胸部损伤病人的 护理

1、胸廓 胸廓由胸椎、胸骨、肋骨及肋间组织组成。肋骨12对，后端与椎体、横突相连、前端为肋软骨。 第1－7肋与胸骨直接相连——真肋； 第8－10肋与上肋软骨相连——假肋； 11、12肋前游离——浮肋。 胸廓的作用是稳定胸腔、保护内脏、维持正常呼吸循环功能。

2、胸膜及胸膜腔 胸膜有脏层和壁层。在胸壁胸膜与膈胸膜交接处形成一个锐角，称为肋膈角，是胸腔最低的位置。 胸膜腔的生理特点： 密闭性：与外界不相通，两侧互不相通。 胸膜腔负压： 吸气时，－8——－10CmH2O 呼气时，－3——－5CmH2O

胸膜腔的密闭性和负压是保证肺正常呼吸功能的重要条件；同时胸腔负压也促使静脉血、淋巴液向心回流。如果胸膜腔的负压和密闭性遭受破坏，就必定会导致呼吸循环障碍。

胸腔分为三部分：右肺间隙、左肺间隙和纵隔。 纵隔内有食管、气管、大血管、心脏和心包。其位置的恒定依赖于两侧胸膜腔压力的平衡。

[流行病学] 1.国外胸外伤流行病学 美国：每年15万人死于创伤，其中胸伤占25%。 其他26个国家：胸伤死亡人数52人/10万人。 2.我国流行病学 闭合性胸伤：占胸外伤84%，其中车祸占58%。 开放性胸伤：94%是刀伤，总死亡率0.03-4.23%。

胸部损伤的分类 闭合性损伤——多由暴力挤压和撞击造成 开放性损伤——常锐器作用造成。

临床表现 1、胸痛：常在受伤处出现压痛、疼痛，若伴 有肋骨骨折、呼吸和咳嗽时加重。 2、呼吸困难：大都有不同程度的呼吸困难。 原因：胸痛、肺受压迫、呼吸道阻塞 肺水肿。 3、咯血：提示有肺和支气管损伤。

4、休克： 原因： · 剧烈胸痛 · 胸内大出血 · 大量气胸 压迫纵膈回心血量减少 · 心包腔内出血、压迫心脏，回心血量减少

[诊断] 根据临床表现、体检、胸穿、胸片、胸部CT等资料，做出诊断。

[治疗] 1.对症治疗：镇痛、固定等 2.对因治疗：手术、抗炎等 下列情况应及时开胸探查 (1)活动性出血 (2)持续漏气 (3)心脏大血管损伤 (4)异物 (5)胸腹联合伤

第二节 肋骨骨折 （rib fracture） 骨折常见部位 第4—7肋骨多见 导致骨折的直接暴力和间接暴力 病理性骨折

病理生理： 单处肋骨骨折对呼吸影响不大。 多根双处或多处骨折，其前后端均失去支持，产生胸壁软化现象，而引起胸壁上下浮，反常呼吸运动。纵隔左右扑动。呼吸和循环功能严重障碍

二.临床表现 症状:局部疼痛，咳嗽或改变体位时加剧。多根多处肋骨骨折时可呼吸困难、休克等。 体征:胸壁压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感。多根多处肋骨骨折时可有反常呼吸， 可有皮下气肿。 胸片：是确诊的主要依据

反常呼吸运动：多根多处肋骨骨折，前侧胸壁可失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷，呼气时，该区胸壁向外鼓出，此类胸廓称为连枷胸。

治疗 原则是止痛固定和防止肺部感染。 2、闭合多根双处或多根多处骨折： 首先应控制反常呼吸。 1、闭合性单处肋骨骨折 原则是止痛固定和防止肺部感染。 2、闭合多根双处或多根多处骨折： 首先应控制反常呼吸。 胸壁加压包扎，用厚敷料压在胸壁软化区。现场急救处理适用。 胸壁肋骨牵引固定术： 胸内固定； 机械正压辅助呼吸。

治疗 3.开放性肋骨骨折 清创与固定 胸膜穿破者，行胸膜腔闭式引流 应用抗生素，预防感染

第三节：气胸 （Pneumothorax）

概念：胸部损伤后，引起胸膜腔 内积气，称为损伤性气胸。 损伤性气胸分闭合性、开放性、 和张力性三类。

一.闭合性气胸（Closed Pneumothorax） 多并发于肋骨骨折，骨折断端刺破肺，肺裂口自动封闭。胸膜腔内压仍低于大气压，肺部分萎陷。

闭合性气胸 表现:肺压缩小于30％时可无明显症状。 严重时有气紧、胸闷 气管向健侧偏移、伤侧呼吸音减弱、叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。 少量气胸：肺压缩＜30%，密切观察 中-大量气胸：胸穿或引流,控制感染

二、开放性气胸 胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界相通，胸膜腔负压消失。患侧肺萎陷。 气胸

开放性气胸病理生理 循环功能障碍 呼吸功能障碍 静脉回流受阻 两侧胸膜腔压力不平衡 纵隔摆动 伤侧胸膜腔压力升高 伤侧肺萎缩 严重缺氧 含氧量低的气体反复交换

吸气 呼气

开放性气胸体征： 胸壁外伤可见吸吮伤口 气管向健侧移位 伤侧呈鼓音 伤侧呼吸音消失

开放性气胸治疗原则： 1、急救: 开放 闭合 无菌凡士林纱布覆盖，加压包扎。 2.清创后再做 闭式胸腔引流术 3.对症治疗

三、张力性气胸 （Tension Pneumothorax） 较大肺破裂口与胸膜腔相通,裂口形成活瓣，气体越积越多，形成高压，使肺压缩，纵隔移位。健侧肺亦受压，回心血量减少 。

张力性气胸临床表现 症状：显著呼吸困难，端坐呼吸、发绀、烦躁不安，休克,甚至昏迷 体征：胸廓饱满、肋间隙增宽,叩诊呈鼓音,气管明显移位, 呼吸音消失、可有广泛皮下气肿.

张力性气胸治疗 1.急救处理：胸腔穿刺抽气减压 2. 稳定后置水封瓶引流。如持续排气后病情不减轻，应及时剖胸修补裂口。

三种气胸比较 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 病因 胸膜腔压力 特点 伤口 临床表现 肋骨骨折 <大气压 不再继续发展 闭合性伤口 中度以上不同程度呼吸困难 锐器火器弹片 =大气压 继续漏气 开放性伤口 伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀、休克 较大肺泡裂伤支 气管破裂 >大气压 进行性呼吸困难 伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫绀、休克，胸穿有高压气体向外冲

第四节 血胸 （hemothorax） 胸部损伤引起胸膜腔积血，称为血胸。血胸与气胸同时存在，称为血气胸。

一.血胸来源 1.肺组织破裂 2.肋间血管损伤破裂 3.心脏、大血管破裂 4.膈肌破裂并肝脾破裂 5.胸椎骨折：T4--6

病理生理 1.失血性休克 2.积血，肺受压萎缩、纵隔移位，呼吸循环功能不全 3.血液不凝，机理：心、肺、纵膈的运动有去纤维蛋白作用 4.血凝：机理：若短时间内大量出血，去纤维蛋白作用不完善可凝固成血块，胸内血块机化，形成纤维组织，束缚肺和胸廓，限制呼吸运动，影响呼吸运动功能。 5.感染——脓胸

二.临床表现 小量血胸：出血量＜0.5L 中量血胸：出血量在0.5-1L 大量血胸：出血量＞1L 中量以上血胸，有临床症状，表现为呼吸和循环障碍。

三.进行性血胸指征 P逐渐增快、BP持续下降 经输血补液后，BP不回升或升高后又迅速下降 Hb、RBC、HCT持续下降 胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进行性增大 引流后，引流量＞200ml/h。持续3小时

四.血胸并发感染 1.5-10%的血胸可以并发脓胸 2.发热、寒颤、WBC升高 3.胸水涂片：RBC:WBC=100：1 4.胸液培养：可确定致病菌

五、治疗 1.非进行性血胸： 方法有观察、胸穿。强调早期胸腔闭式引流，尽快排空积血，使肺膨胀，防止形成脓胸 2.进行性血胸 手术治疗：常规开胸手术

4.机化性血胸 伤后3-4周行纤维组织剥脱术 5.血胸并发脓胸 按脓胸治疗原则处理 6.血气胸 可采用引流、胸穿或手术 3.凝固性血胸 最好在伤后7日内手术清除血凝块，并行纤维组织剥脱术。 4.机化性血胸 伤后3-4周行纤维组织剥脱术 5.血胸并发脓胸 按脓胸治疗原则处理 6.血气胸 可采用引流、胸穿或手术

[护理措施] 闭式胸腔引流的护理 （一）现场急救 （二）维持呼吸道通畅 （三）病情观察 （四）补充血容量 （五）减轻疼痛与不适 （六）预防感染 （七）床旁急救 闭式胸腔引流的护理

护理措施 （一）现场急救 1、连枷胸：加压包扎。 2、开放性气胸：立即封闭伤口。 3、大量闭合性气胸或张力性气胸： 立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。

（二）维持呼吸功能 1.保持呼吸道通畅，预防窒息 2.吸氧 3.病情稳定者给予半卧位 4.鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰 5.遵医嘱使用祛痰药、雾化吸入 6. 必要时吸痰、行气管切开，呼吸机辅助呼吸

（三）病情观察 1.严密观察生命体征的变化。 2.观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。 3.有无气管移位、皮下气肿。 4.有无心包压塞征象

（四）维持正常心输出量 1.迅速建立静脉通路。 2.合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。 3.剖胸止血术

（五）减轻疼痛与不适 1. 肋骨骨折： 胸带固定 1%普鲁卡因封闭 2. 连枷胸： 悬吊牵引 内固定术 3. 非药物性 4. 遵医嘱使用止痛剂

（六）预防感染 1. 密切观察体温变化 2. 配合医师及时处理伤口 3. 鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰 4. 保持胸膜腔闭式引流通畅 5. 遵医嘱使用抗生素 6. 开放性伤口，注射破伤风抗毒素

胸膜腔闭式引流的实施与护理 （一）目的 （二）原理 （三）适应证 （四）胸膜腔闭式引流装置 （五）胸膜腔闭式引流管的安置 （六）护理措施

（一）目 的 1. 引流胸膜腔内的液体及气体; 2. 重建胸膜腔内负压，维持纵膈的正常位置; 3. 促进肺的膨胀。

与大气相通 接胸腔引流管 玻璃管浸入液面3-4厘米

（二）原 理 胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。

（三）适应证 气胸、血胸、脓胸、心胸手术后等。

胸膜腔闭式引流管的安置 目的 部位 管径 ———————————————— 排液 腋中线和腋后线 1.5~2cm 之间第6~8肋间 目的 部位 管径 ———————————————— 排液 腋中线和腋后线 1.5~2cm 之间第6~8肋间 排气 锁骨中线第 1cm 2肋间 排脓 脓腔最低点 1.5~2cm

排气 排液

（六）护理措施 1. 保持管道的密闭 2. 严格无菌操作，防止逆行感染 3. 保持引流管通畅 4. 观察和记录 5. 拔管（指征、方法） 6. 拔管后的观察

1.保持管道的密闭 （1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。 （2）保持引流瓶直立，长管没入水中3~4cm。 （3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。 （4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。 （5）妥善固定引流管，防止滑脱。 （6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。 （7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。

2.严格无菌操作，防止逆行感染 （1）引流装置应保持无菌。 （2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。 （3）引流瓶低于胸壁引流伤口60~100cm。 （4）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。 （5）胸腔闭式引流的护理由护士完成。

3. 保持引流管通畅 （1）半坐卧位以利呼吸和引流； （2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压； 引流管通畅时有气体或液体排出，或引流长管中的水柱随呼吸上下波动。 （1）半坐卧位以利呼吸和引流； （2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压； （3）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。

4. 观察和记录 （1）注意观察长玻璃管中的水柱波动，正常水柱上下波动4～6cm ； （2）观察引流液的量、颜色、性状，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小80ml/24小时，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。

5. 拔管（指征、方法） 48～72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。

6、拔管后观察    病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。

谢谢