主讲人：王师慧 参加人员：王雪洪老师、赵鑫鑫、张倩倩、义玉荣、洪强、钟飞泳 肾结石 主讲人：王师慧 参加人员：王雪洪老师、赵鑫鑫、张倩倩、义玉荣、洪强、钟飞泳

学习目标 掌握肾结石的临床表现。 掌握肾结石的术后护理要点。 掌握双“J”的护理。 掌握肾结石的健康指导。

肾结石(calculus of kidney)指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见。平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀。边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可以原发于肾脏，输尿管结石几乎均来自肾脏，而且肾结石比其他任何部位结石更易直接损伤肾脏，因此早期诊断和治疗非常重要。 根据结石成分的不同，肾结石可分草酸钙结石、磷酸钙结石、尿酸(尿酸盐)结石、磷酸铵镁结石、胱氨酸结石及嘌呤结石六类。肾结石又称上尿路结石。

病因 结石成因不完全清楚，研究认为，脱落细胞和坏死组织形成的核基质与高浓度的尿盐以及尿中抑制晶体形成物质不足是结石形成的主要原因。 流行病学因素 全身因素 长期卧床、甲亢患者，摄入过多的动物蛋白，vitD以及vitC、vitB6摄入不足，与结石形成有关。 尿液因素 尿量减少、尿液浓缩；尿液中抑制晶体形成物质不足；尿中PH改变，盐类结晶；尿液中钙、草酸、尿酸物质排出过多。 局部因素 尿路狭窄、梗阻、感染及留置尿管。

病理生理 直接损伤 结石损伤肾盂、输尿管粘膜导致出血。 梗阻 结石位于输尿管三个狭窄处致尿路梗阻。 直接损伤 结石损伤肾盂、输尿管粘膜导致出血。 梗阻 结石位于输尿管三个狭窄处致尿路梗阻。 感染 梗阻基础上，细菌佞幸蔓延导致尿路感染。 癌变 肾盂内的结石长期慢性刺激诱发肾癌。

临床表现 主要表现是与活动有关的疼痛和血尿，少数患者长期无症状。 疼痛 较大的结石，引起腰腹部钝痛或隐痛，活动后加重；较小的结石，梗阻后出现绞痛，肾绞痛常突然发生，如刀割样，沿输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射，伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐、血压下降，呈阵发性发作。 血尿 常在活动或剧痛或出现镜下血尿或肉眼血尿。 脓尿 并发感染时可有高热、腰痛，易被误诊为肾盂肾炎。 其他 梗阻引起肾积水，可触到肿大的肾脏。上尿路完全梗阻可导致无尿，继发肾功能不全。

辅助检查 尿常规 ：可有RBC、WBC或结晶。 肾功能、血生化，有条件则化验尿石形成的相关因素。 X线检查：约95%以上的上尿路结石可在X线平片上显影。 排泄性或逆行性尿路造影：对于确定结石部位、有无梗阻及程度、对侧肾功能是否良好、鉴别钙化阴影等都有重要价值。 B超：可探及密集光点或光团。

诊断要点 临床表现 典型的肾绞痛、血尿，首先考虑上尿路结石，合并肾区压痛、肾肿大，则可能性更大。 临床表现 典型的肾绞痛、血尿，首先考虑上尿路结石，合并肾区压痛、肾肿大，则可能性更大。 检查结果 根据尿常规、X线平片可初步诊断，泌尿系统造影可确诊结石。

治疗要点 1.非手术治疗 适用于直径小于0.6MM的光滑圆形结石，无尿路梗阻、感染，肾功能良好者。 ⑴充分饮水，根据结石成分调节饮食。 ⑵根据结石性质选用影响代谢药物。 ⑶酌情选用抗生素，预防或控制尿路感染。 ⑷对症治疗：肾绞痛者，单独或联合应用解痉剂药物。 2.体外冲击波碎石 适用于直径小于2.5MM左右的单个结石。

3.手术治疗 对于不适上述治疗者选用。 ⑴非开放手术：包括输尿管镜取石术、经皮肾镜取石术、腹腔镜输尿管取石。 ⑵开放手术：包括输尿管、肾盂、肾窦切开取石和肾部分、全部切除。 4.中医中药 清热利湿，排石通淋。

护理评估 1.健康史 评估年龄、性别、职业等个人生活史，泌尿系感染、梗阻或异物病史。 2.目前身体状况 1.健康史 评估年龄、性别、职业等个人生活史，泌尿系感染、梗阻或异物病史。 2.目前身体状况 ⑴症状体征：是否出现肾绞痛，疼痛性质、压痛部位，有无血尿、膀胱刺激征。 ⑵辅助检查：尿常规、X线平片及造影。 3.心理、社会状况 了解患者和家属对结石的危害、手术、治疗配合、康复知识、并发症的认知程度和心理承受能力。

常用护理诊断 ⒈疼痛 与结石导致的损伤、炎症及平滑肌痉挛有关。 ⒉血尿 与结石损伤肾及输尿管粘膜有关。 ⒈疼痛 与结石导致的损伤、炎症及平滑肌痉挛有关。 ⒉血尿 与结石损伤肾及输尿管粘膜有关。 ⒊有感染的危险 与结石梗阻、尿液潴留有关。 ⒋知识缺乏 患者缺乏有关病因、预防结石复发的方法。

护理目标 ⒈患者的疼痛减轻。 ⒉患者恢复正常排尿。 ⒊感染得到预防或控制。 ⒋患者能说出结石形成的原因、预防结石复发的方法。

护理措施 ⒈非手术治疗的护理 ⑴病情观察：排尿是否有结石排出，观察排出尿液的颜色。 ⑵促进排石：鼓励患者多饮水，指导患者适当运动，如跳跃、跑步等。 ⑶指导饮食和用药：鼓励多吃高纤维的食物，少食高动物蛋白、高脂肪、高糖食物。 ⑷肾绞痛的护理：卧床休息，选用恰当的物理疗法，遵医嘱应用止痛药。

⒉体外冲击波碎石术护理 ②指导饮食：术后大量饮水，无药物反应即可进食，硬膜外麻醉术后6小时进食。 ⑴术前护理 ①心理护理：解释治疗的原理、方法。 ②术前准备：术前三天忌食产气食物，术前一天服用缓泻剂，术晨禁饮食，术前排空膀胱。 ⑵术后护理 ①体位：术后患者无不适，可变换体位，适当活动，促进排石；巨大结石碎石后，采用患侧卧位。 ②指导饮食：术后大量饮水，无药物反应即可进食，硬膜外麻醉术后6小时进食。 ③疗效护理：术后绞痛者，解痉镇痛；观察记录排石的情况，定时拍腹部平片了解排石效果。

⒊手术取石的护理 ⑴术前护理 ①介绍病区环境及负责医生及护士，耐心讲解疾病的有关知识。为病人提供安静舒适的环境。②介绍手术的安全性和医院的技术力量。并以同种病例进行宣教。 ③评估病人疼痛部位和性质。并指导和协助病人转移注意力，多与病人沟通。 ④协助病人调整舒适体位。必要时遵医嘱使用止痛剂。⑤鼓励病人多饮水，每日2000—3000ML，或遵医嘱静脉输液。并观察患者的排尿情况。⑥做好术前准备，备皮。

⒉术后护理 ①观察和记录尿液颜色，性状、量，术后12小时尿中有鲜红且较浓，提示出血严重。 ②术后48小时内，麻醉平稳后取半卧位，以利于呼吸及引流；肾实质切开者，卧床可进食。 ③输液利尿，达到冲洗尿路和改善肾功能的目的；肠蠕动恢复、肛门排气即可进食。 ④保持伤口敷料清洁干燥，防止尿液浸湿。观察引流液的色、质与量；正确安置引流袋，防止逆流；严格无菌条件下换管或冲洗；按时更换引流管和导尿管。

健康宣教 术前教育 帮助病人认识上尿路结石的危害性，早发现，早诊断，早治疗。病人腰痛或腹部疼痛难以忍受时，应安慰、关心病人，分散注意力，必要时应用镇痛解痉药，使疼痛减轻，并保持排尿通畅。协助病人完善相关检查，必要时可术晨拍摄腹部平片，确定结石位置，以做好术前准备。

术后教育 告知病人肛门排气后，可进流质饮食，如米汤、菜汤、果汁等，逐渐过渡到半流质、普食。少吃橘子，以免吞下橘核，导致照片复查时，发生误诊。术后需平卧6小时方可取半卧位，利于切口引流，减轻腹部张力，促进伤口愈合。告知病人及家属勿用力牵拉及打折管道，保持引流通畅，避免用力咳嗽、排便等。留置双“J”管者，不做伸展动作。

出院指导 鼓励病人多饮水，每日2000—3000ML，少吃菠菜、豆腐。术后3个月复查，观察有无结石复发。嘱病人观察排尿情况。由于留置双“J”管，一个月内不做四肢和腰部同时伸展动作，不做突然的下蹲动作和重体力活动，防止双“J”管滑脱或上下移位，不适随诊。留置双“J”管，术后1个月返院拔管。

双”J“管的护理 双J管又称双猪尾管，因两端卷曲，每端形似猪尾而得名。由于其支架和内引流作用， 能解 除输尿管炎症、水肿造成的暂时性梗阻，防止术后伤口漏尿和输尿管狭窄。同时，集合系统 不与外界直接相通，可避免肾造瘘所引起的出血、感染，因无外引流管的限制和不适感，病 人可早期下床活动，有利于术后康复。 术前护理  　　心理护理：大部分病人对此项治疗不了解，术前出现恐惧、焦虑。我们向病人介绍手术方法及此项新技术的优越性，解除病人的顾虑。告知术中注意事项及留置双”J“管得重要性，取得病人的最佳配合。

 术后嘱病人多饮水，每日饮水量不得少于3 000 ml，也可口服排石冲剂，以利排石。有的病人留置导管后有恐惧心理，不敢活动，担心导管的位置会发生改变，也有的害怕活动会引起导管损伤腔内组织，尤其看到引流尿液呈血尿时，更是恐惧不安，每天卧床不起，不敢行走。故告知病人留置导管不影响正常活动，特别是拔管后更要多活动，如跳绳、下楼梯、跑步等，有利于排石。

由于留置双“J”管，一个月内不做四肢和腰部同时伸展动作，不做突然的下蹲动作和重体力活动，防止双“J”管滑脱或上下移位，不适随诊。留置双“J”管，术后1个月返院拔管。