精神分裂症患者长程治疗策略 精神分裂症患者长程治疗策略 病例分享

病例提供者信息 姓名： XXX 医院： XXX 科室： XXX 职称 ： XXX 联系方式： XXX

患者一般人口学资料 姓名 XXX 性别 男/女 年龄 XX 职业 供史人 可靠及详尽程度

主诉（代） （示例）言语异常、行为冲动3天，总病程1月余

现病史 注： 1、现病史须与主诉相关、相符；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语准确。 （示例）提供病史者（患者姐姐和表姐，均在上海打工，但不一起生活）反映接到患者打工所在餐馆的老板电话，称患者近3天来出现明显的精神异常，表现为言语、行为异常，冲动行为（但患者家人对患者平时的生活、工作情况并不知晓）。送诊者称被告知，患者3天前突然出现自言自语，内容凌乱，感觉好像患者经常回头说话，有时候在窗户旁边对空说话，其后又逐渐出现行为异常，乱跑、端菜送饭出错，不能胜任工作，有时候晚上外跑，家人无法劝阻，无法管理，曾送至离其住所较近的第二军医大学附属长海医院急诊科就诊，行头颅CT等检查未见明显异常，予针剂处理（具体药物种类、剂量等不详）冲动行为稍有好转，但故为求进一步处理精神症状，由长海医院转诊来我院急诊科。 注： 1、现病史须与主诉相关、相符；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语准确。 2、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段，予以记录。

其他病史 患者教育程度、家庭成长背景、性格特征等，如为女性需介绍月经史，月经期间的情绪变化等。 既往史: （示例）既往体健； 否认肝炎、结核等传染病史； 否认青光眼、重症肌无力等躯体疾病史； 否认脑外伤、癫痫等神经系统疾病史； 否认毒品使用史。 患者教育程度、家庭成长背景、性格特征等，如为女性需介绍月经史，月经期间的情绪变化等。 包括躯体疾病，伴发或者既往病史，需介绍具有诊断和鉴别诊断意义的躯体疾病或脑器质性疾病病史。如诊断考虑精神分裂症，需介绍毒品接触史；诊断考虑抑郁症需介绍甲状腺疾病史等。 既往史: 家族史： 个人史： 阳性家族史者，如为多发家系必要时绘制遗传系谱图。 （示例）患者自幼身体、智能发育无异常，其初中毕业后即出门打工，其姐姐和表姐等均在上海打工，但不一起生活，故患者家人对其平时的生活、工作情况并不知晓。患者平时性格内向、敏感、多疑。家人反映患者月经无特殊异常，否认患者月经期间有明显的情绪变化。否认吸烟、酗酒等不良嗜好。 个人史： （示例）否认二系三代遗传性精神疾病家族史。 家族史：

体格检查 （神经内科/大内科如心血管科等） 项目齐全，要求全面、系统、重点突出地进行记录 一般体检如无阳性体征，记录从简 神经系统检查按神经内科病案记录要求进行，如无阳性体征，记录从简（可包括软体征如眼裂增宽等。） 心血管系统检查按心内科病史记录要求进行，如无阳性体征，记录从简 注意：需特别标注可能会对用药有影响的躯体情况，如代谢综合征等。 （示例）患者意识清，能正确指认周围人，但体检不合作，呈不协调性精神运 动性兴奋状态，行为异常劝说不能听从，不能配合体检。视诊四肢活动无异常， 未见明显的皮肤损伤和黄疸。触诊无明显的痛觉过敏等，心肺听诊无明显异常。 神经系统体检不配合，未见面瘫，病理征检查巴氏征阴性。

精神检查 必要时，可先作症状描述，再作对答式记录，背景描写用括号。 精神检查内容有7个方面： 1.一般情况：A.意识；B.定向；C.仪态；D.接触；E.注意。 2.感知： A.错觉；B.幻觉；C.感知综合障碍。 3.思维： A.思维联想障碍；B.思维逻辑障碍；C.思维内容障碍。 4.情感： A.情感性质改变；B.情感波动性改变；C.情感协调性改变。 5.意志行为：A.意志与意向；B.行为与动作。 6.智能： A.记忆；B.计算；C.常识；D.判断；E.理解力。 7.自知力： 有、无或部分。 如有评估心理量表测定，记录PANSS/BPRS/CGI-SI/PSP等量表检查结果，可用线图的形式描述量表分数的变化。 （示例）意识清，精神检查不合作，检查中见明显自语现象，数问一答，经常答非所问，时有突发自笑。人物定向尚可，能正确指认姐姐和表姐。仪态不整，接触被动，注意力不集中。存在言语性幻听，承认耳边有人和她对话已经1月多；思维紊乱，因感知觉检查欠合作，幻听具体内容及思维内容等检查难以深入进行。不协调性精神运动性兴奋状态，检查中患者有外走、冲动行为。智能检查不合作，当问及简单结算时突然破口大骂并有冲动攻击行为，自知力无。

实验室检查和辅助检查 核心的阳性和阴性实验室检查结果： 项目齐全，要求全面、系统、重点突出的记录 （示例）急诊予测血常规、生化，未见明显异常；心电图检查不配合，提示窦性心律，心率96次/分，胸导联存在伪迹。 核心的阳性和阴性实验室检查结果： 项目齐全，要求全面、系统、重点突出的记录 一般化验项目，如血常规、生化，如无异常，记录从简 具有诊断和鉴别诊断意义的检查结果，如头颅MR、CT、EEG、BEAM等可酌情详述，必要时可附图像或报告。 特殊辅助检查，如脑功能成像PET、SPECT、眼动EM、脑电诱发电位BEP等，可附图像或报告。

（初步）诊断及依据 体现从症状到综合征，再到疾病名称的诊断思路 1 （示例）兴奋躁动状态 门诊印象 体现从症状到综合征，再到疾病名称的诊断思路 1、根据患者病史、精神检查、量表评估、体检、辅助检查结果等全面情况，综合判断后给出最适合患者的诊断意见或初步诊断印象； 2、诊断有理有据，准确清晰，结合诊断标准（如DSM-5、ICD-10等）分析评估； 3、对疾病严重程度进行量化评级（有利于基于评估的治疗、个体化治疗、预后判断等）。 2 初步诊断 （示例）精神分裂症 3 诊断依据 （示例）根据DSM-5诊断标准（如下述标准），诊断为精神分裂症，依据如下： A. 特征性症状：下列中的2（或以上）项，在1个月内（如果有效治疗可短于1个月）每项症状持续相当长的一段时间。前3项中应至少有1项。 1.妄想 2.幻觉 3.言语紊乱 4.显著的行为异常，如紧张症 5.阴性症状，即情感淡漠或意志缺乏/社会退缩

1 2 3 4 5 鉴别诊断及依据 急性短暂性精神障碍 器质性精神障碍 精神活性物质所致精神障碍 患者病程较短，明显的言语异常3天，故需首先鉴别急性短暂性精神障碍。但患者精神检查中发现言语性幻听已经持续超过1月，主要因为家属并不与患者同住，所以仅能提供明显的精神异常病史。另，追问病史，患者家属反映近1-2月间打电话时，经常会被患者问及一些奇特问题，但当时并未引起重视。 患者起病急，对于首先发病的精神病性障碍，尽管患者精神检查不合作，器质性精神障碍需鉴别和排除。但该患者无脑器质性疾病和躯体疾病的基础，外院头颅CT检查也未见明显异常，我院急诊测生化也未见明显异常，患者人物定向可，意识清晰，器质性精神障碍的依据目前不足。可待患者患者配合后了解具体的既往病史、行相关辅助检查等以排除。 2 器质性精神障碍 精神活性物质所致精神障碍 3 首次发作、病程较短、青年女性、服务行业工作等均为新型毒品尤其是苯丙胺类使用所致精神障碍的高危因素，但患者除幻听外无精神活性物质所致精神障碍的其他临床表现，幻觉的内容缺乏鲜明生动的特征，患者既往无烟酒等不良嗜好，无经常出入舞厅等娱乐场所经历，依据不足，可行尿毒品测试排除。 注：根据患者临床表现、精神检查、辅助检查、体格检查等，综合进行分析。 4 应激相关的精神障碍 病史中缺乏明确的应激事件，且患者的主要临床表现为幻觉和行为异常，故可排除。 5 部分躁狂发作的患者起病时可以表现为兴奋、话多、冲动行为等，也可出现幻听等精神病性症状，但该患者缺乏躁狂表现的其他表现如情感高涨、思维奔逸、自我感觉好等，根据精神检查和临床表现等可排除。 心境障碍

治疗方案及评估 （示例）患者目前处于精神分裂症急性期激越状态，治疗上需要考虑一下因素： 起效快，因急性激越潜在伤人或自伤等风险，需快速控制症状，降低风险发生 不仅对急性激越有效，而且对精神病性症状也有效(能同时治疗精神分裂症) 不良反应少，安全性好，维持期、巩固期治疗对年轻女性的代谢综合征风险 给药途径方便易行，部分急性激越患者对用药不合作，口服给药有时不现实 后续过渡到口服给药的治疗方式不需要再有重新换药的过程

治疗方案及评估 （示例）总体治疗原则： 根据诊断介绍治疗方案：单药？联合？药物治疗剂量及疗程 单一用药 SGA针剂快速控制激越，过渡口服 Low dose，slow step原则滴定至个体化剂量 具体治疗方案为： 予齐拉西酮针剂20mg im st！ 齐拉西酮针剂 20mg im bid*3d 继以齐拉西酮20mg bid po 起始，根据症状控制、不良反应情况，增加到80-160mg/d。 根据诊断介绍治疗方案：单药？联合？药物治疗剂量及疗程 评估该方案对于症状改善的起效时间、改善程度，服用药物的耐受性，患者的适用性（年龄，性别，职业，病情特点，躯体疾病，心血管安全性，代谢综合征风险、药物相互作用等），该方案的优势。 可结合循证医学研究结果，切实纳入整合治疗（整合生物-心理-社会理念，整合患者-家属-医生等）、基于评估治疗、医患共同决策等个体化循证治疗的观点。

预后 结合患者自身情况，如病程、发作次数、家族史等，对相关文献进行复习后，进行个体化的预后判断（参考文献附后） （示例）患者病程短、首次发病、家族史阴性、阳性症状突出、病前社会功能良好、脑部无器质性改变等，提示患者预后较好。 结合患者自身情况，如病程、发作次数、家族史等，对相关文献进行复习后，进行个体化的预后判断（参考文献附后）

问题和讨论 1、简明扼要地将疾病进行必要点评 2、提出本病例讨论的主要问题 3、结合文献分析治疗方案，介绍治疗进展和共识，最好是采用文献与本文病例相结合的形式（参考文献附后） 4、医师治疗的心得体会（含待改进之处等）

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