呕 血 与 便 血 授课教师：朱佩琼 浙江医学高等专科学校
呕 血 呕血：是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆系或胰腺疾病)、胃空肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液从口腔呕出。 确定为呕血前，应与咯血鉴别。还应排除由鼻腔、口腔、喉等部位出血吞咽后再。
【病因】 1．食管疾病 食管静脉曲张破裂等。 2．胃与十二指肠疾病 消化性溃疡，由药物(如阿司匹林、吲哚美辛、酒精等)和应激所引起的急性胃粘膜病变等。 3．肝、胆疾病 肝硬化门静脉高压 4．胰腺疾病 5．急性传染病 流行性出血热、重症肝炎等。
6．血液病 白血病、血小板减少性紫癜 7．其他 尿毒症、肺源性心脏病等。 呕血的病因很多，但以消化性溃疡引起者最常见，其次为食管和(或)胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜病变。
【临床表现】 1．呕血与黑便 呕出血的颜色，视其出血量多少及在胃内停留时间长短而异。在胃内停留时间短，则呈鲜红色、暗红色；出血量较少或在胃内停留时间长，呕吐物呈咖啡渣样棕褐色。 一般呕血多伴有黑便，而黑便不一定伴呕血，十二指肠出血多无呕血而仅有黑便。
2．失血性休克 与出血量多少、出血速度等有关。 常表现有面色苍白、出冷汗、烦躁、口渴、头晕、乏力、心悸、脉搏增快等，严重时出现脉搏快弱、血压下降（<90/60mmHg)、呼吸急促等急性周围循 环衰竭的表现。 急性大失血后，首先出现的症状是口渴、 心悸，脉搏快而弱，其次是血压下降，而红细胞总数与血红蛋白下降较迟。
3．发热 多数出血量大的病人在24小时内出现发热，一般体温不超过38 3．发热 多数出血量大的病人在24小时内出现发热，一般体温不超过38.5℃，可持续3～5天。 4．血液学改变 急性出血早期，血象无改变，以后红细胞与血红蛋白减少。因此，大出血早期不能根据红细胞数与血红蛋白量来判断有无出血及出血量。 5．氮质血症 在出血数小时后血中尿素氮开始上升，24 ～48小时可达高峰。如无继续出血3～4天即可降至正常。
【伴随症状】 1．呕血伴上腹痛 呕血伴慢性反复发作、周期性、节律性上腹痛史，常为消化性溃疡； 中老年人无明显规律性疼痛，并有厌食 消瘦、贫血者，应警惕胃癌。 2．呕血伴肝明显增大、质硬，表面凹凸不平或有结节，多为肝癌；大量呕血伴脾大，有蜘蛛痣，肝掌、腹壁静脉曲张或腹水，提示肝硬化门静脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血。
3．呕血伴皮肤粘膜出血 见于血液病、败血症、重症肝炎等。 4．呕血伴黄疸 胆系疾病 5．呕血伴左锁骨上淋巴结肿大 见于胃癌和胰腺癌等。
便 血 消化道的出血经肛门排出体外，称为便血。
【病因】 引起呕血的病因，均可致便血。此外，便血还见于下消化道疾病： 1．直肠与肛管疾病：直肠癌、痔、肛裂等。 2．结肠疾病：结肠癌、急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎等。 3．小肠疾病： 肠结核、伤寒、急性出血坏死性肠炎等。
【临床表现】 血便的颜色可呈鲜红、暗红或黑色(柏油样)，颜色的差异主要与下列因素有关： ① 出血部位； ②出血量多少； ③血液在肠腔内停留时间长短。
上消化道出血多为柏油样，凡出现柏油样便表示出血量已在60ml以上，多见于溃疡病、肝硬化、应激性溃疡、胃癌等。 下消化道出血往往排出较鲜红血便，若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面，多见于直肠癌或直肠息肉。于排便后有鲜血滴出或喷出者，多见于痔、肛裂。
隐血便：少量的消化道出血，无肉眼可见的粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血便。 隐血便提示消化道出血在5ml以上。 溃疡病活动期大便隐血试验阳性，缓解后则转为阴性，消化道恶性肿瘤常为持续性隐血便。
注意点—— 出血与粪便的关系 特殊颜色、性状、气味的粪便 隐血便 全身症状 诊断前须排除 混合 附于表面或排便前后鲜血滴出、喷出 食用动物血、肝 口腔、鼻咽、支气管、肺等部位出血被咽下 口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。
【伴随症状】 1．便血伴腹痛 慢性反复发作上腹痛、呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。 2．便血伴里急后重 见于细菌性痢疾、直肠炎、直肠癌等。 3．便血伴腹部肿块 应考虑结肠癌、肠结核等。 4．便血伴发热 常见于传染病(如流行性出血热、钩端螺旋体病等)、恶性肿瘤等。 5．便血伴皮肤粘膜出血 可见于血液病。