Schizophrenia and Allied Disorder 精神分裂症及相關精神病簡介 臺中榮民總醫院呂明憲醫師

簡介 精神分裂症在兒童及青少年是影響最嚴重的一種疾患 雖然在十歲以前的兒童非常少見 兒童期精神分裂症為十分罕見的精神疾病，它的發生率比自閉症還低 (Tanguay PE et al.: Schizophrenia in children. J Am Acad Child Psychiatry 1986)。

嚴重性 但青少年時期即逐漸增加而到成年早期會增加到最多 而早發型的精神分裂症與疾病的嚴重度及基因有相當的關聯性 因為臨床上的嚴重程度及不佳的預後使得早期診斷及治療, 甚或預防變得非常重要

診斷 美國精神科醫學精神疾病診斷及統計手冊第四版 世界衛生組織國際疾病診斷代碼 中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3) American Psychiatric association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, APA (DSM-IV) 世界衛生組織國際疾病診斷代碼 World Health Organization, WHO, ICD 10 中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)

美國精神醫學疾病診斷準則手冊第四版（DSM-IV-R）中精神分裂症(schizophrenia)診斷標準為: (1) 妄想 (2) 幻聽 (3) 解構的言語(如時常表現語言脫軌或語無倫次) (4) 整體而言混亂或僵直的行為 (5) 負向症狀，意即情感表現平板貧語症、或無動機 注意: 假如妄想內容古怪，或幻覺包含一種人聲繼續不斷評論病人的行為或思想，或幻覺為兩種或兩種以上的人聲在交談，則準則A的症狀僅需一項即可。

B. 社會/職業功能障礙： 自從疾病開始發生後，有相當高比例的時間主要功能領域諸如工作、人際關係、或自我照顧等，有一種或一種以上領域的功能明顯低於發病前的水準（或若發病是在兒童期或青少年期，也指不能達到其人際關係、學業、或職業成就的預期水準）。

C. 時期: 連續有病徵的時間至少延續六個月，此六個月時期內必須至少有一個月時期（若被成功治療可更短）其症狀符合準則A（即活躍期症狀），此六個月並可包含前驅症狀或殘餘症狀的時期。 在這些前驅期或殘餘期內，此障礙的病徵可能只表現負性症狀、或兩種或兩種以上符合準則A但已較弱化的形式表現的症狀（如古怪的信念、不尋常的知覺經驗）。

D. 分裂情感性疾患及情感性疾患的排除條款： 基於下列兩項之一，已可排除分裂情感性疾患及伴隨精神病性特徵之情感性疾患的診斷。 這兩項是： （1）活躍期症狀不曾與重鬱發作、躁狂發作、或混合發作同時出現；或 （2）若在活躍期症狀出現時曾發生情感性發作，其總發作期間，相對於包含活躍期及殘餘期的總時期而言甚為短暫。

E. 物質使用/一般醫學狀況的排除條款： 此障礙並非由於某種物質使用（如：藥物濫用、臨床用藥）或一種一般性醫學狀況的直接生理效應所造成。

F. 與廣泛性發展疾患之關係： 若有自閉性疾患或其他廣泛性發展疾患的病史，僅若明顯的妄想或幻覺存在至少一個月（若被成功地治療可更短），才可作精神分裂症的額外診斷。

精神分裂及其他精神病疾患 精神分裂病 Schizophrenia 妄想性疾患 Delusional disorder 短暫精神病性疾患 Brief psychotic disorder 類精神分裂性疾患 Schizophreniform disorder 精神分裂情感性疾患 Schizoaffective disorder 共有型精神疾患 Shared psychotic disorder

診斷的困難 定義 在青春期之前所發生的精神分裂症，謂之 (Kaplan HI, et al. Synopsis of Psychiatry) 由於醫療人員在鑑別診斷去分辨幻想(fantasy)或是幻覺(hallucination)時，是十分困難的。 再加上孩童的語文技巧有限，要將自身主觀的感覺或經驗表現出來，那就更不容易了。

兒童及青少年時期精神分裂症的症狀特點 負性症狀出現的比率較高 (Hollis 1999) 正性症狀無法當作診斷的依據 預後 負性症狀 負性症狀及混亂型症狀有較差的成年預後 傾向情感症狀則可能有較佳預後 正性症狀則與預後較無相關 負性症狀 與早期發展遲緩有相關 與家族遺傳有關

Premorbid social and developmental impairments 早期的社會及發展障礙與早發型精神分裂症相關(Alaghband-Rad et al. 1995) 早發型精神分裂症與早期發展遲緩 語言 (20%) 閱讀 (30%) 小便訓練 (36%) 一半以上在十二歲以前有語言, 動作或社交障礙 (Nicholson et al. 2000)

流行病學調查 精神分裂症的盛行率隨著不同國家、不同種族而有差異 終生盛行率(lifetime prevalence)約為千分之三到千分之十三 台灣的流行病學調查顯示盛行率約為千分之三至六 發病年齡在15歲到45歲間，男女比率約為1:1 男性的發病年齡較早，其尖峰期在15-25歲，女性發病年齡約比男性晚五歲 出生月份在統計上北半球在1-4月，南半球在7-9月之間較多，可能與季節有關

精神分裂症的病因 一、遺傳學因素 遺傳因素在精神分裂症的病因上佔重要的角色 二、神經心理及神經生理學 二、神經心理及神經生理學   精神分裂症病人有神經心理功能的缺陷，是執行功能(executive function)的缺損，持續注意力(sustained attention)的缺損，及工作性記憶(working memory)的缺損。眼球運動功能異常，研究顯示病人有眼球平順追尋(smooth eye pursuit)功能的缺損

精神分裂症的病因 三、 3-1神經生化學 多巴胺假說(dopamine hypothesis)，尤其是中腦邊緣徑(mesolimbic tract)及中腦皮質徑(mesocortical tract)，主要為D2受體，其證據： 所有精神分裂症患者腦中的D2受體數量高於一般人 大部分之抗精神病藥物均有多巴胺受體阻斷作用 一些能增加多巴胺在突觸數量及擬多巴胺作用的藥物，如安非他命(amphetamine)、古柯鹼(cocaine)，在臨床上可以引起類似精神分裂症的症狀

精神分裂症的病因 三、 3-2神經生化學 研究顯示正性症狀與多巴胺的功能增加關係較密切。另外血清素假說(serotonin hypothesis)近年來也被提及，一些非典型抗精神病藥物，如clozapine，risperidone等藥物，主要作用為多巴胺及血清素阻斷劑，對正性與負性症狀皆有療效

精神分裂症的病因 四、 神經影像學 CT scan及MRI均顯示精神分裂症病人的腦部有以下變化 大腦皮質萎縮 第三腦室及側腦室(尤其是顳葉部份)擴大 內側顳葉(mesial temporal lobe)體積縮小 正常左右腦問的不對稱性減少;這類的腦變化並非發生在所有的精神分裂症病人身上，大約只有10%-50%不等的病人有上述的變化 精神分裂症最明顯的缺陷為額葉功能低下(hypofrontality)

hallucination We used functional MRI to evidence neural substrates of verbal auditory hallucinations in a child suffering from very early onset schizophrenia. The data-driven analysis performed shows bilateral activation of the superior temporal gyri predominantly on the left hemisphere. (a) The reconstruction of a 3D model of the child’s head is presented cut in the slice plane of the measure of the BOLD signal on the left side of the brain. (b) The statistical map is obtained by cortex-based independent component analysis and is superimposed on a transverse T1-weigted anatomical image. (c) The haemodynamic response in the left auditory cortex of the hallucinating child is compatible with what is measured during classical listening-tasks. The average length of time is expressed as a percentage of the BOLD signal per scan. (d) The fingerprint plot with spatial and temporal features shows that the current component is statistically related to BOLD response. For more information on this topic, refer to the article by Jardri et al. on page 320.

治療 早期診斷加上適合的治療是最好的。 Beichman提出對於兒童期精神分裂症的治療原則，至今仍被奉為圭臬。他認為藥物治療(最小的副作用和最大的效果)、家族評估與治療(防止家庭功能衰落使得病患被遺棄)、維持長期支持系統(家庭、學校、社會)，三者缺一不可(Beitch an JH: Childhood schizophrenia. Psychiatr J Univ Ott 1983; 8:25-37)。

藥物治療 治療是以調整體質的藥物為主。 依循多巴胺假說， 第一代抗精神病藥主要是減少腦中的多巴胺 第二代抗精神病藥，不限於多巴胺的系統，也牽涉了其他腦內神經傳導物質，例如血清胺（Serotonin）等等。

Stahl's essential psychopharmacology

心理諮商 精神分裂病病人急性期的需要由症狀的嚴重度決定。功能嚴重受損的病人可能經歷明顯的精神病症狀通常需要一個特別的環境，其特徵為：刺激少、壓力低、支持力量大。 晤談重點在於： 1.與個案建立良好的信任關係。 2.同理、接納個案的情緒反應。 3.協助個案與症狀共處，，知道自己可能復發的徵兆。 4.協助個案走入學校學習或社會工作。

心理、社會的治療與復健 精神分裂症是一種慢性的精神疾病，在漫長的病程中，需要有良好的情緒、家庭及社會的支持，個別與團體心理治療是相當重要的 個別心理治療的重點在支持性的治療，包括情緒的支持，疾病的衛教與適應，生活、藥物、工作、家庭的諮詢 團體心理治療的重點則在於情緒的支持，疾病的適應，人際互動的增進，社交技巧的訓練

家族會談 由於精神分裂症的家屬負擔照顧病人的責任，且研究顯示家人的高情緒表露(high emotion expression)，如敵意，批評，過度保護與干涉的態度，與病人的高復發危險性有相關，因此家族治療也是相當的重要， 家族治療的重點主要在對家屬疾病與藥物的衛教，情緒的支持，減少家人高情緒表露的情形，家屬照顧病人的諮詢

復健治療 復健治療也是慢性精神分裂症的重要治療方式，重點在於 自我照顧訓練 獨立生活訓練 社交技巧訓練 職業技能訓練

中文參考資料 楊國明 張聖莉 兒童期精神分裂症：個案病例報告, 台灣精醫, 2003 Volume 15 Number 4 劉金明, 神醫學講義