髌骨不稳定 宋德臣

概述 髌骨不稳定(unstable patella)是膝前痛的常见原因，是髌股关节常见的疾病，是髌骨软骨软化或髌股关节骨关节炎的重要病因。生物力学及影像学技术的进步，以及临床检测手段的多样化，使人们逐渐认识到：髌股关节退行性改变多由于髌股关节适合不良或髌骨力线不正造成的髌骨不稳所致，如髌骨偏移、髌骨高位、髌骨倾斜、髌骨半脱位等。

维持髌骨稳定的静力因素 主要包括髌骨形状、髌韧带，内、外侧支持韧带，髂胫束。 髌骨外侧的限制机制强于内侧，当膝关节处于伸直位，股四头肌放松时，髌骨稍有向外偏移。滑车沟的内、外侧壁有限制髌骨侧方滑移的作用，当沟角增大，即沟槽变浅或股骨髁发育不良时，髌骨即失去这种限制作用，容易发生脱位。

维持髌骨稳定的动力因素 主要指股四头肌的作用。股内侧肌的斜头肌纤维附着于髌骨内缘上处，当该肌收缩时，有向内牵拉髌骨的作用，这是拮抗髌骨外移（主要对抗股外侧肌的牵拉）、稳定髌骨的重要动力因素。 动力性因素和静力性因素都有使髌骨外移的倾向。

髌骨不稳定的原因 实际上包括了膝前区每一结构的异常，概括分为四类 1、股四头肌及其扩张部的异常：包括股内侧肌的萎缩或发育不良，内侧支持韧带松弛、断裂或撕裂，外侧支持韧带的紧张和高位髌骨。 2、膝关节力线异常：包括Q角增大，以及膝内、外翻和膝反屈。 3、髌骨形状异常： 4、先天因素：主要指股骨髁发育不良、继发变形或股骨外髁形状异常等。

症状 1、疼痛(pain)：为最常见的主要症状，疼痛可因活动过多而加重，特别是上下楼、登高或长时间屈伸活动时更为明显。 2、打“软腿”(giving way)或出槽感：此现象常是由于股四头肌无力，或由于半脱位的髌骨滑出髁间沟所致。 3、假性嵌顿(pseudolocking)：是指伸膝时出现的瞬间非自主性的限制障碍。当负重的膝关节由屈至伸位，半脱位的髌骨滑入滑车沟时，常出现此现象，临床上常需与半月板撕裂或移位出现的绞锁或游离体引起的真性嵌顿相鉴别。

体征 1、股四头肌萎缩：以股内侧肌为重。 2、肿胀 3、轨迹试验 恐惧征 5、压痛:临床上压痛点有时与患者主诉的疼痛部位并不一致。 3、轨迹试验 恐惧征 5、压痛:临床上压痛点有时与患者主诉的疼痛部位并不一致。 6、压轧音：

髌骨偏移 经股骨内髁最高点做股骨内、外髁最高点连线的垂直线。该垂线与髌骨内缘的距离为髌骨外移度。髌骨内缘靠近垂线，位于垂线上或越过垂线为正常，远离垂线表示髌骨有外移。 92%的髌骨内缘 位于垂线内或垂 线上，8%位于垂 线外侧，但距离 不超过2mm。

(1)Blumensaat法 患者膝关节屈曲30°时，髁间窝顶部在侧位像所显示的三角形硬化线投影称Ludloff三角，在其底边向前做延长线，正常髌骨下极应与该线相交。若髌骨下极位于该线近侧超过5mm，即为高位髌骨。

(2)Laurin -Labelle法 患者屈膝90°，摄侧位像，沿股骨皮质前缘向远端引线，正常97%的髌骨上极通过此线，高于此线为高位髌骨，相反，低于此线为低位髌骨。

(3)Insall和Salvati法(比值法) 摄屈膝30°位侧位像，测量髌腱长度(Lt)，即自髌骨下极至胫骨结节顶点上缘，再测量髌骨最长对角线的长度(Lp)，两者之比(Lt/Lp)，正常值为0.8～1.2。大于1.2为高位髌骨，小于0.8为低位髌骨。

(4)Blackburne-Peel法 摄膝屈30°侧位像，测髌骨关节面下缘至胫骨平台的垂直距离(A)，再测髌骨关节面的长度(B)，正常A/B比值为0.8，大于1.0为高位髌骨(图7)。

髌骨倾斜角： 为股骨内、外髁最高点连线与髌骨切位的最大横径延长线形成的夹角。此角增大，表示髌骨的倾斜度增大。髌骨倾斜角为11°±2.5°(x±s)

髌骨外侧倾斜角：正常值5～15°。 外侧倾斜角＞15°即为半脱位。 [1] 图片源自[日]堀尾重治原著，程家文等主译《骨关节X线摄影和读片法》，P117，上海：同济大学出版社，1992.9 髌骨外侧倾斜角：正常值5～15°。 外侧倾斜角＞15°即为半脱位。 [1] [1]黄淦堂，髌股关节疾患及其治疗（文献综述）.国外医学外科分册.1987（5）：P284

图片源自[日]堀尾重治原著，程家文等主译《骨关节X线摄影和读片法》，P117，上海：同济大学出版社，1992.9 L＞10mm为半脱位 Ficat ,Merchant，腰野富久等指出凡髌骨向外偏移5mm以上或倾斜15°以上即为半脱位

外侧髌股角： 股骨内、外髁最高点连线与髌骨外侧关节面切线的夹角为外侧髌股角，正常该角开口向外，若开口向内或两线平行，则表示髌骨有外侧倾斜。外侧髌股角为7.8°±3.1°(x±s)

滑车角及吻合角 滑车角（沟角）：∠BAC，股骨内外髁顶点至滑车底连线所成的角，平均值138±6°。沟角的大小代表股骨髁间沟的深浅以及滑车的发育情况。沟角为138°±6°(x±s)，该角＞ 150°为异常。 吻合角（适合角）： ∠DAO,髌骨嵴最低点至滑车底连线（AD）与滑车角的平分线（AO）的夹角。代表髌骨与股骨的相对位置关系，髌骨嵴最低点位于平分线外侧为正值,反之为负值,平均值－6，正常范围为 －6±11°。该角＞16°为异常。

若该角位于OA线的 内侧，则无髌骨半 脱位，若位于外侧， 则为髌骨半脱 位。

确定髌股关节中髌骨与股骨的相对位置关系，根据不同改变对不同疾病作出判断，这些改变包括：髌骨的偏移(髌骨外移度);髌骨倾斜(外侧髌股角，髌骨倾斜角)，髌骨、股骨髁间沟的解剖改变及发育情况(沟角、适合角、深度指数)。这些指标不同程度地反映了髌股关节的稳定性。根据对正常髌股关节的测量认为：适合角测量标记清楚，它除可反映髌骨偏移外，同时可反映滑车沟深浅及沟角对髌骨的适合性;另外，外侧髌股角重复性更好。故在诊断不稳定髌骨中，适合角及外侧髌股角更为实用。

髌骨不稳定的分型 Ⅰ型：髌骨半脱位不伴有髌骨倾斜 Ⅱ型：髌骨半脱位伴有髌骨倾斜 Ⅲ型：髌骨倾斜不伴有髌骨半脱位

非手术治疗 1、限制活动：限制如登高、爬坡等活动，可减轻髌股关节的负荷，减少髌股关节磨损。 2、股四头肌练习：特别是股内侧肌斜头肌力练习。 3、支具治疗：限制及稳定髌骨的作用，长期配戴可使患者感到局部不适，易导致股四头肌萎缩。 4、药物治疗：非甾体消炎药可减轻髌股关节的骨性关节炎症状。有实验研究证明，关节液中有一定水平的水杨酸，可阻止关节软骨的纤维束改变，阻止软骨软化的发生，并建议长期服用阿司匹林治疗髌股关节病。但也有学者认为该药除减轻髌股关节骨关节炎症状外，其他治疗意义不大。

手术治疗 手术的核心目的是改善髌骨力线，恢复髌股关节正常的适合关系，重建伸膝装置。

外侧支持带松解术（内侧支持带紧缩术） 伸膝装置的近端重排 伸膝装置的远端重排 伸膝装置的远近端联合重排 髌骨切除和伸膝装置的重排 髌股关节置换 等等