第五十章　关节脱位

影响关节稳定的三个因素 骨骼——骨端关节面的结构是长期进化的结果，短时间内的任何变异将引起关节功能的障碍；不同类型关节的稳定性不一致（髋的稳定，肩的相对灵活性） 韧带——通过牵张反应，平衡肌力；通过被动牵拉限制关节的过度活动 肌肉——拮抗肌的相互平衡，协同肌的相互协调；肌肉收缩的正相作用和逆转 神经系统的作用——锥体系和锥体外系作用

脱位的病理 病因－暴力作用使关节关系发生改变（破坏）、关节部分结构机能异常使关节关系发生改变 病理 关节面相互关系的变化：脱位引起骨折、骨折引起脱位、脱位合并邻近部位骨折 关节囊的撕裂：骨端从关节囊薄弱部突出 韧带损伤：部分或完全撕裂、潜在性脱位 肌肉肌腱损伤：肌肉钝性挫伤 骨膜下骨化：骨膜下血肿钙化 神经血管损伤：移位骨的挤压

脱位的分类 按原因分：外伤性、病理性、先天性 按时间分：新鲜脱位（2 ~ 3周）、陈旧脱位、习惯性脱位 按程度分：完全脱位、不全脱位；单纯性脱位、复杂性脱位 按方向分：前脱位、后脱位、中心性脱位（四肢以远端肢体移位方向为准，脊柱以上位椎体移位方向为准）

脱位的临床表现 一般表现：肿痛.淤血.关节功能丧失 关节脱位的专有体征：畸形.关节盂空虚. 弹性固定 影像学所见 （弹性固定：脱位后由于肌肉痉挛和关节囊的牵张作用很大，这种状态下关节被动活动 可感到明显的对抗弹性，不能完成关节的活动。）

脱位的诊断 受伤史-是否有关节最不稳定位的受伤史，稳定位受伤史 症状-肿、痛、关节活动障碍 症状-肿、痛、关节活动障碍　 典型体征-关节畸形、弹性固定、关节盂空虚、异位关节头 辅助检查-普通X线检查有无阳性发现，CT或MRI检查有无软骨损伤、肌腱损伤和关节囊损伤 弹性固定-关节脱位后，远端肢体有弹性固定在异常位置的现象，是拮抗肌群间异常平衡的结果 影像检查：平片或CT、MRI有阳性发现　

X线检查 判断脱位的程度与方向 判断有无病理改变 判断有无合并骨折 判断是否复位

脱位 骨的相互关系的改变通常是脱位的表现，注意脱位时是否伴有骨折的发生。

脱位的并发症 1、撕脱骨折：韧带附着部 2、神经损伤：牵张和挤压 3、血管损伤：牵张和挤压 4、开放性关节损伤：导致感染 　　　　脱位的并发症 1、撕脱骨折：韧带附着部 2、神经损伤：牵张和挤压 3、血管损伤：牵张和挤压 4、开放性关节损伤：导致感染 5、关节僵硬：损伤组织纤维化 6、骨缺血坏死：血供直接或间接的破坏 7、骨化性肌炎：骨膜下出血 8、创伤性关节炎：关节软骨破坏

脱位的治疗 一般原则：及时复位.妥善固定.合理的功能锻炼。 常用方法： 手法复位-顺畸形方向牵引、逆创伤机制、杠杆复位 　　　　脱位的治疗 一般原则：及时复位.妥善固定.合理的功能锻炼。 常用方法： 手法复位-顺畸形方向牵引、逆创伤机制、杠杆复位 手术复位：切开复位、关节融合、关节头切除、截骨术。 骨牵引复位：髋关节中心性脱位。 固定与练功：固定在关节功能位或稳定的位置，固定时间2～3周。主动、循序渐进的功能锻炼 药物治疗：三期用药，但不宜过早补钙剂，慎用补骨脂、磁石脂、海马、乌梢蛇等药物，以免引起关节软组织钙化。

手法基本原理 欲合先离——利用持续有力的牵拉消除肌痉挛导致的弹性固定，利用持续有力的牵拉消除残余暴力导致的移位。 杠杆作用——利用关节周围骨突出部的杠杆作用强迫关节头复位，利用术者的外力强行纠正关节头的移位。 原路返回——利用肢体的旋转使关节面平滑进入关节囊破口。

切开复位适应症 手法失败 血管神经损伤 骨片嵌入关节腔者 合并肌腱韧带断裂 开放性脱位

　 肩关节脱位 一.概述 二.解剖基础 三.病理－分型、机制 四.临床表现－症状、体征、辅助检查表现 五.治疗－原则、标准治疗、传统治疗

　　　　概　述 脱位特征-青年多见，全身大关节脱位中最常见的脱位，一般指盂肱关节脱位 肩关节脱位临床还包括肩锁关节和胸锁关节脱位

解剖基础 盂肱关节是全身活动度最大的关节，头大盂小，盂只能容纳头的1／3，注意盂的朝向和喙突的位置

病因病理 1．直接暴力 多因打击或冲撞等外力直接作用于肩关节而引起，但极少见。临床常见 1．直接暴力 多因打击或冲撞等外力直接作用于肩关节而引起，但极少见。临床常见 的是向后跌倒时，以肩部着地，或因来自后方的冲击力，使肋骨头向前脱位。 2．间接暴力 可分为传达暴力与杠杆作用力两种，临床最多见。 (1)传达暴力：患者侧向跌倒，上肢外展外旋，手拿向下撑地，暴力由攀面沿肋骨纵轴向上传达到肋骨头。脓骨头可能冲破较薄弱的肩关节囊前壁，向前滑出至喙突下间隙，形成喙突下脱位，较为多见。若暴力继续向上传达，肋骨头可能被推至锁骨下部成为锁骨下前脱位，较为少见。 (2)杠杆作用力：当上肢过度高举、外旋、外展向下跌倒，肱骨颈受到肩峰冲击，成为杠杆支点，使肋骨头向前下部滑脱，先呈盂下脱位，后可滑至肩前成喙突下脱位。

传达暴力所致肩关节前脱位

外展暴力所致肩关节前脱位

病理分型 按头盂位置分－盂下、喙突下、锁骨下、中心型（胸腔内） 按受伤时间分－新鲜、陈旧性 按发生次数分－习惯性

临床表现 一、受伤史-肩不稳定位，手掌着地 二、症状-肩部活动受限，肿胀疼痛 三、体征-方肩畸形、弹性固定、杜加氏征阳性、直尺试验阳性。 四、辅助检查－普通X线检查阳性，MRI阳性 注意与骨折脱位的鉴别

方肩畸形

X线表现 喙突下脱位

并发症 肩袖损伤：患肩不能主动外展，超过60度后可继续上举 大结节骨折 二头腱长头腱滑脱：阻碍复位 血管神经损伤 外科颈骨折

　　　　治 疗 原则：新鲜脱位首先手法治疗，陈旧脱位和习惯性脱位宜手术治疗 牵引推拿法 手牵足蹬法 拔伸托入法 牵引回旋法 椅背复位法 悬吊复位法

手法治疗

手法治疗

固定 上臂内收内旋 肘屈曲60～90度 2-3周

陈旧脱位整复法

调护 加强功能锻炼，6周内禁止不稳定的练功

　　 肘关节脱位 一.概述 二.解剖基础 三.病理－分型、机制 四.临床表现－症状、体征、辅助检查表现 五.治疗－原则、标准治疗、传统治疗

　　　　概　述 脱位特征-肘关节脱位是最常见脱位之一，青壮年多见，间接暴力多见，后脱位多见。

病因病机 传达暴力或杠杆作用。 后脱位多见：伸肘位跌倒，尺骨鹰嘴撞击鹰嘴窝形成杠杆作用而脱位。可并发尺骨冠突骨折。 前脱位少见：屈肘跌倒，尺骨鹰嘴撞击地面导致尺骨鹰嘴骨折或肱骨髁间骨折。 可伴向桡、尺侧移位。 尺神经可受牵拉。

病理分型 按位置分前脱位、后脱位、侧方脱位、骨折脱位 按时间分新鲜脱位、陈旧脱位

临床表现 1．后脱位：肘关节呈弹性固定于仍。左右的半屈曲位，呈靴状畸形，肘窝前饱满，可触到肱骨下端，肘后空虚凹陷，尺骨鹰嘴后突，肘后三点骨性标志的关系发生改变，与健侧对比，前臂的掌侧明显缩短，关节的前后径增宽，左右径正常。 2．侧后方脱位：除具有后脱位的症状、体征外，可呈现肘内翻或肘外翻畸形，肘关节出现内收、外展等异常活动，肘部的左右径增宽。

3．前脱位 肘关节过伸，屈曲受限，肘窝部隆起，可触及脱出的尺挠骨上端，在肘后可触到肱骨下端及游离的尺骨鹰嘴骨折片。与健侧对比，前臂掌侧较健侧明显变长。肘关节正侧位X线片可明确脱位的类型，并证实有无并发骨折。 4．早期合并症 肱骨内、外上髁撕脱骨折；尺骨冠状突骨折；挠骨头或挠骨颈骨折；肘内、外侧副韧带断裂；挠神经或尺神经牵拉性损伤；肱动、静脉压迫性损伤；前脱位并发鹰嘴骨折。

鉴别诊断 后脱位：青壮年，压痛广泛、肘后三角改变、弹性固定于半屈曲位 髁上骨折：10岁以下，压痛局限在髁上，肘后三角正常，骨擦音、异常活动 重要鉴别点：X线

　　　　治疗原则 新鲜脱位早期复位与固定，以手法整复为主 并发骨折先整复脱位再整复骨折 陈旧脱位先手法，失败再手术 忌反复多次整复，防治骨化性肌炎

手法治疗 拔伸屈肘法 坐位，前臂旋后位拔伸牵引

拔伸屈肘法

固定与练功 肘关节8字绷带固定 长臂石膏后托固定 功能位固定3周（屈肘90度前臂中立位） 固定期间练习肩腕手活动 去除固定后主动肘屈伸，避免被动牵拉关节和按摩。

桡骨小头半脱位 常见于2～4岁小儿，因桡骨头尚未发育完全，环状韧带较松弛，当强力牵拉时，易发生脱位，桡骨头被拉至漏斗环状韧带的远侧，有时部分韧带嵌于肱桡关节之间。   常有提拉患儿手臂上楼梯或走路的受伤史。

有提拉患儿手臂上楼梯或走路的受伤史半脱位时肘部疼痛，患儿哭闹，肘部半屈曲，前臂中度旋前，不敢旋后和屈肘，不肯举起和活动患肢，桡骨头部位压痛，X线检查阴性。

治疗     复位时不用麻醉，先将前臂旋后，伸肘稍加牵引，拇指压肘前桡骨小头处，屈曲肘关节，必要时前后旋转前臂，可感到复位的响声，复位后肘部及前臂可活动自如。复位后用三角巾悬吊一周。如活动时疼痛或复发，宜用石膏固定于屈肘90度2周，应注意勿提拉小儿手臂，防止复发。4～6岁后桡骨头长大，即不易脱出。

　　 　髋关节脱位 一.概述 二.解剖基础 三.病理－分型、机制 四.临床表现－症状、体征、辅助检查表现 五.治疗－原则、标准治疗、传统治疗

　　　　　概　述 脱位特征- 男性，青壮年多见，强大暴力所致。 间接暴力多见：暴力强大,软组织损伤严重，车祸、堕落等导致

解剖基础 结构稳定：股骨头2/3纳入髋臼内 关节囊、韧带、周围肌肉加强稳定，关节囊后方稍薄弱 髂股韧带支持点作用：脱位与复位

病因病理 后脱位:屈髋90度，外力使大腿急剧内收内旋，股骨颈前缘抵于臼前缘形成支点而脱位 屈髋屈膝，膝部受由前向后外力作用或骨盆受由后向前暴力作用，后关节囊及圆韧带撕裂。 前脱位：外力使大腿急剧外展外旋，大粗隆抵于臼上缘形成支点，由髂股韧带与耻股韧带之间薄弱区脱位，外展外旋时，外力由体侧向内下方作用于大腿近端。 中心性脱位: 暴力作用于大粗隆股骨头冲击臼底致臼底骨折，头向盆腔内脱出,髋轻度外展时，地面反作用力冲击而致骨折脱位。

临床表现 强大暴力史 肿胀、疼痛、功能障碍 畸形、弹性固定、异位关节头、关节窝空虚 　　　　临床表现 强大暴力史 肿胀、疼痛、功能障碍 畸形、弹性固定、异位关节头、关节窝空虚 后脱位：患肢屈曲、内收、内旋、短缩，粘膝征阳性，可损伤坐骨神经：足下垂。趾背伸无力 前脱位：患肢外展、外旋，轻度屈曲、增长，粘膝征阴性 中心性：疼痛与功能障碍明显，短缩，骨盆挤压与分离试验阳性

临床表现 X线： 沈通线中断 关节关系改变

脱位体征

　　　　治疗原则 单纯新鲜脱位手法整复 陈旧脱位手法失败手术治疗 合并骨折可考虑手术复位

后脱位整复方法（屈髋拔伸法）

后脱位整复方法（回旋法）

后脱位整复方法（拔伸足蹬法）

后脱位整复方法（俯卧下垂法）

中心性脱位快速整复方法（拔伸板拉法）

前脱位整复方法

中心性脱位牵引整复方法 股骨髁加大转子牵引逐步复位法

手术治疗 后脱位合并大块臼缘骨折—切开复位螺钉固定，修补关节囊 中心性脱位嵌顿—切开复位 坐骨神经及血管等受压手法不能解除—切开复位，探查 　　　　手术治疗 后脱位合并大块臼缘骨折—切开复位螺钉固定，修补关节囊 中心性脱位嵌顿—切开复位 坐骨神经及血管等受压手法不能解除—切开复位，探查 陈旧脱位3-6月手法失败—切开复位 陈旧脱位6月以上—截骨术

固定与练功 下肢中立位皮肤或骨牵引3-4周或6-8周 5-7公斤 牵引下四头肌、踝关节锻炼 去牵后床上髋各方向锻炼 3月后下地，6月后负重锻炼 中心性脱位床上锻炼提前，下床锻炼推迟

塑造强壮的体魄