第六节 淋 巴 瘤 P365

1 淋巴瘤(lymphoma) 原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤 可发生在身体任何淋巴组织丰富的器官 临床上以无痛性进行性淋巴结肿大为特征 淋巴瘤发病逐年增多趋势,我国总发病率男性1.39/10万，女性0.84/10万，男性高于女性，以20~40岁多见，约占50% 按病理组织改变分霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）

2 病因和发病机制 淋巴瘤病因及发病机制未完全清楚 病毒感染、免疫功能低下可能与淋 巴瘤发病有关

2 病因和发病机制 一、 病毒  EB病毒: 可能是Burkitt淋巴瘤的原因  80%该病患者血清中EB病毒抗体滴度明显 , 其它病毒: 人类T淋巴细胞病毒I型(HTLV-I)是成人白血病/淋巴瘤的病因; HTLV-II近被认为与T细胞及皮肤淋巴瘤发病有关;

2 病因和发病机制 二、免疫功能低下 遗传性或获得性免疫缺陷患者淋巴瘤发病较正常 人多;器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生恶性淋巴瘤比一般人高。

2 病因和发病机制 三、幽门螺杆菌 胃黏膜淋巴瘤，幽门螺杆菌抗原的存在与其发病 密切相关,抗幽门螺杆菌治疗可改善其病情

病理和分型 3 HL的分型(Rye会议,1965年) 病理组织特点 临床特点 淋巴细胞 结节性浸润,以中小淋巴细胞为主 病变局限,预后较好 病理组织特点 临床特点 淋巴细胞 结节性浸润,以中小淋巴细胞为主 病变局限,预后较好 为主型 R-S细胞少见 结节硬化 胶原纤维将浸润细胞分隔成明显 年轻人多见，预后 型 的结节,R-S细胞呈腔隙型 相对好 混合细胞 纤维化伴局限坏死，浸润细胞多样型， 有播散倾向 ，预后 型 伴血管增生和纤维化， R-S细胞存在 相对差 淋巴细胞 主要为组织细胞浸润，弥漫性纤维化 老年多见、预后最 耗竭/减少型 及坏死，R-S细胞数量不等，多形性 差

3 HL国内以混合细胞型最常见，结节硬化型次之，其他各型较少见。 各型并非固定不变，2/3的淋巴细胞为主型可向其他各型转化，但结节硬化型较固定 HL的组织分型与预后密切相关

病理和分型 3 NHL的国际工作分型(IWF,1982) 恶性程度 病理组织学特点 低度 1 小淋巴细胞型(可伴浆细胞样改变) 恶性程度 病理组织学特点 低度 1 小淋巴细胞型(可伴浆细胞样改变) 2 滤泡性小裂细胞型 3 滤泡性小裂与大裂细胞混合型 中度 4 滤泡性大裂细胞型 5 弥漫性小裂细胞型 6 弥漫性小细胞与大细胞混合型 7 弥漫性大细胞型 高度 8 免疫母细胞型 9 淋巴母细胞型(曲折核或非曲折核) 10 小无裂细胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤) 其他 毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、 髓外浆细胞型、不能分型

临床表现 4 常为首发症状,无痛性、进行性肿大，肿大淋巴结可活动，也可互相粘连融合，触诊有软骨样感觉 淋巴结肿大 肿大淋巴结压迫邻近器官引起压迫症状 如压迫神经引起疼痛；纵隔淋巴结肿大可致咳嗽、胸闷、肺不张及上腔静脉压迫综合征等；腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起肾盂积水 淋巴瘤细胞侵犯器官组织引起各系统症状 如肺实质浸润、胸腔积液、骨痛、脊髓压迫、肝脾肿大等 盗汗、疲乏及消瘦等全身症状

5 实验室检查及特殊检查 一、血液和骨髓检查 1 血常规： HL： 常有轻或中度贫血;少数WBC ~ ，N, 约1/5患者E;骨髓广泛浸润或脾亢时可有全血细胞 NHL: WBC多正常,伴L, 晚期骨髓浸润可呈白血病样血象改变 2 骨髓： HL： 骨髓涂片找到R-S细胞是骨髓浸润的依据，骨髓浸润大 多由血源播散.骨髓涂片阳性率3%,活检阳性率9%~22% NHL:晚期并发ALL时,呈白血病血象及骨髓象改变

5 实验室及其它检查 二、其他化验检查 1 ESR：疾病活动时 2 生化检查： 疾病活动时血清LDH活性，提示预后不良 血清AKP活性或血Ca提示骨骼累及

5 实验室及其它检查 三、影象学检查 1.B超：准确性不及CT，重复性差 2.CT：是腹部检查的首选方法 3.X-线检查：胸片，下肢淋巴管造影

5 实验室及其它检查 四、病理检查 1 淋巴结活检： 2 淋巴结穿刺：  尽可能选取颈部或锁骨上淋巴结做活检 手术选取较大且质地较硬的淋巴结,完整取出,避免挤压 淋巴结标本：印片、病理形态学及免疫组化检查，分子生物及细胞遗传学检查 必要时可能需要再次或多次进行淋巴结活检 2 淋巴结穿刺： 深部淋巴结在B超或CT引导下穿刺涂片检查

5 实验室及其它检查 五、剖腹探查 如发热待查病人，无浅表淋巴结或病灶供活检、无骨髓浸润证据，但临床高度怀疑淋巴瘤且影像学检查发现有腹腔淋巴结肿大和/或肝、脾肿大，为明确诊断，可行剖腹探查

6 诊断 对慢性、进行性、无痛性淋巴结 肿大应考虑本病

Ann Arbor 分期（1970） 分期 病变范围 I 期 病变仅侵及一个淋巴结区(I)，或淋巴结以外单一器官( IE ) 分期 病变范围 I 期 病变仅侵及一个淋巴结区(I)，或淋巴结以外单一器官( IE ) II 期 横隔同侧的两个或多个淋巴结区受累(II) ,或横隔同侧一个淋巴结 区及一个器官(IIE) III期 横隔上下两侧均有淋巴结病变(III), 可伴脾累及(IIIS)、结外器官局限性受累(IIIE),或脾与局限性结外 器官受累(IIISE) Ⅳ期 病变已侵犯多处淋巴结和结外器官 肝或骨髓只要累及均属IV期 分组: 每一期分成“A”、“B” 两组 “A”组：无全身症状 “B”组：有全身症状 全身症状： 连续3天发热380C以上，无感染原因  6个月内体重减轻10%以上  盗汗

7 治 疗 一、以化疗为主的化、放疗结合的综合性治疗 是淋巴瘤的基本治疗策略 二、生物治疗 三、造血干细胞移植 四、手术治疗 五、其他治疗

HL的主要化疗方案 方案 药物 用法 备注 MOPP 氮芥(M) 4mg/m2 静注,d1、d8 至少用6个疗程或一直用至CR， 方案 药物 用法 备注 MOPP 氮芥(M) 4mg/m2 静注,d1、d8 至少用6个疗程或一直用至CR， 长春新碱(O) 1~2mg 静注，d1、d8 再 额外用2个疗程 甲基苄肼(P) 70mg/m2/d po，d1~14 CR率：80% ； 5y OS：75% 泼尼松(P) 40mg/m2/d po，d1~14 长期DFS：50% 疗程间休息2周 COPP 将MOPP中氮芥改为CTX600mg/m2 静注，d1、d8 ABVD 阿霉素(A) 25mg/m2 静注, d1、d15 疗程间休息2周 博莱霉素(B) 10mg/m2 静注，d1、d15 长春碱(V) 6mg/m2 静注，d1、d15 甲氮咪胺(D) 375mg/m2 静注，d1、d15

NHL的常用联合化疗方案 方案 药物 剂量和用法 备注 COP 环磷酰胺 400mg/m2/d po d1~d5 每3周为一周期 方案 药物 剂量和用法 备注 COP 环磷酰胺 400mg/m2/d po d1~d5 每3周为一周期 长春新碱 1.4mg/m2 IVP d1 泼尼松 100mg/m2/d po d1~d5 CHOP 环磷酰胺 750mg/m2 IVD d1 每3周为一周期 阿霉素 50mg/m2 IVD d1 (米托蒽醌) (12~14mg/m2 IVD dI) ( CNOP ) 长春新碱 1.4mg/m2 IVP d1 泼尼松 100mg/d po d1~d5

7 治 疗 （二）生物治疗 1 美罗华(单克隆抗体) 美罗华与CHOP等方案合用可明显提高CR率和延长DFS 治 疗 （二）生物治疗 7 1 美罗华(单克隆抗体) 美罗华与CHOP等方案合用可明显提高CR率和延长DFS 美罗华在HSCT前应用达到体内净化,提高移植疗效 2 干扰素 3 抗幽门螺杆菌治疗 适用于早期的胃黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤

7 治 疗 (三) 造血干细胞移植 一、适应症 缓解期短、难治/复发的侵袭性淋巴瘤 二、移植方式 自身造血干细胞移植 异基因造血干细胞移植

7 治 疗 （四）手术治疗 原发于胃、小肠、肾、脾等器官的NHL可考虑手术治疗

8 预 后 一、HL预后因素 年龄( ≤ 50岁) 无全身症状且ESR < 50mm/h 无纵隔巨大肿块 预 后 一、HL预后因素 年龄( ≤ 50岁) 无全身症状且ESR < 50mm/h 无纵隔巨大肿块 分期( 病变局限于1~3个淋巴结区 ) 分型 其他如血清白蛋白、Hb水平

8 预 后 二、NHL的预后不良因数 年龄（> 60岁） 分期( III、IV ) 结外病变1处以上 需要卧床或生活需要别人照顾 预 后 8 二、NHL的预后不良因数 年龄（> 60岁） 分期( III、IV ) 结外病变1处以上 需要卧床或生活需要别人照顾 血清LDH升高