可动式椎间盘镜系统治疗 腰椎间盘突出和椎管狭窄症 天津医院脊柱外科 徐宝山 吉宁 夏群 胡永成 法国波尔多Bagatelle医院 DESTANDAU Jean

MED（microendoscopic discectomy） 历史回顾 20世纪80年代，经皮髓核镜、侧入路镜、椎间孔镜等 1997年Foley和Smith：MED 优点 达到开窗髓核摘除、侧隐窝和神经根通道减压 对正常组织结构破坏少、稳定性好 出血少、恢复快、微创、美观 治疗腰椎间盘突出症的主流术式

MED应用现状 器械闲置多：国内218/300≈73%（中国微创外科杂志，傅贤波） 主要原因：操作困难，手术时间长 回归：回归开放手术或小切口手术（显微镜） 器械发展：自制器械、METRX系统器械改良，加粗通道等 微创入路手术（minimal access spinal surgery, MASS）

微创入路手术 （X-Tube,Medtronic Sofamor） 扩大的通道、光源、直视下操作，未充分发挥MED优势

操作困难的原因：METRX (Medtronic, Sofamor) 工作通道固定：视野局限，操作空间小，调整位置烦琐；器械操作方向受限，不能随意倾斜或摆动 所有器械均经同一通道：相互干扰，不便同时操作 镜头深度不能调节 工作通道与椎板贴附差，周围软组织容易进入，影响显露 椎板增生者进入椎管困难

我院MED的发展过程 第一阶段：2000-2004，METRXⅡ(Medtronic, Sofamor Danek) 25例：操作困难、闲置 第二阶段：2004-2005，部分Storz器械（包括椎板安全钻） 8例：局麻增加安全性、术中疼痛、首例损伤马尾神经 第三阶段：2007.4-2008.9，可动式椎间盘镜系统 82例：操作方便、适应证扩大（间盘突出→椎管狭窄）

器械设计：Destandau Jean 器械设计：法国波尔多Bagatelle医院神经外科Destandau博士 Hopital Bagatelle Dr. Jean Destandau 器械设计：法国波尔多Bagatelle医院神经外科Destandau博士 引进方式：公派访问学者（2006.3-2007.4），参加手术近200例

器械特点 可动式：不与手术床固定 自平衡式：可平衡直立在切口内 手术套管随吸引器、手术器械移动和摆动

3个圆形通道：直径8mm工作通道＋4mm内镜、吸引器 钝头内芯 操作套管 手术套管 两套管经滑槽固定 3个圆形通道＋神经拉钩滑槽 锥形操作套管＋手术套管，断面扁圆形 滑槽固定：手术套管、神经拉钩可调深度 3个圆形通道：直径8mm工作通道＋4mm内镜、吸引器

器械特点 内镜与工作通道呈12°角、视野无死角 前直视0°镜，镜头接近术野，深度可调

手术方法：一、麻醉与体位 全麻：无痛操作、同样安全 腰麻：患者通过前方显示器观看手术过程 膝胸卧位：腹部悬空减少出血、张开椎板间隙 Endospine,Storz系统 术中 膝胸卧位

二、术前定位器透视定位 术前透视确定位置和方向 术中一般不需再次定位确认 定位器 C臂透视、无影灯方向与通道一致 定位器两翼与椎间隙重叠

三、显露椎板间隙 棘突旁纵切口：1.5-2cm 锐性剪开深筋膜：双极电凝止血 缝线固定的小纱布卷：止血、挡开肌肉 插入操作通道：直视下清除通道内软组织

四、进入椎管，显露硬膜囊 外上角突破 咬除上位椎板下缘黄韧带附着点、关节突内缘 椎管狭窄、增生重：高速磨钻 分离后咬除黄韧带：显露硬膜囊 近侧塞入棉片：止血、推开神经根和硬膜囊

五、显露神经根，神经根通道减压 降低手术套管：视野放大 沿硬膜囊外侧减压：显露神经根（小心） 远侧塞棉片：止血、推开神经根和硬膜囊 显露不满意：神经拉钩挡开神经根和硬膜囊

六、摘除髓核，探查、神经根通道减压 捅破后摘除髓核 冲洗器插入椎间隙内：冲洗、清除碎屑 探查神经根袖、神经根通道减压：以免遗漏游离髓核 止血：双极电凝、棉片压迫

特殊类型 中央型突出：自症状严重侧操作，神经钩挤压、钩出 侧方椎管狭窄：高速磨钻、枪钳 双侧椎管狭窄：单侧开窗双侧减压：自症状严重侧操作，棉片压低硬膜囊，经棘突根部潜行减压对侧；或同一切口双侧操作

应用情况：一般资料 天津医院 法国Bagatelle医院 时间 2007.4-2008.9 2006.8-2006.12 例数 82 206 单纯腰椎间盘突出症 42 71 间盘突出合并侧方狭窄 25 81 椎管狭窄症 11 54 椎管狭窄合并失稳 4(B-Twin椎体间融合) / 手术史 无 IDET 12，MED 6例， 开窗5例，半椎板3例 手术节段 单节63例，两节9例 单节204例，两节2例

手术情况 天津医院 法国Bagatelle医院 手术时间 45-120,平均60min,1例150min 25-45min，平均35min 术中出血量 40-400,平均100ml,1例800ml 15-100ml，平均30ml 定位错误 2例，术中矫正 无 中转开放 2例（第16、19例） 神经根损伤 部分损伤2例（第11、14例） 硬膜囊撕裂 4例 1例 切口引流 首例无、皮片5，负压细管76例 切口内积血 3例（首例、2例皮片引流不畅）

术后疗效 天津医院 法国Bagatelle医院 切口愈合差 2例 无 下床活动 1-3天 当天 术后住院 3-14天，平均5天 1-2天，平均1.2天 术后随访 1-18mon，平均10mon 12-18mon，平均15mon 疗效Macnab 优80.5%，良14.6%,可4.9% 优89.3%,良7.8%,可2.9% 3周内恢复原工作或生活 62.2% 94.2% 满意率 92.7% 96.6%

操作方便、显露清楚 开窗 显露硬膜囊、神经根 显露椎间盘

骨性结构破坏少，不影响稳定性 术前 术后 男，25岁，左下肢放射疼，L45 MED后症状消失

男，26岁，L45中央型间盘突出症：术后症状基本消失 中央型突出：可达到彻底减压 男，26岁，L45中央型间盘突出症：术后症状基本消失

男，74岁，退行性腰椎病伴L45间盘突出症：术后症状消失 退变增生严重者：磨钻开窗有限减压 男，74岁，退行性腰椎病伴L45间盘突出症：术后症状消失

钙化间盘切除、两节段减压 术前 术后 男，48岁，右下肢疼痛无力，L45+L5S1 MED后症状基本消失

椎管狭窄症：磨钻双侧开窗，充分减压 术前 术后 男，77岁，L45椎管狭窄症，双侧MED后症状基本消失

椎管狭窄伴失稳症（L4-5） 女，60岁，下肢放射疼伴间歇性跛行，L4-5椎管狭窄伴失稳症

镜下减压、铰刀处理椎间隙、植骨、透视下植入B-Twin

MED减压、B-Twin融合术后症状基本消失 MED下L4-5双侧减压，B-Twin椎体间融合后症状基本消失

两节段椎管狭窄（L3-4、L4-5）伴失稳症（L4-5） 男，59岁，双下肢麻木伴间歇性跛行，L3-4、L4-5椎管狭窄伴L45失稳症

MED减压、B-Twin融合术后症状基本消失 MED下L3-4左侧、L4-5双侧减压，L4-5 B-Twin椎体间融合后症状基本消失

可动式椎间盘镜系统的特点 自平衡、可动式系统：随时改变术野位置 器械操作不受通道限制：可随意倾斜或摆动 3个通道：镜头、吸引器、手术器械互不干扰 视野无死角：镜头靠近术野可活动，不同角度显示 锥形套管末端扁圆形：与椎板间隙贴附良好 可调深度的神经拉钩：挡开硬膜囊和神经根 单手操作：左手持吸引器，右手操作器械

结论：可动式椎间盘镜治疗腰椎间盘突出、椎管狭窄症 有效克服METRX系统的不足 操作方便，减压彻底（充分有效、有限减压） 微创减压破坏少，保留稳定性（保留小关节外侧半） 最适合单节段，两节段也可应用 伴失稳者：MED下B-Twin椎体间融合