第三篇 心脏内科学 Cardiology

第二章 心力衰竭 （Heart Failure）

内 容 定义 病因、诱因 病理及病理生理 分类、分级 慢性心力衰竭 舒张性心衰 急性心力衰竭 临床表现 实验室检查 诊断、鉴别诊断 治疗

定 义 心力衰竭 结构和功能障碍 →临床综合征 心肌收缩力下降→心搏血量↓ 心室充盈压↑ 舒张功能下降→ 心室顺应性↓ 肺淤血 定 义 心力衰竭 结构和功能障碍 →临床综合征 心肌收缩力下降→心搏血量↓ 心室充盈压↑ 舒张功能下降→ 心室顺应性↓ 肺淤血 心功能不全（Cardiac Dysfunction)

Definition of Heart Failure HF is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood. ACC/AHA 2005 Guideline

病 因 心肌 原因不明：原发性心肌病 继发性：缺血性、代谢性、炎性 负荷过重 压力负荷（后负荷, preload） 病 因 心肌 原因不明：原发性心肌病 继发性：缺血性、代谢性、炎性 负荷过重 压力负荷（后负荷, preload） 容量负荷（前负荷, afterload） 舒张受限 Preload Afterload

诱 因 感染：呼吸道等 心律失常 快：快速房颤 慢：严重心动过缓 劳累：体力、情绪 血容量增加 治疗不当 贫血与出血 原有心脏病加重

Dilated ventricular cavities, fibrosis and thin ventricular wall 病 理

决定心功能的因素 前负荷 后负荷 心率 心肌收缩力 pre preload afterload

病 理 生 理 一、代偿机制 1、Frank-Starling机制 左室功能曲线 L 左室舒张末压 kPa

病 理 生 理 2.神经体液的代偿 A、交感神经兴奋性增强 心率 心肌收缩力 B、肾素-血管紧张素系统激活 钠水潴留，血管收缩， 心率 心肌收缩力 B、肾素-血管紧张素系统激活 钠水潴留，血管收缩， 3.心肌重塑（remodeling) 心肌肥厚、心腔扩大、球形化

循环和心脏肾素-血管紧张素系统 循环肾素血管紧张素系统 靶器官 心脏 心脏血管紧张素II产生系统 血管内皮ACE 自分泌、旁分泌 ACE 血管紧张素原 血管内皮ACE 心脏 血管紧张素原 肾素 肾素？ Chymase 心脏血管紧张素II产生系统 自分泌、旁分泌 循环和心脏肾素-血管紧张素系统

Left ventricular remodeling

病 理 生 理 二、失代偿 心肌损伤、负荷过重持续存在 各种代偿机制的进一步发展

病 理 生 理 压力、容量、其他 代偿 心肌肥厚 神经体液 交感兴奋 RAS激活 心肌重塑 失代偿 心衰

心衰的血液动力学机制 左室衰竭的机理 左室负荷增加 代偿 心率增快. 室壁肥厚. 心腔扩大 失代偿 心排血量减少 心室淤血 左室舒张末压上升 左房舒张末压上升 主动脉压下降 小动脉收缩 肺淤血 儿茶酚胺分泌增加 静脉收缩 回心血量增加 肺毛嵌压上升 肺水肿

分 类 左心衰：常见，肺淤血—呼吸困难 右心衰：体循环淤血—水肿 全心衰：左心衰+右心衰 急性心衰：急性左心衰，急性肺水肿 分 类 左心衰：常见，肺淤血—呼吸困难 右心衰：体循环淤血—水肿 全心衰：左心衰+右心衰 急性心衰：急性左心衰，急性肺水肿 慢性心衰(Chronic HF) 收缩性心衰（Systolic HF）：常见 舒张性心衰 (Diastolic HF)：高血压

心衰发生发展的各个阶段 不同阶段采取相应治疗方案 新 阶段 A “前心衰阶段”（Pre-Heart Failure ） 阶段 B “前临床心衰阶段” （Pre-Clinical Heart Failure） 阶段 C 临床心衰阶段 阶段 D 难治性终末期心衰阶段 不同阶段采取相应治疗方案 新 2007中国慢性心衰指南

Evaluation of Clinical Stage At Risk for Heart Failure STAGE A High risk for developing HF STAGE B Asymptomatic LV dysfunction Heart Failure STAGE C Past or current symptoms of HF STAGE D End-stage HF ACC/AHA 2005 Guideline

分 级 NYHA ：1928年 Ⅰ 级 无心衰症状 Ⅱ 体力活动轻度受限 Ⅲ 体力活动明显受限 Ⅳ 不能体力活动

课堂小结 1、心力衰竭与心肌重构 心肌重构贯穿心衰始终 2、RAS、交感神经及其它体液因子与为心力衰竭始动和加重因素 3、干预上述机制可以打断心衰的进程， 降低心衰死亡率

心脏也会疲劳 Too heavy preload I’m too tied afterload Too high

慢性心力衰竭 （Chronic Heart Failure, CHF） 第二章第一节 慢性心力衰竭 （Chronic Heart Failure, CHF）

慢性心衰流行病学 美国AHA：2005年 500万患者 国外：人群发病率 1.5-2% 65岁以上 6-10% 国外：人群发病率 1.5-2% 65岁以上 6-10% 中国：2003年发病率 0.9%，400万患者 2007中国慢性心衰指南

慢性心衰发生发展的各个阶段 新 阶段 A “前心衰阶段”（Pre-Heart Failure ） 阶段 B “前临床心衰阶段” （Pre-Clinical Heart Failure） 阶段 C 临床心衰阶段 阶段 D 难治性终末期心衰阶段 新 2007中国慢性心衰指南

慢性左心衰 (Chronic Left Heart Failure) 临床表现 症状 1、肺淤血 呼吸困难（dyspnea） - 劳力性呼吸困难 - 端坐呼吸 orthopnea - 夜间阵发性呼吸困难 - 肺水肿 ( pulmonary edema) 咳、咳痰、咯血

慢性左心衰 临床表现 症状 2、心排血量不足表现 乏力、头昏、 少尿、肾功能障碍、 低血压

慢性左心衰 临床表现 体征 原心脏病体征：杂音、心脏增大 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音（下垂部位、体位变化） 哮鸣音

慢性右心衰 (Chronic Right Heart Failure) 多继发于左心衰 单纯右心衰多为肺源性、先心病 临床表现 症状：- 消化道症状： 腹胀、食欲不振、恶心 - 劳力性呼吸困难： 先心病、肺病

右心衰 体征： 体循环淤血 -水肿、浆膜腔积液 -颈静脉充盈、怒张 -肝大、腹水，淤血 性肝硬化 -紫绀 心脏 -心脏增大，三尖瓣 返流杂音

右心衰 颈静脉怒张

实验室检查 胸部X线 超声心动图 放射性核素：血池显影，EF值 心肺吸氧运动试验 有创性血流动力学 PCWP12mmHg 周围静脉压升高＞15cm H2O—右心衰 6分钟步行试验 血浆脑钠肽(BNP)水平 Next

胸部X-ray 心影增大 心脏外型异常 胸腔积液 肺淤血程度 肺动脉高压

超声心动图 左室射血分数（LVEF） = 左室舒张末期容积—左室收缩末期容积 左室舒张末期容积 射血分数:正常>50%

心脏超声多谱勒法 LVDs LVDd 左室射血分数（LVEF）=左室舒张末期容积—左室收缩末期容积 左室舒张末期容积

超声心动图 舒张功能：E/A E E A A 舒张功能正常 E/A >1.2 舒张功能下降 E/A<1 返回

6分钟步行试验 评定慢性心衰运动耐量 6分钟直行距离 重度 < 150m 中度 150-425m 轻度 426-550m 简便、 安全 评价：储备功能 治疗效果 评定慢性心衰运动耐量 6分钟直行距离 重度 < 150m 中度 150-425m 轻度 426-550m

血浆脑钠肽 (B’ natriuretic peptide, BNP)

BNP 心衰代偿期 诊断心衰 除外心衰 <100pg/ml 100-400pg/ml >400pg/ml BNP浓度 2007中国慢性心衰指南

诊 断 病因、病史、 症状：呼吸困难、水肿 体征：肺淤血、体循环淤血 辅助检查：超声心动图、BNP

鉴别诊断 支气管哮喘、肺源性呼吸困难与左心衰 BNP鉴别确定 心包积液、缩窄性心包炎与右心衰 超声确诊 肝硬化腹水与右心衰 Next

BNP与鉴别诊断 COPD CHF

病 例 患者，45岁，男性。 以劳累后气短、心悸半年、加重伴浮肿、不能平卧五天来诊。 既往身体健康。 病 例 患者，45岁，男性。 以劳累后气短、心悸半年、加重伴浮肿、不能平卧五天来诊。 既往身体健康。 查体：半卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及少量水泡音。心界增大、第一心音减弱，心尖部闻及2/6收缩期吹风样杂音，心律齐，心率98次/分。双下肢浮肿。 超声心动图：左心系统增大，收缩功能下降，EF：32%。 请回答患者诊断 ？

课堂小结 1、慢性心力衰竭发病率高，病死率高 2、临床诊断重要 - 病因、病史、 - 症状、体征：肺循环淤血、体循环淤血 - 辅助检查：超声心动图、BNP

参考文献 1、2007中国慢性心衰诊断治疗指南 2、2005ACC慢性心衰诊断治疗指南

治 疗 目 的 生存率 死亡率 神经激素变化 慢性心衰进展 运动耐力 生活质量 症状

治 疗 治疗原则 阻断神经内分泌系统 抑制心肌重塑

一般治疗 去除和缓解基本病因 消除诱因：抗感染，降低房颤心室率等 改善生活方式，降低新的心肌损害的危险 减轻心脏负担的一般治疗 限钠、休息

药物治疗 肯定 争议 利尿剂 ACE抑制剂 ，ARB RAS 醛固酮受体拮抗剂 抑制 β受体阻滞剂 洋地黄制剂 血管扩张剂 其他正性肌力药物 醛固酮受体拮抗剂 抑制 β受体阻滞剂 洋地黄制剂 争议 血管扩张剂 其他正性肌力药物 2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南

利尿剂(Diuretics) 作用机制 — 减轻前负荷和肺淤血，可快速缓解心衰症状。

利尿剂(Diuretics) 用法 — 与ACE抑制剂 和β受体阻滞剂合用，根据利尿效果调整剂量 — 缓解症状的主要药物，可长期应用 — 缓解症状的主要药物，可长期应用 — 注意低钾

利尿剂 种类 噻嗪类 (thiazides) 氢氯噻嗪、氯噻酮 袢利尿剂 呋噻米、丁脲胺 保钾利尿剂 螺内酯、氨苯喋啶

血管紧张素II的作用 A II 心血管系统 血管收缩 肾上腺 血管紧张素原 A I ACE 肾 肾素减少 脑 肥大 促进醛固酮分泌 重构 促进儿茶酚胺分泌 血管紧张素原 A I 肾素 ACE Chymase A II 肾 肾素减少 水、钠再吸收 脑 ADH产生增加 交感神经系紧张 口渴

血管紧张素II与心衰 心衰 心脏重塑 心搏出量 肾血流量 压力受体 交感神经 心肌细胞肥大 纤维细胞增殖 胶原增生 AII RAS

血管紧张素Ⅱ生成途径 ACEI ARB AT2 血管紧张素原 血管紧张素Ⅰ 血管紧张素Ⅱ AT1 非肾素酶 非ACE 肾素 ACE

Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI) 抑制RAS系统 抑制缓激肽的降解 ①扩血管，减轻心脏负荷 ②抑制醛固酮 ③抑制交感神经兴奋 ④抑制心脏和血管重构 卡托普利、苯那普利

ACE抑制剂 副作用 低血压 干咳：最常见 严重肾功不全 高钾

血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂 Angiotensin Ⅱ receptor blockers （ARB) 全面阻断血管紧张素II作用 副作用少 用于ACEI不能耐受患者 缬沙坦，氯沙坦，厄贝沙坦，坎地沙坦

β受体阻滞剂 (Beta-Blockers) 阻断肾上腺能受体通路的过度激活 选择性、非选择性肾上腺能受体阻滞剂 美托洛尔 (sustained release metoprolol succinate) 比索洛尔 (bisoprolol) 卡维地洛 (carvedilol) 小剂量开始，逐渐加量 禁忌症：严重心衰；血压过低；严重房室传导阻滞；支气管哮喘

洋地黄制剂 (Digitalis) 改善症状、减少住院、提高运动耐量、提高心排量 正性肌力作用、抑制心脏传导系统、迷走兴奋作用 地高辛、西地兰 最好适应症：房颤伴心力衰竭

洋地黄中毒 Digoxin Toxicity 诱因：电解质紊乱——低钾血症 缺血、缺氧其他药物的影响 表现：心律失常——房室传导阻滞、室早二联律、 非阵发性交结区心动过速等 消化道——恶心、呕吐 神经系统——黄绿视

洋地黄中毒 处理： - 停药、 - 去除诱因、 - 补钾 - 心律失常处理 快：利多卡因、苯妥英钠，禁电复律 慢：阿托品、临时起搏器

血管扩张剂 (Vasodilators) 血液动力学改善，减轻前、后负荷和淤血 静脉扩张为主：硝酸酯类药物(Nitrates) 小动脉扩张为主： α1受体阻断剂：乌拉地尔 ACEI 直接扩张动脉：硝普钠 肼苯哒嗪 (Hydralazine) 人工合成BNP

非洋地黄类正性肌力药 (no-digitalis positive inotropic agents) 不能改善长期预后,只能重症患者用

非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺β1、β2，多巴酚丁胺β1 磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农 钙增敏剂 新

课堂小结 遵照慢性心衰的治疗原则和目的 改善预后的药物有ACEI、Beta-bloker 醛固酮受体拮抗剂 Digoxin中性，可改善症状 利尿剂必不可少 其他的药物暂无循证依据

慢性心衰的非药物治疗 再同步化治疗 (Cardiac resynchronization therapy, CRT)：双室起搏 适应症： LVEF ≤ 35%, Sinus rhythm NYHA functional class III - IV Cardiac dyssynchrony, QRS ≥120 ms

双 室 起 搏 起搏前 起搏后

Internal Cardioverter Defibrillator (ICD) 慢性心衰的非药物治疗 埋藏式体内自动除颤仪 Internal Cardioverter Defibrillator (ICD) EF cardiac arrest, ventricular fibrillation, ventricular tachycardia

慢性心衰的非药物治疗 外科手术治疗： 心脏移植(Cardiac transplantation) 问题：供体心脏短缺， 移植排斥 5 年存活率: 70%～80%

舒张功能衰竭 (Diastolic Heart Failure) 左室舒张期主动松弛功能与心肌顺应性下降 老年人、女性、高血压、冠心病 诊断 -典型心衰症状和体征； -LVEF正常，左室心腔大小正常 -超声舒张功能障碍

舒张功能衰竭 （收缩功能保存心衰） 治疗 β受体阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 保证舒张期充盈量 肺淤血明显者，减轻前负荷，利尿剂 无收缩功能障碍时，禁用正性肌力药

急性心力衰竭 （Acute Heart Failure） 第二章第二节 急性心力衰竭 （Acute Heart Failure）

急性左心力衰竭 病因 冠心病，急性大面积心梗 各种原因引起的急性瓣膜病变 高血压危象、快速心律失常等

分 级 Killip分级 急性左心衰、急性心肌梗死 Ⅰ 肺罗音（-） Ⅱ 肺罗音（肺底） Ⅲ 肺罗音（ 中野） Ⅳ 肺罗音（ 中野以上）

临床表现 严重呼吸困难、呼吸快、强迫坐位、大汗、面苍白、烦躁、粉红色泡沫样痰 严重时，心源性休克 血压下降、双肺布满湿罗音、心率快、奔马律

端坐呼吸 Orthopnea

急性左心衰治疗 体位：坐位 吸氧：高流量 吗啡：3-5毫克稀释，静注，缓。 5-10毫克皮下 快速利尿：呋塞米 血管扩张药：硝普钠、乌拉地尔等 洋地黄：西地兰 氨茶碱 四肢轮流三肢结扎法

课堂小结 1、心功能不全临床表现 左心衰 右心衰 2、慢性心功能不全治疗原则，治疗药物 改善预后药物 减轻症状药物 3、急性左心衰的抢救

复习思考题 1、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？ 2、心功能不全有哪些治疗方法？ 3、洋地黄的适应证、禁忌证、中毒的识别及处理？ 4、急性左心功能不全应如何抢救？

参考文献 1、2007中国心力衰竭诊断与治疗指南 2、2005ACC慢性心衰指南 3、Braunwald 心脏病学

Stages of Heart Failure At Risk for Heart Failure: STAGE A High risk for developing HF STAGE B Asymptomatic LV dysfunction Heart Failure: STAGE C Past or current symptoms of HF STAGE D End-stage HF ACC/AHA 2005 Guideline

内 容 心力衰竭 心律失常 冠心病 高血压 瓣膜病 心肌疾病 心包疾病 感染性心内膜炎

复习思考题 1、1、心肌重构概念 2、肾素血管紧张素系统

心脏-最重要和最勤奋的器官 人类一生中的心脏输出的血量 >2亿升血液泵出

心脏也会疲劳 Too heavy I’m too tied Too high