * 肺叶切除 附件切除+： 保留生育功能的分期手术 CR完全缓解 PR部分缓解 a 5-FU+KSM(+VP16) a+加用丝裂霉素 b EMA-CO c EP d PVB e Taxol

男性绒癌病例一览表 （PUMCH 1985-2001） 病例 年龄 部位 转移 病理 手术 化疗 疗程 疗效 结局 随诊(月) 1 46 腹膜后 肺肝骨 CC+UT T+P b d 19 CR 死亡 59 2 15 睾丸 - CC+MT T B 7 无瘤存活 79 3 16 b c 9 24 4 31 纵隔 脑 肺 CC 10 PD 5 51 肺 b 14 PR 30 6 23 脑 T+C CC：绒癌 UT：未成熟畸胎瘤 MT：成熟畸胎瘤 T：肿瘤切除 P： 肺叶切除术 C：开颅病灶切除 a 5-FU+KSM(+VP16) b EMA-CO c EP d PVB

原发绒癌肺多发转移瘤

化疗两个疗程后肿瘤明显吸收

化疗6个疗程后肺转移瘤消失

病灶吸收后CT所见

胃原发绒癌 2001-8-17胃镜下活检病理图片 622691

2001-11-9 根治性胃远端大部切除术病理图片 627405-1

hCG免疫组化染色 627405-2

预 后 女性卵巢纯绒癌对化疗敏感，即使采用保留生育功能的手术，也可使病情痊愈，长期生存。混合型的决定于其合并成分，治疗效果一般较纯绒癌为差。 预 后 女性卵巢纯绒癌对化疗敏感，即使采用保留生育功能的手术，也可使病情痊愈，长期生存。混合型的决定于其合并成分，治疗效果一般较纯绒癌为差。 男性似乎恰好相反：纯绒癌恶性程度高，预后极差。绒癌合并成熟畸胎瘤对化疗敏感，预后好。合并未成熟畸胎瘤等恶性生殖细胞肿瘤者于后介于二者之间。

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