2004欧洲鼻科学新进展简介 （2004、6、18-20依斯坦布尔）（2004、9、20-22雅典） 许庚 中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院 中山大学耳鼻咽喉科学研究所 www.zsuent.com

Rhinostanbul 土耳其第一大城市依斯坦布尔 人口：1700万 清真寺：9000 位置：欧亚交界 会议代表：1200 人口：1700万 清真寺：9000 位置：欧亚交界 会议代表：1200 信仰：依斯兰教 中国医生；15

土耳其的风光

风土人情

大会主会场

一、基础理论研究进展 1、真菌是鼻窦炎发生的原始基础？ 真菌存在吗？(存在，健康对照组+CRS） 慢性鼻窦炎嗜酸细胞对真菌的杀伤机制—Ponikau J. 真菌存在吗？(存在，健康对照组+CRS） 真菌是否在CRS中引起细胞因子产生？（可以） 真菌是否可以引起嗜酸细胞性炎症？ （可以） 真菌是否可以引起嗜酸细胞脱颗粒？ （可以） 真菌是否可以介导IL-13,IL-5产生 （可以） In the nose and sinus, fungus is among us! 54/54(100%)CRS组织学标本中培养出真菌(Chitin stain), 100%PCR实验研究证实， Taylor el al.otolaryngol Head Neck Surg 2002:127:377

2、慢性鼻窦炎与鼻息肉是不是同一种疾病？ 呼吸道黏膜炎症是否是免疫学反应？主要介导机制？ IgE反应是否在炎症发生中起作用？ 细菌感染与真菌感染能否介导免疫学反应？谁先发生？ 慢性鼻窦炎、阿司匹林不耐受、哮喘病因学一致吗？ 在其它部位能否引起CRS/NP 或相同的疾病？ Bachert C.CRS and Nasopolposis:Staphy;ococcus meets fungus

3、局部类固醇激素治疗和影响因素 控制症状 减少全身类固醇使用量 减少黏膜增厚 控制水肿（IL-5,ICAM-1，CD4+） 控制肥大细胞和嗜酸细胞介导的炎症 息肉缩小、症状减轻、嗅觉改善、减少复发 Super-antigen抗激素效应 Bachert C.Super-antigen and nasal polyps. Current Allergy and Athma Re.2003;3:523-531

4.细菌学与耐药性的研究现状 正常鼻窦：中有非致病菌存在，分泌物培养出的并非都是致病菌。 急性鼻窦炎：肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，占70%以上 卡它莫拉菌、葡萄球菌，占20% 慢性鼻窦炎：八十年代的观点认为以厌氧菌为主，占80%左右。 九十年代以后，需氧菌的培养率逐渐升高，主要 有金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎 链球菌、流感嗜血杆菌、粘膜炎莫拉菌、C组β-溶 血链球菌等，约占60-80%左右，而厌氧菌培养率 很少超过10%。 针对90年代后出现的这种变化，慢性鼻窦炎的细菌学特点已与以 往有所不同，需氧菌在慢性鼻窦炎的发病机制中起着主要作用。

细菌学国内研究近况 急性鼻窦炎：肺炎链球菌和流感嗜血杆菌 慢性鼻窦炎：多为两种或多种需氧菌混合感染， 主要是革兰氏阳性球菌，以金黄色葡萄球菌、凝 固酶阴性葡萄球菌、肠杆菌属、嗜麦芽寡养单胞 菌、流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌居多，厌氧菌 培养率为仅5.2％。 这些结果与国外近代观点比较接近。

儿童鼻窦炎细菌学研究 急性鼻窦炎 41% 35% 2000-2002北京、上海、广州儿童鼻窦炎致病菌携带率

儿童鼻窦炎细菌学研究 慢性鼻窦炎 67% 2000-2002北京、上海、广州儿童鼻窦炎致病菌携带率

青霉素耐药肺炎链球菌 90年代我国周边国家和地区流行情况 PRSP > 40 % 10 - 40 % So, pneumococcal resistance became a serious problem in every continent at the end of the last century. Unfortunately, it will remain a major health problem in the 21st century. This is the current status of penicillin resistance based on the published reports. Red countries already had serious problems of pneumococcal resistance. Asia is the major focus of penicillin resistance in the world. Among Asian countries, Korea, Japan, Hong Kong, Vietnam, and Thailand reported an alarmingly high prevalence of penicillin resistance which was higher than 50 % of clinical isolates. In Europe, Spain and Hungary still remain the major foci of penicillin resistance. Yellow countries recently experienced the increasing problem of pneumococcal resistance. North and South Americas, China, and some European countries belong to this category. Green countries, such as Scandinavian countries, India, and Australia have relatively better situation. But, if we cannot limit the spread of resistant clone to these areas, resistance to penicillin and other antimicrobial agents will be rapidly increased in the near future. PRSP > 40 % 10 - 40 % < 10 % not reported

大环内酯类耐药肺炎链球菌 90年代在世界其他地方流行情况 欧洲 美国 20 % 33 % 日本 78 % 香港 82 % 墨西哥 22 % 新加坡 55 % 香港 82 % 墨西哥 22 % 约旦 18% Brazil 4 % South Africa 13 % (The Alexander Project 1999)

肺炎链球菌分离株对9种抗生素耐药情况 (2000-2002)

β-内酰胺类耐药肺炎链球菌的地理分布

不同年代β-内酰胺类不敏感肺炎链球菌分布

第一代口服头孢 头孢氨苄 第一代口服头孢菌素： 1、3位烷基结构 头孢拉啶 2、7位苯甘氨酸结构，吸收较好 3、活性较差 4、对酶的稳定性较差 头孢拉啶 头孢羟氨苄

第二代口服头孢 头孢克洛 头孢丙烯 1、3位结构变化为主： 头孢克洛：Cl-活性增强，抗流感菌 头孢丙烯：抗菌活性增强 2、吸收较好 3、抗菌活性较第一代头孢菌素改善， 但头孢克洛与一代相似（除流感菌） 4、对酶的稳定性增加 氯碳头孢

第三代口服头孢 头孢他美脂 头孢地尼 头孢克肟 头孢妥仑酯 头孢泊肟酯 头孢布烯 1、7位氨基噻作结构:抗肠杆菌属活性增加，对酶稳定性增加 2、增加口服吸收 3、扩大抗菌谱、抗阳性菌活性增强

口服二代头孢—头孢丙烯(施复捷） 独特的构效关系1—3位丙烯基侧链 在3位引入丙烯基并延长了侧链 取代了原二代头孢(头孢克洛）的3位卤素原子并延长了侧链 比一代头孢的3位小烷基(甲基)侧链延长2个碳原子 比三代口服头孢的乙烯基延长了一个甲基 这种改变的药理学特点： 提高了抗革兰阳性菌的抗菌活性 提高了脂溶性，增加了口服吸收率和对组织的渗透性 提高了体内化学稳定性，延长了半衰期 施复捷的3位丙烯基侧链取代了头孢克洛的氯原子并使得侧链较原来的二代头孢,一代头孢甚至三代的口服头孢菌素均有所延长. 3位的丙烯基及侧链的延长使得施复捷较以往的二代口服头孢明显增强了对G+菌的抗菌活性,尤其是呼吸道感染常见的肺炎链球菌,化脓性链球菌等 此外,众所周知，抗生素在组织内的分布与其亲水、亲脂性质有非常密切的关系，而增加了丙烯基侧链，则提高了脂溶性，增加了口服吸收率和对组织的渗透性，同时，提高了施复捷在体内的化学稳定性，延长了半衰期. 头孢克洛 头孢丙烯

MIC90:4mg/L T>MIC:13.54% 头孢丙烯对肺炎链球菌T>MIC90

MIC90:2mg/L T>MIC:17.5% 头孢丙烯对流感嗜血杆菌T>MIC90

结论 ●头孢丙烯用于社区获得性呼吸道感染的治 疗效果是确切的。 ●在治疗费用方面，头孢丙烯有更优越的经 济学特性。 ●选择经济、有效的治疗方案是临床合理化 用药的重要组成部分。

二、临床研究（1） 内窥镜鼻窦手术的 过去、现在和将来--- Lund 鼻窦炎 91%--效果好 63%--非常好 28%--比较好 9%--不太好 囊肿复发率 1% IP 复发率 19% 如果等到并发症发生再处理就太迟了！ Have a plan!—When it happens,it is too late to think!

二、临床研究（2） 经鼻内镜治疗恶性肿瘤— Bockmuhl(芬兰） Howard(英国） 结论： 生存率不低于广泛手术 生存质量明显提高

三、临床研究（3） 新型鼻内充填材料的应用—Stammberger H （Carboxy-Methylated-Cellulose, CMC）

问： 在哪里可以得到CMC的资料？ 答： 还没有市场化，估计今年底。

二、临床研究（4） 经鼻内镜颅底外科--Kennedy 熟练的外科技术、紧急处理手段、修复颅底的技术、Merocel的应用。 成功率：95%

二、临床研究（5） 脑脊液鼻漏修补术 视神经减压术 眶减压术 鼻腔泪囊开放术 垂体瘤切除术 侧颅底肿瘤切除术 鼻整形手术 ……………

三、设备、药物、仪器的进展 1、Xomed（施美德）电动切割器是公认的最佳动力系统。 2、Storz和Wolf 内镜摄像系统是最普遍的设备。 4、复杂手术几乎都使用导航监控。 5、膨胀海绵和各类充填材料已经全面取代了凡士林纱条。 6、鼻腔冲洗成为鼻腔疾病预防和治疗的重要手段。 7、鼻部类固醇激素成为治疗鼻黏膜炎症的第一线药物。 8、慢性鼻窦炎手术后抗生素的价值不大。 9、人工智能化手术设备呼之欲出。

四、广泛的学术交流

五、中国学者的风采、花絮

谢谢各位！