第五节 心脏和血管的检查

一、视诊 （一）心前区隆起和凹陷 （二）心尖搏动 （三）心前区搏动异常

（一）心前区隆起和凹陷 心前区隆起： ①心脏增大：先心 ②鸡胸：佝偻病 ③心包积液 心前区凹陷：马方综合征和部分二尖瓣脱垂

（二）心尖搏动 定义：心脏收缩时，心尖撞击心前区胸壁，使相应部位肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。

心尖搏动位置： 正常成人坐位时心尖搏动一般位于第五肋间左锁骨中线内0.5－1.0cm处，搏动范围直径为2.0－2.5cm。

1.心尖搏动的位置变化： 左心室增大时，心尖搏动向左下方移位； 右心室增大时，心尖搏动向左移位； ①心脏疾病： 左心室增大时，心尖搏动向左下方移位； 右心室增大时，心尖搏动向左移位； 全心室增大：心尖搏动向左下方移位，心界向两侧扩大。 先天性右位心时，心尖搏动位于胸部右侧相应部位。

②胸部疾病　 一侧气胸或胸腔积液可使心尖搏动向健侧移位。 一侧肺不张或胸膜粘连心尖搏动向患侧移位。 ③腹部疾病　腹腔内大量腹水、巨大肿瘤心尖搏动向上移。

2．心尖搏动的强度变化 心脏收缩时，心尖向内凹陷，称为负性心尖搏动。 ②右室明显肥大致心脏顺钟向转位，使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动。 ①粘连性心包炎，与周围组织有广泛粘连时，又称为 Broadbent征。 ②右室明显肥大致心脏顺钟向转位，使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动。

急性心肌梗死、扩张型心肌病、心包积液 左侧胸腔积液、气胸、肺气肿 左心室肥大 甲亢、发热、贫血 减弱 增强

（三）心前区搏动异常 胸骨左缘第3、4肋间：右心室肥大 剑突下：腹主动脉搏动、右心室肥大（肺心病） 胸骨左缘第2肋间：肺动脉高压、扩张 胸骨右缘第2肋间或胸骨上窝：升主动脉瘤、升主动脉扩张、主动脉关闭不全、甲亢、贫血。

心前区搏动异常

二、触诊 目的：进一步确诊视诊的心尖搏动和心前区异常搏动，以及发现心脏病特有的震颤及心包摩擦感。

触诊方法： ①中指、示指并拢触诊法：用指腹确定心尖搏动的准确位置、强度和范围。 ②手掌或手掌尺侧触诊法：触诊有无震颤和心包摩擦感，确定位置、判断心脏搏动时期。

（一）心尖搏动和心前区搏动 作用：进一步确诊视诊的心尖搏动和心前区搏动。 ①了解心率和心律 ②判断抬举性心尖搏动：心尖部徐缓、有力的搏动，将手指抬起且持续至第二心音开始，这种较大范围的外向运动称为抬举性心尖搏动。是左心室肥厚的一个特征性体征。 ③确定第一心音：判断杂音及震颤出现于心动周围的时期。 ④鉴别剑突下搏动

（一）心尖搏动和心前区搏动 作用：进一步确诊视诊的心尖搏动和心前区搏动。 ①了解心率和心律 ②判断抬举性心尖搏动：心尖部徐缓、有力的搏动，将手指抬起且持续至第二心音开始，这种较大范围的外向运动称为抬举性心尖搏动。是左心室肥厚的一个特征性体征。 ③确定第一心音：判断杂音及震颤出现于心动周围的时期。 ④鉴别剑突下搏动：搏动冲击指尖，且深吸气时增强，为右心室搏动，提示右心室肥大；如搏动冲击指腹，且深吸气时减弱，则为腹主动脉搏动，提示腹主动脉瘤或消瘦。

（二）震颤（器质性心血管病的特征性体征之一） 定义：是指心脏跳动时用手触诊心前区而感觉到的一种细小振动，与猫在安静时产生的呼吸震颤相似，故又称猫喘。 发生机制：当血液流经一个口径狭窄的部位（瓣膜口或缺损口）或沿着异常方向流动形成生涡流，造成瓣膜、血管或心脏壁震动传至胸壁所致。

触诊发现震颤应注意： ①确定其部位及来源。 ②确定其在心动周期的时期。 ③分析临床意义。

临床意义 部位 时期 常见病变 胸骨右缘第2肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄 部位 时期 常见病变 胸骨右缘第2肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘 3、4肋间 收缩期 室间隔缺损 心尖部 舒张期 二尖瓣狭窄 胸骨左缘 3、4肋间 连续性 主动脉窦瘤破裂 胸骨左缘第 2肋间 连续性 动脉导管未闭

（三）心包磨擦感 心包发生炎症时，渗出的纤维蛋白使心包膜粗糙。当心脏收缩时，脏层与壁层心包发生摩擦产生的振动经胸壁传导到体表而触及到的摩擦感，称为心包摩擦感。

特点： ①胸骨左缘第 4肋间最清楚。 ②收缩期更为明显。 ③前倾体位或呼气末更为明显。 ④与呼吸无关（存在）

三、叩诊 目的：判断心脏的大小、形态和位置

（一）叩诊方法和顺序 1．叩诊方法： 叩诊法：间接叩诊 卧位：指板与肋间平行 坐位：指板与肋间垂直

2．叩诊顺序： ①先叩左界，后右界。 ②叩诊左心界时，从心尖搏动外 2－3cm处开始，向内叩诊，叩诊音由清音变浊音时的部位为心界标记点，然后自下而上，叩诊至第2肋间 ③右界先叩出肝上界，于其上一肋间（第4肋间）由外向内叩出浊音界，逐一向上直至第2肋间。 ④用直尺测量左锁骨中线距前正中线的距离。 

（二）心脏相对浊音界及其各部的组成 表：正常成人心脏相对浊音界 右界（ cm） 肋 间 左界（cm） 2－3 3－4 II III IV V 2 – 3 3.5 – 4.5 5 - 6 7 - 9 （左锁骨中线距前正中线的距离为 8-10cm）

（三）心脏浊音界改变及其意义 左室增大：心浊音界左下增大，呈靴型。常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。

右室增大：显著增大时，心界向两侧扩大。常见于肺心病。 双室增大：心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大型。常见于扩张型心肌病。

左房增大：心腰膨出，心界如梨形（二尖瓣型）。常见于二尖瓣狭窄。

心包积液：坐位时呈烧瓶样，仰卧位时心底部增宽。

四、听诊 听诊内容 心率 心律 心音 杂音 额外心音 心包摩擦音

（一）心脏瓣膜听诊区 1．心脏瓣膜听诊区 2．听诊顺序： M:二尖瓣 P:肺动脉瓣 A:主动脉瓣 AA:主动脉瓣第二听诊区 T:三尖瓣听诊区

（二）听诊方法 1．体位 2．听诊器的使用 仰卧位 避免隔衣听诊，胶管不要打折 左侧卧位 坐位 膜型体适合高调声音 前顷坐位 钟型体适合低调声音

（三）听诊内容 1．心率 成人安静情况，心率60－100次/分。 低于60次/分为心动过缓。 高于100次/分为心动过速。 婴幼儿超过150次/分为心动过速。

2．心律： 期前收缩（早搏）：在规整的心跳基础上提前出现1次心跳，其后有1个较长的代偿间期。早搏的第一心音增强，第二心音减弱，早搏后的第一隔心跳第一心音减弱，第二心音增强。 心房颤动（房颤）：心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉律低于心率（脉搏短绌）。最常见于二尖瓣狭窄、冠心病和甲状腺功能亢进（甲心）等。

3．心音 （1）心音的产生及特点： ①第一心音：二尖瓣和三尖瓣关闭，瓣叶突然紧张引起的振动所致。标志心室收缩（收缩期）的开始。 ②第二心音：主动脉瓣和肺动脉瓣关闭引起的振动所致。有主动脉瓣成分（A2）与肺动脉瓣成分（P2）组成。 ③第三心音：心室舒张早期血液快速流入心室，使心室壁、乳头肌和腱索紧张、振动所致。 ④第四心音（病理性）：心房收缩，使房室瓣及相关组织紧张和振动有关。

区别S1和S2是听诊关键，确定收缩期、舒张期。

（2）心音变化及其临床意义 1）心音强度变化：影响因素心室充盈度、瓣膜的位置、完整性和活动性，心肌收缩力和收缩速度等。 2）心音性质变化： 3）心音分裂：听诊时出现一个心音分裂为性质相同的2个成分的现象，称为心音分裂。

1）心音强度变化： S1增强：见于二尖瓣狭窄、P-R间期缩短、高热、甲状腺机能亢进，完全性房室传导阻滞。 A2加强：主动脉高压 A2减弱：主动脉低压 P2加强：肺动脉高压 P2减弱：肺动脉低压 S1,S2同时增强：运动、高热、甲状腺机能亢进. S1,S2同时减弱：心肌严重受损、心包积液、胸腔积液、气胸等。

2）心音性质变化： 钟摆律（胎心律）：心率增快时，舒张期与收缩期时限几乎相等。 心肌严重受损。

3）心音分裂（听诊时出现一个心音分裂为性质相同的2个成分的现象，称为心音分裂。） S2分裂常见: 生理性分裂：深吸气末。 通常分裂：深吸气。完全性右束支传导阻滞、肺动脉狭窄和二尖瓣狭窄 固定分裂：不受呼吸影响。房间隔缺损。 反常分裂：完全性左束支传导阻滞。

4．额外心音：在原有心音之外出现的病理性附加音。 （1）舒张期额外心音 （2）收缩期额外心音：收缩早期喷射音和收缩中晚期喀喇音 （3）医源性额外心音：额外心音是由起搏器或人工瓣膜等造成的

（1）舒张期额外心音 1）奔马律 舒张早期奔马律、舒张晚期奔马律、重叠奔马律 舒张早期奔马律（室性奔马律）机理与S3相似。常见于心肌严重受损。 2）开瓣音：二尖瓣开放拍击音。 见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软有弹性。 3）心包扣击音：主要见于缩窄性心包炎。

5．心脏杂音 定义：是指心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动所致的持续时间较长的异样声音。

（1）杂音产生机制：在血流加速、异常通道、血管管径异常等情况下，使正常血流的层流状态转变为喘流或漩涡，冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等，使之振动而在相应部位产生杂音。

（2）杂音听诊的要点： 1）最响部位： 2）出现时期：收缩期、舒张期、连续性。 3）杂音的性质： 4）杂音的强度： 5）传导方向：沿着血流或经组织传导 。 6）与呼吸、运动及体位的关系

3）杂音的性质： 吹风样、喷射样、隆隆样、叹气样、机器样、鸟鸣样。 柔和、粗糙。

4）杂音强度分级（取决狭窄程度、血流速度、瓣膜口或异常通道两侧压力差，心肌收缩力） 1级 最轻 很弱，占时短，安静、仔细听。 2级 轻度 弱，较易听到 3级 中度 较响亮，容易听到。 4级 响亮 响亮 5级 很响 更响亮，传导，需听诊器听到。 6级 最响 极响、震耳，听诊器不接触胸壁 听到杂音。

器质性心脏杂音听诊特点与原因 二尖瓣关闭不全：心尖部；粗糙、吹风样、高调；全收缩期；左腋下、左锁骨下；呼气时加强。 二尖瓣狭窄：心尖部，低调、隆隆样、递增型、S1亢进、伴震颤、开瓣音；舒张晚期；局限；左侧卧位清楚。 主动脉瓣狭窄：主动脉瓣区；喷射性、响亮、粗糙、伴有震颤，A2减弱；收缩中期；颈部 主动脉瓣关闭不全：柔和、叹气样；舒张早期；胸骨左侧、心尖部；前倾坐位、呼气末屏气更明显。

（3）杂音的临床意义： 功能性与器质性收缩期杂音的鉴别 鉴别点 功能性 器质性 年龄 儿童、青少年 不定 部位 肺动脉瓣区或心尖部 不定 鉴别点 功能性 器质性 年龄 儿童、青少年 不定 部位 肺动脉瓣区或心尖部 不定 性质 柔和 粗糙 持续时间 短促 较长，常为全收缩期 强度 《2/6级 》3/6级 震颤 无 3/6级以上常伴有 传导 局限 较远 心脏大小 正常 增大

五、周围血管评估 （一）脉搏 （二）血压 （三）血管杂音和周围血管征

（一）脉搏 1．脉率 2．脉律 3．紧张度和动脉壁状态 4．强弱 5．脉波 水冲脉 交替脉 重搏脉 奇脉

(二)血压 血压(blood pressture，BP)是指血管内的血液对血管壁产生的侧压力。 心室收缩时，主动脉内压力急剧升高，在收缩中期达到最高值称为收缩压(systolic blood pressllre,SBI)。 心室舒张时，主动脉内压力下降，在舒张末期达最低值，称为舒张压(diastolic blood pressure，DBP)。 收缩压与舒张压的差值为脉压(pulse pressure)。

1．血压测量方法 (1)患者准备 (2)患者体位：肘部置于心脏同一水平 (3)缚袖带 (4)放置听诊器 (5)充气加压 (6)放气、读值 (7)确定血压值

2．注意事项 ①重复测量时应将袖带内气体完全排空后2～3min再测量。 ②第4期通常持续5～10mmHg，若大于20mmHg，应将变音和声音消失的汞柱数值分别记录，如150／90／ 60mmHg若仅有变音而无声音消失，则以变音的数值为舒张压。③采用适当尺寸的袖带，肥胖的人用宽袖带，儿童用窄袖带。

3．血压变动的临床意义 用标准测量方法，安静状态下至少非同日3次血压值达到或超过收缩压≥140mmHg(18·7kPa)和(或)舒张压≥90mmHg(12kPa)称为高血压。

成人血压标准及高血压分类 类别 收缩压mmUg(kPa) 舒张压mmng(kPa~ 理想血压 <120(16) <80(10·7) 正常血压 <130(17.3)和 <85(11·3) 正常高值 130～139(17.3～18.5) 85～89(11·3～11·9) 1级高血压(轻度) 140～159(18.7～21.2)和(或) 90～99(12～13·2) 亚组：临界高血压 140～149(18.7～19.9)和(或) 90～94(12～12·5) 2级高血压(中度) 160～179(21.3～23.9)和(或) 100～109(13.3～14.5) 3级高血压(重度) ≥180(24) 和(或) ≥ 1 10(14·7) 单纯收缩性高血压 ≥140(18.7)和 <90(12) 亚组 140～149(18.7～21.2) <90(12 )

病因 原发性高血压（95 ％） 继发性高血压（5 ％） （1）高血压 肾脏疾病 肾上腺皮质和髓质肿瘤

(2)低血压(hypotension)：凡血压低于90／50-60mmH~时称为低血压。 常见于周围循环衰竭（休克）、心肌梗死、急性心功能不全、急性心包填塞、肾上腺皮质功能减退症等。

(3)血压不对称：正常双上肢血压差可达10mmHg，若超过此范围即属异常，见于多发性动脉炎或先天性动脉畸形等。 （4）脉压增大：正常脉压30-40mm Hg，当脉压>40mmHg，为脉压增高。见于主动脉瓣关闭不全甲状腺功能亢进等。 （5）脉压减小：若脉压<30mmHg，则为脉压减小。见于主动脉瓣狭窄、心包积液、缩窄性心包炎、严重衰竭病人。 （6）上下肢血压异常：正常下肢血压高于上肢血压20~40mmHg，若下肢血压低于上肢时应考虑主动脉缩窄或胸腹主动脉动脉炎。

（三）血管杂音和周围血管征 1．静脉杂音 2．动脉杂音 甲亢：吹风样收缩期杂音 多发性大动脉炎：狭窄部位收缩期杂音 肾动脉狭窄：收缩期杂音 外周动静脉瘘：连续性杂音

3.周围血管征 周围血管征是脉压增大所致。评估时除可触及水冲脉(见脉搏评估)以外，还可有以下体征

（1）枪击音枪击音：股动脉或肱动脉听到一种短促的如同射击时的声音。 （2）杜柔双重杂音：以听诊器稍加压于股动脉或肱动脉上，可闻及收缩期与舒张期吹风样杂音 （3）毛细血管搏动征