危重患者的现场判断和处理 刘继海 北京协和医院急诊科 2013-11-6
危重患者的特点 ——不是插的管子越多越重
急诊病情分级 Ⅰ级——患者病情危重，将有致死性病危 Ⅱ级——患者有发展成Ⅰ级或潜在性危及生命的可能 Ⅲ级——急性症状不缓解或到治病人极度恐慌 Ⅳ级——不导致危险和恐慌的急性伤病 Ⅴ级——非急诊疾病
全科医师危重程度分类（建议） 极高危——随时有生命危险，分秒必争 进行紧急处置，医护人员不得离开病人，同时呼叫急救车立即转诊至上级医院 高 危——有一定生命危险，需要分析 平 诊——危险较小，常规就诊
感知与科学的结合 感知 利用眼、耳、鼻、心灵去感知 科学 重视你能得到的任何一个信息或数据
重视病人的主诉 是病人最痛苦的感受 是疾病的核心 提供疾病的部位信息 提供疾病的性质信息 决定你诊疗效果的重要因素 去粗取精、去伪存真
重视生命体征 意识状态 血压 脉搏/心跳 体温 氧饱和度
强调现场急救 稳定生命体征 ——吸氧 ——静脉输液 ——药物 按照规范进行抢救 必要的沟通 把握转诊时机
注重体征评估和鉴别诊断思路 生命体征的评估非常重要 ——意识状态 ——呼吸 ——心率/律 ——血压 ——体温 症状的鉴别思路 ——胸痛 ——头痛 ——腹痛
意识障碍病例 患者，男，24岁，因突发头痛30分钟来诊，伴有恶心呕吐，查体：血压150/90mmHg，心率120次/分，呼吸26次/分，血氧98%，体温正常，颈强，心肺（-），就诊过程中逐渐出现昏迷 问题：作为接诊医生应该怎么处理？
呼吸困难病例 患者，男，54岁，患者昨日上午开始呕吐胃内容物4次，无发热，腹泻4次稀水便，量一般，昨日8pm腹泻呕吐停止，仍有上腹胀痛不适，轻度憋气。今日10am来诊。 PE：BP 144/80mmHg，P111bpm，T36.7，R 28bpm, SpO2 97%（RA）。神清，双肺未及干湿性罗音，心律不齐，110bpm。腹软，上腹压痛（+），无肌紧张无反跳痛。 既往: 心律失常，有早搏病史多年；有DM、HTN。否认COPD。
病例 患者，男，32岁，因发热，咽痛1天来诊。 查体：BP 105/65mmHg，HR 132次/分，R 24次/分，SaO2 98%，T 38度，咽红，充血，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音清，无罗音，心率132次/分，律齐，无杂音，腹部无特殊。
病例 患者，女，18岁，因发热1天，头晕、乏力半天来诊，诉感冒，因为还有重要的事，要求开点儿感冒药。 生命体征：心率45次/分，血压70/40mmHg，呼吸26次/分，SaO2 99%
发热病例 患者，男，50岁，因发热3天来诊。近3天无诱因出现反复发热，伴有畏寒及寒战，余无不适。体温最高40.1度，自服退热药可降至正常，但有反复。既往体健，饮酒2-3两/天，吸烟1包/天，否认高血压，糖尿病等，查体：BP 120/75mmHg，HR 87次/分，R 20次/分，T 38.7度，神志清楚，热病容，心肺查体（-），腹平软，无压痛，双下肢无水肿。
病例分析 患者，男性，58岁，因突发胸痛10分钟就诊。该患者在社区卫生服务站建有健康档案，明确高血压和糖尿病病史多年，药物控制尚可。 问题1 作为社区服务站的医生应该如何接诊？
病例分析（续） 接诊后，首先测量生命体征，患者可以正常交谈，测血压150/85mmHg，心率 110次/分，呼吸 22次/分，未诉发热，故未测体温。 问题2 针对上述生命体征有无特殊紧急处置？
病例分析（续） 询问简单病史，10分钟前无诱因突然出现胸痛，心前区压榨感，有出汗及恶心，无呕吐，与呼吸无关，持续性，自服丹参滴丸无明显缓解。体格检查心肺腹无明显异常。 问题3 下一步需要完善什么检查？
病例分析（续） 心电图提示 问题4 下一步你该如何处理？
病例分析（续） 患者在等待救护车转诊的过程中，突然出现意识丧失，呼之不应。 问题5 此时你该如何处理？
谢谢倾听 29