。 山东大学医学院医学伦理学研究所 山东大学人文医学研究中心 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn 2017/3/20 第四章 医患关系伦理 。 山东大学医学院医学伦理学研究所 山东大学人文医学研究中心 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn 2017/3/20 医学伦理学研究所

2017/3/20 案例1：临床示教——患者的义务？ 　　某年9月2日上午，女青年李雯（化名）在其男朋友黄强（化名）的陪同下到某市人民医院做无痛人工流产手术。手术过程中，一件意外的事情发生了，医院安排八九名某医学院的实习生来观摩手术。这些实习生进出手术室时，在门口等待的黄强曾试图阻拦，但医生告诉他安排实习生来观摩事先已征得了李雯的同意。但是，当天下午李雯告诉黄强，自己因被全身麻醉，始终处于昏迷状态，根本不知道观摩的事。 手术是成功了，但李雯却陷于极度痛苦之中，认为医院侵犯了自己的隐私权，最后一纸诉状将市人民医院告到市南区法院，要求医院赔礼道歉，并赔偿自己各项损失2万元。（根据下列材料编制：《我流产，岂能供你作“展览”！》，中华网，http://news.china.com/zh_cn/social/1007/20031029/11562611.html）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2017/3/20 医学伦理学研究所

医学院医学伦理学研究所 wangyl@sdu.edu.cn 案例2：为什么不把风险告诉我？ 20多岁的原告陈某在某医科大学附属眼耳鼻喉科医院被诊断为：左眼复发性结膜囊肿（术后复发）并做了手术摘除。术后，原告感到左眼上睑下垂，不能睁眼，再次至被告医院就诊，被收治入院又施行了左眼上睑下垂矫正术。术后，原告左眼能微睁，但仍受限。出院后，原告自行至另一家大医院就诊，当得知左上睑下垂系提上睑肌损伤，便以被告医院治疗有过错为由，申请医疗事故鉴定，在得到不属于医疗事故的结论后，原告以医院术前未向本人告知术后有关并发症，且在手术中割断了提上睑肌为由，把医院告上了法庭。 2017/3/20 医学院医学伦理学研究所 wangyl@sdu.edu.cn

医学院医学伦理学研究所 wangyl@sdu.edu.cn 案例3:试药结果不好该怪谁？ 南京市民郭某，患糖尿病。2005年9月因血糖波动住院时，医师推荐其使用徐州某药厂研制的治疗糖尿病的新药，声称该药对他应该有效果，不仅用药免费，而且还可获赠品（血糖测量仪）。 郭某同意了，并接受了受试前的体检，签署了知情同意书。体检发现：尿蛋白++。2005年9月29日，患者按要求停用原来服用的药品，每天按时打针试用新药。 使用过程中，患者的血糖不降反升，医师继续要求他加大用药量，达到早晚各40ц。 完成了13周的新药试验后，患者不仅血糖没有得到控制，而且被诊断为Ⅱ型糖尿病、糖尿病肾病。 2006年2月，南京鼓楼法院接到诉讼。 2006年6月23日法院宣判：被告医院及药厂的试药行为，没有构成对原告的身体伤害，但两被告未充分履行知情同意义务，侵害了原告自我决定权，给其造成了精神损害，医院赔偿1万元精神抚慰金，药厂承担连带责任。 2017/3/20 医学院医学伦理学研究所 wangyl@sdu.edu.cn

2017/3/20 第一节　　医患关系 2017/3/20 医学伦理学研究所

医患关系的概念 医患关系的缘起 医患关系中有丰富的道德意蕴 医师执业，待患就诊——病人是医生的衣食父母 病人就诊，求医若渴——医生是病人的救命稻草 医患关系中有丰富的道德意蕴 病人的生命安危 病人的隐私与尊严 医生的尊严 医生的待遇与安全 2017/3/20 医学伦理学研究所

医患关系的模式 按照医方主动性的大小划分 １、主动被动型——父母与婴儿 ２、指导合作型——父母与少年 ３、共同参与型——成年人之间 ４、消费型——父母与宠儿 《医患关系的基本模式》中所划分的三种类型 我国学者提出的新类型 2017/3/20 医学伦理学研究所

医患关系的发展趋势 （一）物化 （二）商业化 （三）民主化 （四）多元化 （五）法制化 （六）大众化 2017/3/20 医学伦理学研究所

医患双方的权利与义务 医患关系的性质 医患关系是平等的权利义务关系 医患关系是信任托付的契约关系 医患关系是服务与被服务的价值关系 2017/3/20 医学伦理学研究所

医患双方的权利与义务 医师的权利 疾病诊治权 患者死亡的宣告权 对某些患者的隔离权 特殊干涉权 2017/3/20 医学伦理学研究所

医患双方的权利与义务 医师的义务 诊治疾病和解除痛苦的义务 注意的义务 转诊的义务 告知、解释、说明的义务 医疗保密的义务 发展医学科学的义务 2017/3/20 医学伦理学研究所

医患双方的权利与义务 患者的权利 生命健康权 人格尊严权 公平医疗权 知情同意权 隐私权 监督医疗权 医疗资料获取权 损害求偿权 社会责任免除权 2017/3/20 医学伦理学研究所

案例4：医生泄露患者病情算不算侵犯个人隐私？ 2017/3/20 案例4：医生泄露患者病情算不算侵犯个人隐私？ 最近，童先生在青山区一家医院查出患有性病，他曾要求医生为他保密，没想到医生第二天就告知了其妻。童妻知道后，又吵又闹，坚决要求离婚。 　　该医生辩称，患这种性病的人，如果过夫妻生活会给对方的健康造成严重危害，因此，童妻有权知情。他这样做是为了预防疾病的传播，也是医德起码要求。 　　问题： 1、童先生的妻子有没有知情权？ 2、医生是否有义务将童先生患性病的情况告知童妻？ 3、医生是否有义务为童先生保守秘密？ 2017/3/20 医学伦理学研究所

影响医患关系的因素 对医患关系现状如何评价？ 是什么影响了目前的医患关系？ 病人为什么不信任医生？ 医生为何要做防御性医疗？ 病人、医生的德性因素在其中起到何种作用？而政策性和体制性的因素又起到何种作用？ 如何界定医疗卫生事业的性质？ 2017/3/20 医学伦理学研究所

怎样建立和谐的医患关系？ 医疗机构及医生方面需要做何种努力？ 政府和公共政策应该承担何种责任？ 媒体及社会舆论该有何种作为？ 社会大众应做何种反思？ 2017/3/20 医学伦理学研究所

2017/3/20 第二节 医患沟通 2017/3/20 医学伦理学研究所

医患沟通的概念 医患沟通(Doctor-patient Communication)指在医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕伤病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为主导，进行的信息交流。 2017/3/20 医学伦理学研究所

医患沟通的形式 门诊沟通 病床旁沟通 分级沟通 集中沟通 出院访视沟通 2017/3/20 医学伦理学研究所

医患沟通的内容 病情 医院及医务人员的情况 医嘱 2017/3/20 医学伦理学研究所

医患沟通的道德价值 医患双方价值观方面的相互理解 一种民主协商机制的达成 医患双方情感的增进 医生可以就此满足病人的特殊需求 病人可以理解医生的职业处境 一种民主协商机制的达成 医生家长主义的削弱 病人立场对治疗方案的影响 医患双方情感的增进 医患距离被缩小 潜在的纠纷被化解 2017/3/20 医学伦理学研究所

医患沟通的主要障碍 （一）医患沟通的障碍表现 1.医患沟通、交流中的信息理解失当 2.医患沟通、交流中的信息传输失当 2017/3/20 医学伦理学研究所

医患沟通的主要障碍 （二）医患沟通障碍的形成原因 1．医患双方知识结构上的差异导致医患沟通障碍 2．医患双方在人生观、价值观上的差异导致医患沟通障碍 3．医患双方在医疗信息理解上的差异导致医患沟通障碍 4．医患双方在医疗权利的认知、享有上的差异导致医患沟通障碍 2017/3/20 医学伦理学研究所

医生与病人 医生是什么样的人？ 病人有时是自己的医生 病人求医乃迫不得已的行为 “有时是治愈，常常是帮助，总是在安慰。”这句话镌刻在美国纽约州北的撒拉纳克湖畔特鲁多（E.L.Trueau）医生的墓碑上。特鲁多医生备受尊敬，乃是出于他对病人的仁慈、关爱与帮助。对病人治疗之外的关爱已经被今天崇尚工具理性的医生们渐渐淡忘。 病人有时是自己的医生 病人求医乃迫不得已的行为

医生与病人 行医，是一种以科学为基础的艺术。它是一种专业，而非一种交易；它是一种使命，而非一种行业；从本质来讲，是一种使命，一种社会使命，一种善良人性和友爱情感的表达。  （威廉 • 奥斯勒） 好医生的标准——“通天理、近人情、达国法”

医生与病人 修行先修心——真心为患者的“善心”，人文医学核心。 好医生一切真正从患者的利益出发考虑问题，实现心与心的交流。 见病更见人——90％医疗纠纷由沟通不当所致。

医患沟通与交流 社会学研究表明，至少有两类群体与医生的交流问题最多，即较低阶层的人和妇女。 原因可能是较低阶层的人不被重视，对妇女则是出于性别歧视。也可能是这两类人群的受教育程度都较低，导致了沟通的困难。但无论如何，医患沟通与交流都十分重要。 西方社会学家用语言分析的方法进行了这种研究。

一个产生了误解的沟通例子 患者：X医生，我的脖子偶尔发出咔哒咔哒声，您能告诉我它好了吗？ 医生：是的。 患者：它真的好了吗？ 医生：是的 ，也许它好了。是的。 患者：好的。谢谢。 她继续将她的顾虑讲述给来访者。“医生只是问我的脖子是否好了，就不再问了。尽管我很愿意讨论这件事——我的脖子还痛着呢。我是说我不知道它是否真的好了。”（Fitton & Acheson，1979：75）

好医生的临床体验 医学是人类情感或者人性善良的一种表达，进而成为医者的社会责任。 人文素养绝不是单单掌握了沟通技巧，法律上不犯规、不违背伦理，甚至病人及其家属无意见、不发生医疗纠纷那么简单。 医务人员需以一颗“善心”，与患者实现共情、共通、共赢。

郎景和:医学的哲学理念和人文修养 医生临床工作三条基线是： 心路清晰、心地善良、心灵平静。 做一个正直的医生—— 载负、体现社会精神道德底线， 避免知识傲慢、技术傲慢、金钱傲慢、权利傲慢。 “去做手术，但不仅仅是去做手术。 完成了手术，并没有完成对病人的全部治疗。” 治疗，并不只是意味着治疗某种疾病，而是帮助患者恢复精神心理与身体生理的完整性；关心病人，也不意味着我们只注重疾病本身，更应该考虑病人的体验和意愿。  

第三节 医患纠纷 2017/3/20 医学伦理学研究所

医患纠纷的概念 （一）医患纠纷的涵义 医患纠纷，也可称为医疗纠纷，通常是指医患双方因对医疗后果及其原因认识不一致而发生纠葛，并向卫生行政部门或司法机关提出请求追究责任的案件。 2017/3/20 医学伦理学研究所

医患纠纷的概念 （二）医患纠纷的类型 1．医疗过失纠纷 2．非医疗过失纠纷 （1）疏忽大意的过失 （2）过于自信的过失 （1）无医疗过失纠纷 （2）医疗以外原因引起的纠纷 2017/3/20 医学伦理学研究所

医患纠纷发生的主要原因 （一）医疗部门自身方面的缺陷 1．医院管理方面的缺陷 2．医务人员服务方面的缺陷 3．医患沟通不够 4．缺乏自我保护意识，法律意识淡薄 5．科室内部、科室之间关系不协调 2017/3/20 医学伦理学研究所

医患纠纷发生的主要原因 （二）患者就医行为方面的缺陷 1．患者期望值过高 2．对医学知识及医疗工作了解度不够 3．少数患者谋求不正当利益 4．某些媒体的不良导向及社会方面的深层原因 2017/3/20 医学伦理学研究所

从社会整体角度来理解医患纠纷 对社会来说，医患纠纷是一种恶。 化解医患纠纷，就是净化医疗环境 医患纠纷中很难有赢家 医患纠纷耗费了医疗机构的资源 医患纠纷恶化了医患关系和医师执业环境，最终累计其他患者（防御性医疗） 化解医患纠纷，就是净化医疗环境 医师执业环境 患者就医环境 2017/3/20 医学伦理学研究所

从医方的角度防范与解决医患纠纷 （一）严格遵守相关法律法规 （二）强化医院的质量管理，加强法治道德与健康教育 （三）加强医患沟通，减少矛盾 （四）做好证据的保管，强化证据管理 （五）建立奖惩制度，增强责任意识 （六）建立科学规范的医患纠纷处理机制 2017/3/20 医学伦理学研究所

医学院医学伦理学研究所 wangyl@sdu.edu.cn 思考 目前频繁发生的医闹现象、病人伤害医务人员现象的原因是什么？如何解决？ 2017/3/20 医学院医学伦理学研究所 wangyl@sdu.edu.cn

谢谢! 2017/3/20 医学伦理学研究所