胃癌病人的护理 上海交通大学护理学院 曹伟新

教学目标 识记 理解 应用 能正确叙述胃癌的诱因和病因 能正确描述胃癌的常见症状和体征 能简要概述胃癌的治疗原则 能正确叙述胃肠减压的目的和护理要点 应用 能对胃癌病人正确进行围手术期评估和制定护理计划 能对胃癌患者进行正确的健康教育

胃癌的流行病学资料 居消化道恶性肿瘤的首位 居全身肿瘤的第三位 男∶女 = 2∶1 因地区、人种、家族等变化

胃癌的病因及危险因素 胃慢性疾病 胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、 胃粘膜的肠上皮化生和异型性增生 理化因素、饮食因素 烟熏、腌制食物、高盐食物和盐渍食品 幽门螺杆菌 遗传因素及其他

好发部位 依次为: 胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁

病理大体分型 (1) 早期胃癌 病变仅侵及粘膜或粘膜下 根据病灶形态分三型: Ⅰ型（隆起型） Ⅱ型（浅表型） Ⅱa（浅表隆起型） Ⅱb（浅表平坦型） Ⅱc（浅表凹陷型） Ⅲ型（凹陷型） 早期胃癌

病理大体分型 (2) 进展期胃癌 (中晚期) 病变深度超越粘膜下层 按Borrmann分型 Ⅰ型 （结节型） 3%〜5% Ⅰ型 （结节型） 3%〜5% Ⅱ型 （溃疡局限型） 30%〜40% Ⅲ型 （浸润溃疡型） 50% Ⅳ型 （弥漫浸润型） 10% 进展期胃癌 (中晚期)

病 理 分 型 早期胃癌 进展期胃癌

组织病理学分型 按癌细胞分化程度： 分化良好、中等、差 按腺体的形成和黏液的分泌能力： 管状腺癌（乳头状腺癌）、黏液腺癌 （印戒细胞癌）、髓质癌、弥散型癌 按生长方式： 膨胀型和浸润型

直接浸润蔓延 淋巴转移（主要转移途径） 血行转移，多见肝，其次肺 腹膜种植转移 转移途径

胃的淋巴引流 胃上淋巴结 胃下淋巴结 幽门淋巴结 胰脾淋巴结 腹腔淋巴结 乳糜池 胸导管 左颈静脉

胃的血供

临床病理分期 国际抗癌联盟（UICC）TNM 分类法： 分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期 T: 癌穿透胃壁深度 N: 区域淋巴结转移范围

T： 原发肿瘤 T0 无原发肿瘤证据 T1 肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层 T2 肿瘤浸润至肌层或浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜层 T4 肿瘤直接侵及邻近结构或器官

N 区域淋巴结 N0 无区域淋巴结转移 N1 距原发灶边缘3cm以内的胃周淋巴结 N2 距原发灶边缘3cm以外的胃周淋巴结 （包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉 和腹腔动脉周围的淋巴结）

M 远处转移 M0 未发现远处转移 M1 有远处转移

临床表现 (症状) 早期胃癌 无特异,类似溃疡病表现 进展期胃癌 上腹痛和体重减轻为最常见 晚期胃癌 贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难 早期胃癌 无特异,类似溃疡病表现 进展期胃癌 上腹痛和体重减轻为最常见 贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难 幽门梗阻时出现恶心、呕吐 癌肿侵及血管可有呕血及黑便 晚期胃癌 消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状

临床表现 (体征) 早期：无明显体征，偶有上腹部深压痛。 进展期：上腹部可扪及肿块 转移： 锁骨上淋巴结肿大 肝脏转移：可有肝肿大、腹水 直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块 临床表现 (体征)

辅助检查 实验室检查：血常规、大便隐血、胃液分析 X线钡餐检查： 胃镜加活组织检查：为目前最可靠的诊断手段 早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影 进展期胃癌的X线表现，诊断率可达90％以上 结节型：充盈缺损 溃疡型：胃轮廓内的龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断现象； 浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄 胃镜加活组织检查：为目前最可靠的诊断手段

诊断（提高早期诊断率） ■ 有胃癌家族史或慢性胃病、症状突然改变或加重 ■ 胃溃疡内科治疗2个月、X线检查溃疡反而增大 ■ >40岁，尤男性，消化不良、胃痛、呕血、黑便 ■ 有胃癌家族史或慢性胃病、症状突然改变或加重 ■ 胃溃疡内科治疗2个月、X线检查溃疡反而增大 ■ 癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生、胃息肉>2cm者 ■ 出现恶性肿瘤晚期症状 ■ 胃切除术后15年以上，应每年定期随访

处理原则 根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大、小网膜和区域淋巴结 胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在内）切除 ■ 手术治疗：主要方法 根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大、小网膜和区域淋巴结 胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在内）切除 姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术 ■ 内镜治疗：对早期胃癌的小病灶可经纤维胃镜行激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗

胃大部切除+淋巴清扫

毕氏II 式 残胃、空肠吻合

其他辅助治疗措施 化学药物治疗 放射性治疗 免疫治疗 中医中药 支持性治疗

胃癌的预后因素 性别与年龄 分期 肿瘤部位 肿瘤大小 浸润深度 病理类型 淋巴结转移

护 理 护理评估 护理诊断/问题 护理目标 护理措施 护理评价 健康教育

护理评估 术前评估 健康史和相关因素 身体情况 局部、全身、辅助检查 心理和社会支持 病人一般情况 饮食、生活习惯 个人嗜好 症状和用药史 家族史

手术相关情况 术后康复情况 并发症 心理和认知情况 术后评估 出血 感染 吻合口瘘 梗阻 早期 碱性反流性胃炎 倾倒综合征 远期

护理诊断/问题（1） 1. 恐惧、焦虑 与环境改变、手术治疗、恶性疾病诊断及预后不佳、死亡威胁等有关 2. 舒适的改变 与肿瘤、手术创伤导致的疼痛等有关 3. 营养失调 低于机体需要量 与胃肠功能减退、进食不足、禁食、代谢率增加等有关

护理诊断/问题（2） 4. 有体液不足的危险 5. 潜在并发症 6．知识缺乏 与呕吐、胃肠减压、禁食、出汗等有关 上消化道出血、穿孔、梗阻、吻合口瘘、 感染、伤口裂开等有关 6．知识缺乏 缺乏与胃癌治疗和护理相关的知识

护理目标 2. 病人不舒适程度减轻 3. 保证足够的营养摄入，病人体重和水、电解质平衡得以维持。 4. 病人并发症得到预防、及时发现和处理 1. 病人恐惧、焦虑减轻或得到控制，病人能够理解和讨论疾病及治疗的选择 2. 病人不舒适程度减轻 3. 保证足够的营养摄入，病人体重和水、电解质平衡得以维持。 4. 病人并发症得到预防、及时发现和处理 5. 病人能配合护理，复述术后康复知识，与护理人员共同制定并执行康复计划。

护理措施 1．缓解病人的恐惧/焦虑 2．改善病人饮食和营养 3．促进病人的舒适感 4．术后及并发症的预防和护理

缓解病人的恐惧/焦虑 术前 术后 根据病人个体情况提供信息 解释胃癌的相关知识， 帮助病人接受事实并增强其对治疗和预后的信心 解释各种治疗、护理措施的和作用 告知治疗的进程和可能出现的反应

改善病人的饮食和营养 术前 术后 营养不良者，提供围手术期 EN或/和PN 少量多餐，进食高蛋白、高热量、富维生素、易消化、无刺激饮食 从禁食、流质，渐至半流质；量由少到多 饮食应柔软、少渣、易消化，忌产气、生冷、刺激食物，少量多餐 营养不良者，提供围手术期 EN或/和PN

促进病人的舒适度 术前不适 术后疼痛 对症护理，有效缓解疼痛 及时处理穿孔、化学性腹膜炎、梗阻等 合适体位 非药物护理：分散注意力、指导性想象、 行为疗法、针灸等 药物和自控镇痛泵的护理 密切观察用药反应，按需给药，及时停药

术后并发症的预防和护理 胃出血 十二指肠残端破裂 吻合口破裂或瘘 术后梗阻 倾倒综合征 ■ 术后常规护理 ■ 伤口及引流管的护理 ■ 生活与活动的护理 ■ 并发症的预防和护理 胃出血 十二指肠残端破裂 吻合口破裂或瘘 术后梗阻 倾倒综合征

护理评价 1. 病人心理状况是否正常，恐惧、焦虑减轻的程度，情绪是否稳定。 2. 病人疼痛是否得到缓解或疼痛主诉减少。 3. 病人营养状况有无改善，水、电解质是否维持平衡。 4. 并发症是否得到预防、及时发现和处理。 5. 病人和家属是否掌握疾病及其康复知识，能否主动配合护理。

健康教育 1. 制定合适的饮食计划,避免刺激性饮食。 2. 戒除烟酒、劳逸结合，养成良好生活习惯。 3. 正确服药，教会病人认识、预防和处理 并发症的方法，提高生活质量。 4．定期门诊随访，若有不适及时就诊。

谢谢