盆腔巨大包块 1例分析 妇三区

病 史 简 介 患者梁某，女，65岁。2005年07月04日入院。 因“上腹胀闷不适1个月。”入院。患者近一月来感上腹部胀闷不适，伴腰酸，无发热，无腹痛，无恶心欲呕，无胃脘痛，无肛门坠胀，无阴道流血流液，二便调。于7月1日到我院门诊就诊，妇科B超：子宫稍小，宫内IUD，盆腔巨大实性包块（盆腔内见一实性为主的混合性包块20x48x40cm，其包块与宫体间见液性暗区4.5x2.9x4.4cm）。CA125 181.1u/ml。以“盆腔包块”收入院。近一个月来体重减轻6斤。

患者既往从事重体力劳动，绝经后偶感阴中物脱出阴道口外，休息后可回纳。近1月来上腹部胀满，阴中物较前脱出明显，无阴道流血或流液。 入院时症见：神清，精神可，无发热，上腹部胀闷不适，时感腰酸，无下腹部坠胀，无腹痛，无阴道出血，无带下，纳眠可，二便调。

既往史、胎产史 既往情况:既往体健，否认肝炎、肺结核等传染病病史，否认糖尿病、心脏病、肾病等病史。否认药物、食物及其他过敏史。经带胎产史：月经14岁初潮，平素月经周期28－30天，3天干净，量中，色红，无血块，无痛经，50岁绝经，绝经后无阴道流血流液，带下量少，色白，无异味，无阴痒。孕5产4人流1，有3女1子，均顺产，产后上环至今。

体格检查 精神可，面色如常，腹部膨隆如孕8月大小，脐部高起约1cm，腹肌软，下腹可触及一巨大包块占满整个腹腔，叩诊呈浊音，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下触及不满意，莫菲氏征（-），麦氏点压痛（-），肠鸣音正常存在，移动性浊音（—），双肾区无叩击痛。舌暗红，苔薄白，脉沉细。

辅助检查 肝功能：glb38.9g/L,A/G0.9，余值正常。 心电图：1/7门诊：窦性心律，T波改变。 CA125 181.10u/ml,CA153、CA199、CEA、AFP值正常； 妇科B超：子宫稍小，宫内IUD,盆腔内见一实性为主的混合性包块20x48x40cm，其包块与宫体间见液性暗区4.5x2.9x4.4cm； 肝胆脾胰B超未见异常，腹腔内见少量积液，腹部巨大不均质实性包块。 双肾膀胱B超未见异常。

妇检：外阴正常，阴道前壁膨出，宫颈轻炎，距离阴道口<4cm，子宫萎缩，无压痛，盆腔被一巨大囊实性包块完全占据，边界欠清，无压痛，双附件触及不满意。 诊断：1.肠覃（肾虚血瘀）2.阴挺（肾虚） 西医诊断： 1.盆腔包块性质待查：卵巢恶性肿瘤？ 2.阴道前壁膨出 3.子宫脱垂Ⅰ度

特殊检查 取环失败后CT检查：中下腹偏左巨大囊实性肿块，考虑为恶性肿瘤，以来源于腹腔间叶组织可能性大（如肠系膜或腹膜平滑肌、脂肪肉瘤），需鉴别不典型附件肿瘤等病变，未除外左腹壁受侵。 IVP检查：双肾功能好，泌尿系未见明确结石；右肾轻度积液，双侧输尿管及膀胱所见，考虑外压性改变。

手术记录 2005.07.07 10:00至2005.07.07 13:20 腹式全子宫切除术+双附件切除术+盆腔粘连松解术 开腹探查见：子宫稍小，质软，子宫后壁见一带蒂肿物30x20x18cm，蒂粗1.5x1.5cm，扭转180度，肿物表面见粗大血管分布，大部分实性，部分呈囊性，肿物上端表面约6x5x5cm穿破组织呈鱼肉样，与小肠中段系膜粘连，双附件外观正常，双卵巢对称萎缩变小。腹腔内淡黄色腹水800ml。。

抽取腹水送检查癌细胞。锐性分解肿物与肠系膜之粘连后，挽出肿物，于扭转蒂部下方双重钳夹，切断，取出肿物，缝扎近端止血。锐性分解乙状结肠与盆壁之粘连，放置腹壁自动拉钩，排垫肠管，再行全子宫切除术。 术中冰冻报告：子宫平滑肌瘤伴不典型增生，未排恶变。再次检查阴道口见阴道前壁松弛，未见膨出。

病检报告 1、（子宫后壁肿物）平滑肌肉瘤。 （a、梭形肿瘤细胞成编织状排列；b、细胞核呈中－重度不典型增生；c、大片坏死；d、核分裂16/10HPF；e、免疫组化：SMA、Vimentin阳性，Desmin阳性，HHF－35、CD117、CD34均为阴性）。 2、（子宫）老年性子宫内膜，子宫颈粘膜慢性炎，子宫肌壁局灶性出血坏死（考虑为肿瘤压迫性改变）。 3、（双侧）卵巢呈萎缩改变；（双侧）慢性输卵管炎。

术后复查CA125 135. 1 U/mL，生化：K+ 3. 6 mmol/L，ALT 12 Iu，AST 40 Iu，Urea 1 术后复查CA125　135.1 U/mL，生化：K+ 3.6 mmol/L，ALT 12 Iu，AST 40 Iu，Urea 1.98 mmol/L，Creat 48.1 umol/L，TCO2 31.8 mmol/L。 据病理结果，子宫平滑肌肉瘤为恶性肿瘤，行辅助化疗。CAP方案。

关于子宫肉瘤 子宫肉瘤最主要的病理组织学类型有子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤。子宫肉瘤临床较罕见，约占妇科恶性肿瘤的1%～3%；但5年生存率仅30%左右。多见于绝经年龄妇女。 子宫肉瘤具有早期血行转移的临床特点。据文献报道，即使是临床I、II期的子宫肉瘤，术后3年内也有较高的肺转移率，其中子宫平滑肌肉瘤可达40.7%。因此，术后辅助以化疗为主的全身治疗，以延缓肿瘤复发，已日益受到重视。

子宫肉瘤的分期 尚未统一，多数采用FIGO关于子宫内膜癌的分期，这里介绍较简单实用的国际抗癌协会(UICC)关于子宫恶性肿瘤的分期： Ⅰ期：肿瘤限于宫体； Ⅱ期：肿瘤已达子宫颈或子宫浆膜层； Ⅲ期：肿瘤侵及子宫外或盆腔脏器， Ⅳ期：肿瘤转移到上腹部或远处脏器。

子宫肉瘤的诊断 目前尚无好的早期诊断方法。由于子宫肉瘤在临床上少见，故常被误诊为子宫肌瘤，但如原有子宫肌瘤迅速增大，尤其是绝经后不仅未缩小，反而不断长大，伴有阴道出血、腹疼等症状，应考虑子宫肉瘤的可能性。此外，通过宫腔吸液涂片的细胞学检查、分段诊刮子宫内膜及病理学检查、宫颈口瘤组织活检等，可提高术前诊断率。有些继发性肉瘤与肌瘤相似，肉眼不易辨别，术中应作冰冻切片检查，但偶有亦难明确诊断者。  肉瘤常有向肺转移的倾向，特别是子宫内膜基质肉瘤；因此，为患者作体检时，应常规作胸部X线透视，必要时作摄片或X线断层照片。  其他更少见的子宫肉瘤，如淋巴肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤等与前述较多见者之症状与体征相似，须赖术前、术中或术后组织病理学检查方能鉴别。

常见类型 子宫平滑肌肉瘤  一般可分为原发性及由子宫平滑肌瘤恶变而来的继发性两种。临床上两者不易鉴别。肿瘤可发生在子宫的粘膜下、肌层内、浆膜下或阔韧带内(质比肌瘤较脆)。可有清楚的假包膜，但也可弥漫状生长，与肌层没有界限。发生在宫颈者似宫颈肌瘤，有溃烂时可似溃疡型宫颈癌。肿瘤切面呈灰白色或粉黄色，可呈生猪肉状、鱼肉状或脑组织样，有的区域可有出血、囊变或坏死区 子宫内膜间质肉瘤  多数来自子宫内膜，呈息肉状，突入宫腔或突出于子宫颈口外，约3／4的病例显示向肌层侵蚀。切面呈灰色或黄色，状如鱼肉，局部有出血、坏死或囊性变。 此外还有子宫内淋巴基质肌病  ，葡萄状肉瘤，子宫混合性中胚层肉瘤等。

关于子宫平滑肌肉瘤 是子宫肉瘤的一种类型。它可原发于子宫平滑肌组织，也可由平滑肌瘤恶变而来，迄今病因尚不明确，而治疗仍以手术为主，配合化疗、放疗。 子宫平滑肌瘤与同期子宫肉瘤的37％－40％，临床常以月经不规则流血或流黄水，腹部包块等就诊。症状体征无明显特殊性，早期诊断有一定困难。早期诊断除影像学检查外，发现绝经前后不规则流血，月经增多，子宫迅速增大应怀疑子宫平滑肌肉瘤可能。 综合治疗是今后工作方向，特别是开展手术为主，化疗优先的综合治疗才能控制近、远处转移，提高生存率和控制复发，但关键要提高早诊，避免误诊。

子宫肉瘤治疗方式 手术治疗 是子宫肉瘤最主要的治疗方法。手术的范围为全子宫及双侧附件切除术。由于子宫肉瘤目前根据国际妇产科联盟（FIGO）1988年修订的子宫内膜癌的手术及病理学的分期方法进行临床分期，因此术中应留取腹腔冲洗液，探查盆腔及腹主动脉旁淋巴结并进行活检。即使对于盆腹腔转移的患者，切除子宫仍能有效的缓解临床症状。 化疗 子宫肉瘤具有早期血行转移的临床特点。据文献报道，即使是临床I、II期的子宫肉瘤，术后3年内也有较高的肺转移率，其中子宫平滑肌肉瘤可达40.7%。因此，术后辅助以化疗为主的全身治疗，以延缓肿瘤复发，已日益受到重视。

治疗方式（续） 单药化疗 目前对化疗效果比较肯定的是子宫恶性中胚叶混合瘤。美国妇科肿瘤学家协会建议使用异环磷酰胺或异环磷酰胺+顺铂方案治疗子宫恶性中胚叶混合瘤。阿霉素是子宫肉瘤化疗中值得瞩目的活性药物。研究显示阿霉素有延缓肿瘤复发的趋势。 联合化疗 用联合化疗方案治疗子宫肉瘤，以环磷酰胺、长春新碱、阿霉素及氮烯咪胺即CYVADIC方案的报道较多，有效率可达15%～55%。

治疗方式（续） 孕激素治疗 目前的临床观察结果显示，孕激素对子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤有一定疗效，其中子宫内膜间质肉瘤的有效率高达50%。有学者建议，对于子宫内膜间质肉瘤，孕激素不仅要用于复发或转移的治疗，还应作为术后基本的辅助治疗之一。

治疗方式（续） 放疗 盆腔复发是子宫肉瘤重要的临床生物学行为之一，也是影响该病预后的主要因素之一。在术前或术后辅助放疗以期延缓子宫肉瘤的复发，提高5年生存率，一直是临床治疗学中研究和探索的主要任务之一。放疗对提高子宫肉瘤的5年生存率效果不显。其原因可能有：(1)放疗敏感性：子宫内膜间质肉瘤对放疗较为敏感，子宫平滑肌肉瘤及子宫恶性中胚叶混合瘤次之。 (2)放疗指征：由于辅助放疗多用于临床期别晚、分化程度差、血管内有瘤栓等病例，而上述因素本身就是影响子宫肉瘤预后的高危因素，从而难于客观地评价放疗的疗效。 (3)血行转移的生物学特征：放疗局限于盆腔，无法解决肿瘤的远处复发灶问题。因此，开展前瞻性、随机的临床研究，将有助于客观评价放疗在子宫肉瘤治疗中的作用。 资料来源：中国协和医科大学北京协和医院妇产科

中山二院子宫肉瘤化疗方案 CS术后辅助放疗和化疗，用CAP方案。纤维肉瘤术后不需放疗，直接用CAP方案化疗。子宫内膜间质肉瘤术后辅助放疗。激素受体阳性者加用孕激素或TMX。激素受体阴性者加用CAP方案化疗。 一般用6疗程。