Benign Prostatic Hyperplasia BPH 瑞金医院泌尿外科 邵 远 良性前列腺增生 Benign Prostatic Hyperplasia BPH 瑞金医院泌尿外科 邵 远

流行病学： 男性35岁开始有不同程度的前列腺增生 41~50岁 约20% 51~60岁 50% >80岁 90%以上

症状出现 55岁——25%有排尿梗阻症状 75岁——50%出现尿流变细变弱

前列腺解剖： 位于膀胱下方，包括2.5cm后尿道。 周围支持： 前——耻骨前列腺韧带连于耻骨联合 下——尿生殖隔 后——射精管穿过。两层Denonvillier’s 筋膜和Douglas窝浆膜基底。

前列腺的解剖 CZ 中央带 B PZ 边周带 PPS 前列腺前括约肌 VAS VAS SV SV PPS U 尿道 V 精阜 U ED 射精管 CZ CZ 前列腺包括中央带(腺组织)，中央带呈楔形，大部分位于尿道后方，尿道是从膀胱中排尿的管道。中央带包围射精管，底部位于精阜，精阜是前列腺尿道部分凸起的平台，射精管从精阜穿过。 紧挨精囊，在前列腺的两侧，有两条输精管，输精管是输送精子的管道。 前列腺较大的部分是边周带，边周带包围在中央带的下部，向两侧延伸，一直到下尿道。 边周带的管道既长又直，有很多小而规则腺泡（由上皮细胞和神经纤维、平滑肌细胞、胶原及淋巴管等基质成分构成的小囊）。边周带向后开口在精阜部位进入尿道。中央带导管较大，有复杂的分支，导管上有形态不对称的腺泡。 这些导管在精阜和前列腺顶部之间通向下尿道。 只有前列腺的边周带受雄激素影响，前列腺的癌症几乎全都发生于这一部位。 在膀胱颈和精阜之间有前列腺前括约肌，该括约肌基本由纤维肌肉组织和残留腺体构成。 ED ED VAS 输精管 V SV 精囊 PZ PZ B 膀胱

前列腺与泌尿生殖道的关系 Bladder Seminal vesicle Urethra Penis Ejaculatory duct Testis Penis Urethra Bladder Ejaculatory duct Seminal vesicle Prostate

分叶：前﹑后﹑中﹑左﹑右（Lowsley）。 分区：周边带，中央带，移行带 移行带占5%（McNeal）。 正常大小：上下径4~6cm，左右径3~4cm， 前后径2~3cm

亚洲男性前列腺体积特点 亚洲男性的前列腺体积比白种人要小 4cm × 3cm × 2cm 是否意味着症状也有所不同 移行区指数=移行区体积/前列腺总体积

亚洲男性前列腺体积特点 亚洲男性的前列腺体积在形态上的差异 1。移行区较大 2。前列腺增生的部位较大（more BPH per prostate） 这可以解释尽管前列腺体积较小，但症状较明显

病 因： 不完全清楚。多因素且受内分泌控制。 阉割或LHRH抑制剂可使前列腺缩小。 *增生的两个必要条件 ——双氢睾酮﹑年龄增长 动物实验： 病 因： 不完全清楚。多因素且受内分泌控制。 阉割或LHRH抑制剂可使前列腺缩小。 *增生的两个必要条件 ——双氢睾酮﹑年龄增长 动物实验： 老年狗的前列腺对雄激素更敏感 细胞凋亡减少>细胞增殖增加

病 理： BPH发生于移行带，是一真正的增生过程（Hyperplastic Process），即细胞数量增加，而非细胞肥大（Hypertrophy）。 增生组织将周围腺体挤压成外科包膜，为摘除手术提供分离界面。

良性前列腺增生症

增生呈结节状生长方式，分为基质型和腺泡型，含不同数量的基质（包括胶原﹑平滑肌）和腺上皮成分。 增生成分： 平滑肌——α受体阻滞剂有效 腺上皮——5α-还原酶抑制剂有效 胶原——二者均无效

病理生理： 增生程度不同，与梗阻不一定成比例， 而与位置有关。 （2001年罗马会议。最新研究显示，前列腺体积与下列事项均有关：症状，尿流/梗阻，未来的不良后果，年龄）

梗阻因素： ⒈机械性：增生腺体突入尿道或膀胱颈 → 膀胱出口阻力↑ ⒉动力性：前列腺基质富含肾上腺素能神经 → 前列腺尿道张力（α受体阻滞剂可减低）

膀胱出口梗阻 → 逼尿肌肥厚增生，胶原断裂 → 增厚逼尿肌条索形成小梁 → 之间凹陷成小室（假憩室，只有粘膜和浆膜）。

尿潴留可引起： 输尿管口活瓣作用丧失 → 返流 →肾功能损害 结石，感染。

临 床 表 现 Clinical Features

良性前列腺增生症的症状 尿频，排尿次数增加 夜尿频繁 尿急，不能忍尿 排尿不完全(尿不尽感) 开始排尿时间延迟 排尿间断，尿流细弱 尿痛 尿失禁

⒈症状： ⑴梗阻症状：进行性排尿困难 排尿迟缓费力，尿线细而无力，排尿不尽感，憋尿，尿末滴沥。 严重时尿潴留（充溢性尿失禁）。

⑵刺激症状：尿频，尿急，夜尿增多，急迫性尿失禁，尿少 ⑶其他伴随症状：血尿，结石，感染症状，肾积水，疝或痔

⒉体征： 前列腺直肠指诊——表面光滑﹑质韧﹑有弹性﹑中间沟消失，如触及硬结须警惕前列腺癌。

⑵影像学：IVU——膀胱边缘粗糙，增大的前列腺显示充盈缺损 B超——测定前列腺体积和残余尿 Vol = /6*W*L*H

膀胱结石

⑶膀胱镜：必要时采用。可直接看到增大腺体和小梁小室，但有严重梗阻时慎用。 ⑷尿流动力学检查：疑有神经病变或既往前列腺手术失败，了解膀胱功能

鉴 别 诊 断： ⒈膀胱颈挛缩：前列腺不大，膀胱镜下颈口无弹性 ⒉尿道狭窄：外伤﹑炎症或尿道器械操作病史，尿道造影 ⒊前列腺癌：指诊前列腺质硬，有结节,，PSA↑，穿刺活检

PSA: 前列腺特异抗原 Prostate Specific Antigen < 4 ng/ml 正常 4 ~ 20 ng/ml Grey Zone > 20 ng/ml 高度怀疑前列腺癌 Terror Zone?

⒋膀胱癌：颈部肿瘤引起梗阻，膀胱镜诊断 ⒌神经性膀胱功能障碍：其他部位神经病变表现，尿流动力学检查

治 疗 Treatment 警惕性等待 药物治疗 手术治疗

⒈警惕性等待 （Watchful Waiting） 有报道50%的轻度前列腺增生有可能自行好转

⒉药物治疗 ⑴α受体阻滞剂（-Receptor Blocker） 非选择性：酚苄明 5~10mg bid po 长效α-1阻滞剂：马沙尼（Terazosin），2mg QN po -1a选择性：哈乐（Tamsulosin）0.2mg QN po

几种受体阻滞剂的比较 ++ +++ + Doxazosin Terazosin Alfuzosin Tamsulosin 剂量 4mg q.d. 5mg q.d (2mg q.d.) 2.5mg q.d. 0.4mg q.d. (0.2mg q.d) 效果 ++ +++ 副作用 +

⑵5α-还原酶抑制剂： ⑶植物类药物：舍尼通（花粉提取物） (4)安慰剂：有效率可达50%以上！ 保列治（Finasteride） 服用6个月，症状改善最明显，前列腺体积缩小20% ⑶植物类药物：舍尼通（花粉提取物） (4)安慰剂：有效率可达50%以上！

⒊手术治疗 手术指征：残余尿>60ml，反复尿潴留，合并膀胱结石﹑严重血尿﹑尿路感染﹑膀胱憩室或疝，合并肾积水和肾功能不全，症状严重影响生活而正规药物治疗无效。

TURP——Golden Standard 手术方式： ⑴TURP（Trans-urethral resection of prostate）经尿道前列腺电切 TURP——Golden Standard 死亡率：25年来保持在2.5~0.2% 复发率：仍保持18%不变

⑵开放前列腺摘除：经膀胱（耻骨上），耻骨后，经会阴（性功能丧失可能性大，已不常用） ⑶微创治疗：激光，汽化（TUVP），微波，射频，支架，球囊扩张

TURP与开放手术比较 TURP 开放手术 手术时间 1h左右 1h左右 失 血 + ++ 住院天数 2天 5天 失 血 + ++ 住院天数 2天 5天 恢复时间 3~5星期 4~5星期

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