病 例 一 某男，29岁，辽宁人。1995年3月18日入院。 主诉：发热3天，乏力、纳差、恶心、呕吐 1 周。 现病史：患者自3月11日起出现畏寒、发热，无寒战，体温最高38.5 ℃，同时感纳差、乏力、恶心、腹胀，自服“感冒通、板兰根”等药物，效不佳。17日起出现呕吐，吐出胃内容物，同时尿色深黄。查肝功能：TB 86 mol/L，DB 45 , A/ G 38/25，ALT 840 U/L；HBsAg、HBeAg、antiHBc、antiHBc-IgM及HBVDNA均阳性。发病来无呕血、便血和黑粪。 过去史：平素体健，否认肝炎、伤寒等传染病史。经常饮酒，量不大，偶吸烟。94年12月单位体检查血清乙肝免疫标志物均阴性。 查体：T 36.9 ℃，P 86，R 18，Bp 16/11。神清，精神萎靡，皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌、血管蛛及出血点。双瞳孔等大同圆，对光反应正常。腹软，无压痛，肝肋下1 cm，质软、轻压痛，脾肋下未及，无移动性浊音。余未见明显异常。 入院后即出现顽固性呕吐，高度乏力，黄疸迅速加深。3天后行为异常，哭闹。查双手扑翼样震颤。TB 264，DB 132，A/G 32/26，胆碱酯酶1874 IU/L，PT 26s。antiHAV-IgM (-)；HBsAg (+)、HBeAg (+)、antiHBc-IgM (+)；antiHCV (-)；HDVAg (-)、antiHDV (-)；antiHEV-IgM (+)

病 例 一 问题：① 病史特点是什么？ ② 考虑什么诊断？ ③ 应与哪些疾病鉴别？ ④ 还应做什么检查（包括体检）？

一、病史特点 1. 男性，29岁； 2. 起病急，病程10天； 3. 既往无肝炎病史，无饮酒嗜好，3个月前体检HBV血清免疫标志物均阴性； 4. 以畏寒、发热起病，无寒战，体温达38.5℃， 同时伴乏力、 纳 差、恶心、腹 胀，且进行性加重，约1周后出现顽固呕吐，高度乏力，黄疸迅速加深，病程第10天出现行为异常； 5. 体检发现有扑翼样震颤，未见肝掌及血管蛛； 6. 化验：TB 264，DB 132，A/G 32/26；胆碱酯酶活力降低；PT 较正常对照延长14.8秒；HBsAg (+)、HBeAg (+)、antiHBc-IgM (+)； antiHEV-IgM (+) ； antiHCV (-)；HDVAg (-)、antiHDV (-)；antiHAV-IgM (-)。 7. 门诊及住院治疗效果不佳。

二、初步诊断 三、鉴别： 病毒性肝炎（乙型、戊型混合感染）急性重型 阻塞性黄疸（胆石症、肝内外肿瘤）； 急性或慢性病毒性肝炎； 淤胆型肝炎； 肝硬化； 亚急性或慢性重型肝炎等

四、进一步检查 皮肤巩膜黄染程度；有无瘀点瘀斑及牙龈出血等出血倾向； 计算力、定向力、生理反射、病理反射；瞳孔大小及对光反射； 肝浊音界、移动性浊音、莫菲征等； 血常规（WBC、PLT）、肾功能、电解质、AFP、γ-GT等； 肝、胆囊、脾脏B超。

病 例 二 某男，，38岁。上海青浦县农民。1994年11月27日入院。 主诉：发热 1 周，无尿 1 天。 现病史：患者于11 月20日下午劳动回家后畏寒、发热，体温38.5 ℃。22日最高体温达40 ℃，注射青霉素、链霉素，病情日益加重，于24 日下午入当地医院，诉头痛，全身痛，两侧腰痛尤为明显。入该院时体检，病人有些烦躁，体温38 ℃，脉搏90，血压 9/6，面色苍白，四肢厥冷，口唇及四肢发绀，呼吸急促，球结膜水肿，于前胸两侧腋下见出血点，如针尖大，心肺无异常，肝脾不大；化验：尿蛋白+++，RBC 30～40/HP，WBC 4～8。入院后予低右、Vit C、葡萄糖、阿拉明等静滴，治疗24小时余，病情无缓解，曾呕吐2 次，均为咖啡样物，近20 余小时未解大小便。遂转入我院。 体检：T 37.5 ℃，P 100，R 28，Bp 10.5/6.5。烦躁，神志恍惚，发育正常，营养中等，前胸、腋窝可见条索状出血点，双侧球结膜明显水肿，呈葡萄球状突出于眼裂，眼睑不能闭合，双眼视物不清，口唇发绀，舌干燥，软腭见片状出血斑，颈软，心率100，第一心音低钝，两肺闻及少许湿罗音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双侧肾区叩痛明显。 化验：Hb 14g/L，WBC 22×109/L，N 0.76，L 0.18，异淋0.06，PLT 34× 109/L。

病 例 二 问题：① 病史特点 ②临床首先考虑什么诊断？ ③ 诊断依据？ ④ 为明确诊断，还需作什么检查？

病 例 三 某女，42岁，农民。1996年9月13日入院。 主诉：持续发热 7 天。 现病史：患者于9月6日无明显诱因感畏寒，发热，当日最高体温38 ℃左右，3天后体温升至39.5～40 ℃，感乏力，精神差，当地卫生院予服中草药（具体不详），无效。于今日入我院。病程中无咳嗽、腹痛及尿频、尿痛，未见皮疹。 查体：T 39.6 ℃，P 98，R 22，Bp 14/9，表情稍淡漠，应答切题，皮肤巩膜未见黄染，未见皮疹及血管蛛，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率98/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下1 cm，脾肋下2 cm，质中偏软，无触痛，移动性浊音阴性。肠鸣音1～2次/分。余无特殊。 化验：WBC 4.2 × 109/L，N 0.80，L 0.20，E 0/ l。 入院后经抗感染治疗，体温呈下降趋势，但第五天下午突感右下腹痛，并伴畏寒、高热，体温达41 ℃，查体：板状腹，全腹压痛，伴肌卫及反跳痛，肝浊音界消失。急查：WBC 19×109/L，N 0.93，L 0.07。

病 例 三 问题：① 目前首先考虑什么诊断？ ② 为进一步明确诊断，还需作哪些检查？ ③ 进一步该如何治疗？